血液透析指的學習資料

血液透析指的學習資料第1頁/共138頁前言第2頁/共138頁血液透析清除血液中各種內(nèi)源性和外源性毒素能力強、效率高的血液凈化方式之一。臨床適用于各種原因的急性或慢性腎功能衰竭、水負荷過度（急性肺水腫、嚴重腎病綜合征等）、電解質(zhì)紊亂、某些藥物或毒物中毒。嚴格地說，血液透析沒有絕對禁忌證。關(guān)鍵是要從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊，選擇一種合適的治療方式。前言慢性腎功能衰竭發(fā)病率有逐年增加的趨勢，并且隨著我國老年人口比例的升高，糖尿病、高血壓等代謝性疾病發(fā)病率的升高，我國透析人口將有個更大比例的增加。2008年

11,2522007年8,569第3頁/共138頁血液透析充分性是目前討論的比較多的問題之一第4頁/共138頁透析到底要達到多大的劑量？適時透析、常規(guī)透析、遞增透析、足量透析?透析“過量”？如何評價？干體重、繼發(fā)的并發(fā)癥等和目前還沒有意識到得問題提要第5頁/共138頁急性腎衰竭（acute

renal

failure,ARF）中毒慢性腎功能衰竭

血液透析的禁忌癥血液透析劑量（透析充分性）ＡＲＦ概念第6頁/共138頁由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）突然下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合癥表現(xiàn)為血尿素氮（BUN）及血清肌酐（SCr）水平升高、水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或無尿（<100ml/d）。AKI（Acute

Kidney

Injury

Network）：腎功能在48h內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐上升＞0.3mg／dl（26.4μmol／L）或SCr上升＞50﹪或尿量減少（＜0.5ml／kg／d）超過6h。急性腎損傷指急性腎小管損傷導致的腎功能減退，但循環(huán)血容量不足，急性尿路梗阻及腎實質(zhì)性疾病除外。ARF分期第7頁/共138頁ADQI(Acute

Dialysis

Quality

Initiative)5級腎功能異常危險期（Risk）腎損害期（Injury）腎功能衰竭期（Failure）腎功能喪失期（Loss）終末腎臟病期（End

stage）ARF分期AKIN:仍然使用RIFLE分級，但是僅保留了前面3個急性病變期，而且在分級標準作了微調(diào)。第8頁/共138頁ARF病因第9頁/共138頁腎前性腎性

腎后性ARF病因－－腎前性第10頁/共138頁又稱為腎前性氮質(zhì)血癥

有效循環(huán)血量下降所致的功能性腎小球灌注壓下降，腎實質(zhì)的結(jié)構(gòu)并無異常變化.

在腎臟血供和腎小球灌注壓恢復之后，腎小球濾過率(GFR)可迅速恢復正常。

如果導致腎臟灌注不足的腎前性因素持續(xù)不緩解，腎前性急性腎功能衰竭會進展為腎性急性腎功能衰竭。ARF病因－－腎性第11頁/共138頁由于各種腎臟疾患所致或由于腎前性因素持續(xù)存在而使病情進展所致占急性腎功能衰竭的5%一50%分類：①腎血管疾病;②腎臟微血管和腎小球疾病，③急性間質(zhì)性腎炎;④缺血和中毒性急性腎小管壞死。ARF病因－－腎后性第12頁/共138頁見于各種原因引發(fā)的急性尿路梗阻。腎臟以下尿路梗阻，使梗阻上方的壓力升高，甚至出現(xiàn)腎盂積水。因腎實質(zhì)受壓，致使腎臟功能急驟下降，故又稱為急性梗阻性腎病。ARF臨床表現(xiàn)第13頁/共138頁尿量減少氮質(zhì)血癥液體平衡紊亂電解質(zhì)紊亂

代謝性酸中毒消化、循環(huán)、呼吸、血液神經(jīng)等系統(tǒng)的癥狀ARF診斷－－一般檢查第14頁/共138頁血液檢查尿常規(guī)腎衰指數(shù)（RFI）

： RFI=尿鈉×SCr／尿肌酐ARF診斷－－早期診斷第15頁/共138頁在一些發(fā)生急性腎小管壞死的高危人群（如膿毒癥.多器官功能障礙綜合征、使用抗生素和大手術(shù)者），早期診斷急性腎小管損傷及時調(diào)整治療方案，防止腎損傷進一步加重，對改善預后至關(guān)重要。目前臨床常用評估腎功能損傷的指標(如BUN,SCr,和尿量等)都不敏感，也不能反映腎功能受損的部位。ARF診斷－－早期診斷第16頁/共138頁尿酶：尿酶增高，預示著早期腎小管損傷，包括谷

胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(GST),γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-GT)，堿性磷酸酶(AKP),N-乙酰-?-D-氨基葡萄糖苷酶

(NAG)等，可以作為預測急性腎損傷的重要標記物。低分子蛋白:正常情況下，低分子蛋白幾乎完全被腎小球濾過，并被腎小管重吸收。因此，血液中低分子蛋白水平升高，可以作為近曲小管細胞受損的標記。這些蛋白包括胱抑素C(cystatinC.CysC)、à1-微球蛋白、?2微球蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)。ARF診斷－－早期診斷第17頁/共138頁中性粒細胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運載蛋白(ncutrophil

gelatinasc-associatcd

vlipocalin，NGAL)：脂質(zhì)運載蛋白(lipocalin)家族的成員.是急性腎損傷早期敏感性和特異性較高的生物學標記物。腎損傷分子－1(kidneyinjury

moleculeI,KIM-1)：一種跨膜糖蛋白，在正常腎組織中幾乎不表達，但在缺血及腎毒性損傷后的去分化近曲小管上皮細胞中高表達。其特異性和敏感性均高于SCr等標記物，并對近端小管損傷具有較高的特異性。ARF診斷－－早期診斷第18頁/共138頁白細胞介素

：IL-I8是一種促炎性細胞因子，可在近端小管產(chǎn)生并被裂解.缺血性腎損傷動物的尿液中明顯增加，是診斷缺血性急性腎功能衰竭的特異性指標，且不受腎臟毒性藥物、尿路感染、慢性腎臟疾病、腎炎綜合征或腎前性急性腎功能衰竭的影響，對于確診急性腎損傷的特異性和敏感性均>

90%，顯著早于SCr的升高。其它：角質(zhì)細胞衍生趨化因子等。ARF治療--致病因素的控制第19頁/共138頁糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)?？刂聘腥荆x擇敏感抗生素。糾正休克，補充血容量或用藥物糾正。消除病因或誘因，脫離或排除毒性損害。積極治療并存病，采用內(nèi)科或外科措施。ARF治療---非透析療法第20頁/共138頁糾正可逆的病因維持體液平衡

飲食和營養(yǎng)高鉀血癥的處理代謝性酸中毒的治療感染對膿毒血癥合并ARF患者的一些干預性治療。ARF治療---透析療法第21頁/共138頁血液透析治療急性腎功能衰竭的目的

1.清除體內(nèi)過多的水分及毒素；維持酸堿平衡；為臨床用藥及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件；避免出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。ARF治療---透析療法第22頁/共138頁優(yōu)點：對容量負荷過重者可清除體內(nèi)過多的水分清除尿毒癥毒素糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機體的 內(nèi)環(huán)境有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)物質(zhì) 的攝入有助于腎損傷細胞的修復和再生ARF治療---透析指征第23頁/共138頁指征

凡急性腎功能衰竭合并高分解代謝者（每日血尿素氮（BUN）上升≥10.7mmol/L（30mg/dl），血清肌酐（SCr）上升＞176.8μmol/L（2.0

mg/dl），血鉀上升1

~

2mmo1/L，HCO3－下降≥2

mmol/L）應立即進行透析。ARF治療---透析指征第24頁/共138頁指征非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：無尿48小時以上；（12h<50ml）BUN

>

21.4

mmo1/L

（60

mg/dl）；SCr

>

442

umol/L（5mg/dl）；血鉀>6.5

mmol/L，或血鉀5.5

mmol/L—6.5mmol/L，但伴有高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)；ARF治療---透析療法第25頁/共138頁代謝性酸中毒，PH<7.0，CO2結(jié)合力<13.4mmo1/L；有明顯水腫.肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；誤輸異型血或其他原因所致溶血，游離血紅蛋白>12.4

mmo1/L。尿毒癥并發(fā)癥：尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎等。血鈉異常：血清Na>155

mmol/L或<120mmol/L。ARF治療---透析療法第26頁/共138頁目前對于ARF很多學者主張早期透析和預防透析治療，即在急性腎功能并發(fā)癥出現(xiàn)之前行透析治療。因而，只要診斷明確，開展透析治療的時機不拘泥于透析指征。ARF治療---血液凈化治療HDSLEDCBPPD性價比第27頁/共138頁ARF治療---血液凈化治療第28頁/共138頁每種血液凈化治療方式都具有清除尿毒癥毒素、糾正水及電解質(zhì)紊亂和保持酸堿平衡的作用。單純性急性腎功能衰竭時，4種治療方式均可選擇，而膿毒癥、多器官功能障礙綜合征的急性腎功能衰竭患者通常在ICU中治療，病情復雜，必

須選擇CBP或SLED。由于CBP對氮質(zhì)血癥控制更好，具有中分子溶質(zhì)清除率高，治療中血流動力學穩(wěn)定等特點。因此，條件允許時，急性腎功能衰竭患者均可考慮行CBP治療。ARF治療---血液透析第29頁/共138頁最常用的血液凈化治療方式，尤其是在醫(yī)療條件較差、經(jīng)濟相對落后的地區(qū)。1.治療劑量:急性腎功能衰竭時常有高分解代謝及其他器官的功能異常，故經(jīng)典參數(shù)(如尿素Kt／V)并不能準確反映急性腎功能衰竭的透析充分性，因而很難確定透析劑量。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與隔天行HD相比，每天HD能更好地控制尿毒癥癥狀。透析中低血壓的發(fā)生率更低.腎功能恢復更快，可降低患者死亡率。ARF治療---血液透析---治療劑量第30頁/共138頁URR：首次透析<40%BF：3*體重（Kg）Time:2h推薦每日透析ARF治療---血液透析第31頁/共138頁2血管通路:通常選擇中心靜脈單針雙腔導管，插管部位首選頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈和鎖骨下靜脈。頸內(nèi)靜脈操作相對簡單、并發(fā)癥少;股靜脈置管后患者活動受限制，且感染和出血的發(fā)生率相對較

高，僅用于病情較重，不能配合行頸內(nèi)靜脈置管

的患者;鎖骨下靜脈置管難度較高，出血、氣胸及靜脈狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床較少選用。ARF治療---血液透析3.抗凝劑:急性腎功能衰竭患者使用抗凝劑時，出血并發(fā)癥發(fā)生率可達5%一26%,因此有出血傾向的高?；颊邞M量采用低分子肝素抗凝或無肝素透析。第32頁/共138頁ARF治療---血液透析第33頁/共138頁透析膜：

纖維素膜、銅仿膜等低通透性非生物相容性膜對水的超濾系數(shù)<10ml／h×mmHg/m2，可活化補體和白細胞，特別是中性粒細胞和單核細胞，可加重腎臟缺血和中毒性損傷，延長急性腎功能衰竭病程。

合成的非纖維素性透析膜(如聚砜膜、聚碳酸酯膜等)對水的通透性高（Km>30(ml)／h×mmHg/m2，活化補體和白細胞的作用較弱，生物相容性更好，對腎臟的繼發(fā)性損傷較少。

少尿及非少尿性急性腎功能衰竭患者使用合成的非纖維素膜行HD時腎功能恢復更快，故急性腎功能衰竭患者行HD時必須使用生物相容性更好的合成膜。ARF治療---血液透析5.透析液：醋酸鹽及其代謝產(chǎn)物具有直接的心肌抑制作用和擴血管作用，會導致透析過程中血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定。與醋酸鹽透析液相比，碳酸氫鹽透析液顯著提高了血流動力學穩(wěn)定性.增強了患者對HD的耐受性。第34頁/共138頁提要第35頁/共138頁急性腎衰竭（acute

renalfailure,ARF）中毒慢性腎功能衰竭

血液透析的禁忌癥血液透析劑量（透析充分性）急性藥物或毒物中毒---概念進入人體的化學物質(zhì)達到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病。引起中毒的化學物質(zhì)稱為毒物。第36頁/共138頁急性藥物或毒物中毒---分類第37頁/共138頁急性中毒：短時間內(nèi)吸收大量毒物引起，發(fā)病急，癥狀嚴重，變化迅速。慢性中毒：長時間小量毒物進入人體蓄積引起，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性中毒診斷指標，多見于職業(yè)中毒。毒物分類：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動植物急性藥物或毒物中毒---治療原則第38頁/共138頁立即終止毒物接觸；緊急復蘇和對癥支持治療；清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；應用解毒藥；預防并發(fā)癥。急性藥物或毒物中毒---血液凈化HDHPPEHD＋HPCBP第39頁/共138頁急性藥物或毒物中毒---血液凈化第40頁/共138頁凡能通過透析膜清除的藥物和毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)發(fā)布較均勻，均可采用透析治療。應在服毒物的8—12h內(nèi)進行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。急性藥物或毒物中毒---血液凈化第41頁/共138頁下列情況并非透析的禁忌：①呼吸暫停；②難治性低血壓；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、腎、肺疾患或糖尿病者。急性藥物或毒物中毒---血液凈化第42頁/共138頁通過透析可以清除清除的藥物：①鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮平、地西泮等。②醇類：甲醇、乙醇、異丙醇等③止痛劑：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對乙酰氨基酚等。④抗生素：氨基糖苷類抗生素、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素等。急性藥物或毒物中毒---血液凈化第43頁/共138頁⑤內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素等⑥金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、汞、鉀、鋰、鉍等。⑦鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物等。⑧興奮劑：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼等。⑨其他：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、利血平、地高辛、麥角胺、樟腦、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、一氧化碳、奎寧、氯磺丙脲等。急性藥物或毒物中毒---血液凈化第44頁/共138頁治療劑量？

臨床癥狀

經(jīng)驗性治療組織的再釋放肝腸再循環(huán)提要第45頁/共138頁急性腎衰竭（acute

renal

failure,ARF）中毒慢性腎功能衰竭（CRF）血液透析的禁忌癥血液透析劑量（透析充分性）慢性腎功能衰竭---概念第46頁/共138頁CKD:各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超過3個月。CRF:是指慢性腎臟病引起的腎小球率過濾下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。ESRD:World

kidney

day不同國家與地區(qū)終末期腎病的病因第47頁/共138頁我國CRF的分期方法第48頁/共138頁K/DOQI對CKD的分期第49頁/共138頁慢性腎功能衰竭---進展的危險因素第50頁/共138頁漸進性發(fā)展的危險因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙等。急性加重的危險因素：①累及腎臟的疾病復發(fā)或加重；②血容量不足；③腎臟局部血供急劇減少；④嚴重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿性梗阻；⑦嚴重感染；⑧其它：高鈣血癥、嚴重肝功能不全等。慢性腎功能衰竭---影響因素第51頁/共138頁慢性腎功能衰竭---進展的發(fā)生機制第52頁/共138頁腎單位高濾過腎單位高代謝腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)化的作用某些細胞因子-生長因子的作用慢性腎功能衰竭---臨床表現(xiàn)第53頁/共138頁水、電解質(zhì)代謝紊亂蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂心血管系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀

血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀內(nèi)分泌功能紊亂

骨骼病變慢性腎功能衰竭---早中期防治對策和措施第54頁/共138頁對輕、中度CRF及時進行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進展，防止尿毒癥的發(fā)生：①堅持病因治療；②避免或消除CRF急劇惡化的危險因素；③阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位。慢性腎功能衰竭---早中期防治對策和措施第55頁/共138頁保護健存腎單位的措施及時、有效地控制高血壓；嚴格控制血糖；ACEI和ARB的獨特作用；控制蛋白尿；飲食治療其它：積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積，降脂、戒煙等。慢性腎功能衰竭---CKD-CRF治療目標第56頁/共138頁項目血壓CKD1-4期（GFR≥15ml∕min）尿蛋白﹥1g∕24hr或糖尿病腎病尿蛋白﹤1g∕24hrCKD5期（GFR﹤15ml∕min）血糖（糖尿病患者，mmol∕L）HbA1c（糖尿病患者）蛋白尿GFR下降速度Scr上升速度目標＜125

∕75mmHg＜130∕80mmHg＜140∕90mmHg空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3＜7℅＜0.5g

∕24hr＜0.3ml

∕min·mon＜4μmol

∕L·mon慢性腎功能衰竭---藥物治療第57頁/共138頁糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂高血壓的治療貧血的治療低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療防治感染高脂血癥的治療口服吸附療法和導泄療法慢性腎功能衰竭---血液凈化治療HDHFHDFCBP第58頁/共138頁慢性腎功能衰竭---血液透析治療第59頁/共138頁血液透析治療慢性腎功能衰竭的目的：①維持患者生命，恢復工作；②對有可逆性因素慢性腎功能衰竭急性加重患者，血液透析治療可幫助渡過危險期;③配合腎移植。血液透析不僅可作為腎移植患者的術(shù)前準備，而且可作為移植后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，急、慢險排斥反應或腎移植失敗的應急措施。慢性腎功能衰竭---透析指征第60頁/共138頁慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標準，由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚，故影響透析療效。目前，國內(nèi)外多數(shù)學者主張早期透析。慢性腎功能衰竭---透析指征第61頁/共138頁一般特征有明顯尿毒癥癥狀；血肌酐(Cr)>707.2μmol∕L，尿素氮

(BUN)>28.6mmol∕L，內(nèi)生肌酐清除率〔Ccr)<l0ml∕min。早期治療指征并發(fā)周圍神經(jīng)病變；

(2)紅細胞容積15%以下；(3)合并糖尿病、結(jié)締組織性疾病；

(4)兒童或高齡患者。慢性腎功能衰竭---透析指征3.需緊急透析指征藥物難以控制的高血壓;藥物難以控制的高血鉀(>6.5mmol∕L);水鈉潞留、少尿、無尿、高度浮腫伴心衰、肺水腫或腦水腫;(4〕并發(fā)心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀等);(5)嚴重代謝性酸中毒(PH<7.2)。第62頁/共138頁慢性腎功能衰竭---日本厚生省制定的透析標準第63頁/共138頁內(nèi)科保守治療不能改善尿毒癥癥狀，日常工作感到困難。具備下述⑴⑵⑶中兩項以上者，其中⑴項中需有三項以上。⑴臨床癥狀：①少尿或夜尿增多；②失眠、頭

痛；③惡心、嘔吐；④腎性貧血；⑤重度高血壓；⑥水潴留。⑵腎功能：肌酐清除率﹤10ml／min或血肌酐>707.2μmol∕L。⑶活動能力：日常工作有困難。慢性腎功能衰竭---美國心臟學會擬定的“腎臟疾病嚴重程度的評定標準”根據(jù)該表，臨床癥狀在Ⅲ級以下，腎功能在B項以下，活動能第64力頁/共在1348頁級以下可以開始透析。提要第65頁/共138頁急性腎衰竭（acute

renal

failure,ARF）中毒CRF血液透析的禁忌癥血液透析劑量（透析充分性）慢性腎功能衰竭---血液透析的禁忌癥第66頁/共138頁近年來由于血液凈化方法的增多，醫(yī)療水平的提高，絕對不能接受透析治療的患者已不多，嚴格講沒有絕對的禁忌癥。相對的禁忌癥為：①休克或低血壓【收縮壓<80mmHg

(10.7kPa)】者；②嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭；③嚴重心律失常；④有嚴重出血傾向或腦出血；⑤晚期惡性腫瘤；⑥極度衰竭、臨終患者；⑦精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。慢性腎功能衰竭---血液透析的禁忌癥第67頁/共138頁相對的禁忌癥：⑧非容量依耐性高血壓，SP>200mmHg嚴格的禁忌癥：①顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高②嚴重的心肌病變并伴有難治性心衰③不合作的嬰幼兒④升壓藥不能不能糾正的嚴重休克呼吸衰竭？提要第68頁/共138頁急性腎衰竭（acute

renal

failure,ARF）中毒CRF血液透析的禁忌癥血液透析劑量（透析充分性）血液透析劑量---概述第69頁/共138頁RPA“血液透析充分性的臨床指南”提出了無殘余腎功能成年病人每周血液透析3次的最低透析劑量，并未提出ESRD病人達到最好生存率、健康狀況及生活質(zhì)量的血液透析劑量。透析到底要達到多大的劑量？透析“過量”？如何評價？血液透析充分性---定義第70頁/共138頁患者在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下,于較短的時間內(nèi)有效地清除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素和足夠的水分(達到干體重),充分糾正酸堿和電解質(zhì)失衡狀態(tài),應該最大程度提高患者生活質(zhì)量，減少合并癥幫助患者保持生活和工作能力。達到身心健康和回歸社會的程度。透析不充分的表現(xiàn)第71頁/共138頁尿毒素潴留過多：皮膚干燥、瘙癢、汗排泄不出，膚色發(fā)黑貧血癥狀消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振）精神、神經(jīng)癥狀鉀、磷潴留過多高鉀血癥等鈣沉著水潴留過多高血壓心功能不全（心衰）心包炎肺水腫血液透析充分性---臨床綜合評估指標第72頁/共138頁血液生化指標：臨床常用測定血清肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)和血漿蛋白來判斷透析充分性，但需與營養(yǎng)狀態(tài)結(jié)合起來綜合判斷。血液學指標：血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血時間等是血液學指標，可以反映尿毒癥狀態(tài)，也能間接反映透析的充分性。臨床指標：患者是否存在水儲留性高血壓，是否達到干體重，患者的活動能力如何，均反映患者與透析的相關(guān)狀態(tài)。血液透析充分性---臨床綜合評估指標第73頁/共138頁4.其他X線：主要觀察患者心胸比和肺部病變。心電圖：反應心臟器質(zhì)性病變。超聲心動圖和B型超聲波：顯示心臟功能和腎臟形態(tài)以及是否出現(xiàn)獲得腎性囊腫。肌電圖：測定神經(jīng)傳導速度，是診斷末梢神經(jīng)炎和腕管綜合征的敏感指標。腦電圖：可以提示透析腦病。骨密度：觀察骨礦物質(zhì)含量，判斷是否發(fā)生了透析相關(guān)性骨病。血液透析充分性---新定義第74頁/共138頁血液透析充分性通常以透析清除小分子物質(zhì)（以尿素為代表物）作為評價指標，隨著長期透析患者出現(xiàn)大中分子毒素蓄積所帶來的問題，對維持性血液透析充分性提出新的認識。單純的尿素清除率好或者Kt/V達標，不能完全說明患者充分透析。血液透析充分性---新定義第75頁/共138頁血液透析充分性是指：臨床表現(xiàn)改善，與透析相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或充分性透析。血液透析充分性---理想概念第76頁/共138頁生存質(zhì)量和預期壽命達到未患腎臟病時水平，但這在臨床實踐中是很難實現(xiàn)的。透析充分性與生活質(zhì)量相關(guān)Hamilton

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NDT

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2003;12(6):633第77頁/共138頁透析充分性提高可以降低患者死亡率EBPG,section

II,

NDT,2002(7),suppl血液透析充分性血液透析充分性---理想（最佳）透析的當代概念第78頁/共138頁生物相容性高的透析器良好的血管通路低并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率生活質(zhì)量好透析充分透析充分性良好預后生活質(zhì)量、社會回歸、患病率、死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝并發(fā)癥少或無臨床癥狀輕微血透充分性的目標第79頁/共138頁血液透析充分性---評估第80頁/共138頁溶質(zhì)清除小分子溶質(zhì)清除率(尿素動力學模型)。蛋白分解率(PCR)中分子和大分子物質(zhì)清除率殘余腎功能

干體重的評估透析患者常見的并發(fā)癥合并癥控制患者身心健康狀況。患者營養(yǎng)狀態(tài)。血壓控制。貧血、酸中毒和骨病控制。血液透析充分性---測定第81頁/共138頁溶質(zhì)清除小分子溶質(zhì)清除的評估1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平較低可能反應透析充分，但更可能與患者營養(yǎng)差、蛋白攝入少、肌肉量減少有關(guān)，而增加透析劑量，患者的營養(yǎng)狀況和一般情況改善同樣可增加透前血尿素和肌酐水平，所以臨床意義不大。2、尿素清除率：已被公認為小分子溶質(zhì)清除率的標志;血液透析充分性---測定第82頁/共138頁小分子毒素清除測定方法血液側(cè)尿素清除率測定評價血透充分性

1、Kt/V(一室，可變?nèi)萘磕Ｐ?2、Kt/V自然對數(shù)公式3、尿素下降率(URR)1、容易測定2、應用廣泛3、重復性好4、敏感性高5、可以預測患者存活率第83頁/共138頁血液透析充分性---為什么選擇尿素作為評價指標？1、循證醫(yī)學基礎(chǔ)令人信服的強有力指標根據(jù)科研文獻確定2、大家共同認可的值：專家會議3、專家意見第84頁/共138頁血液透析充分性---靶目標值的確定血液透析充分性---測定方法第85頁/共138頁排廢透析液尿素清除量測定收集全部或部分排廢透析液，測定尿素清除量電化學法持續(xù)測定排廢透析液尿素清除量聯(lián)機檢測尿素清除量中、大分子毒素清除的測定方法β2–微球蛋白下降率1、正規(guī)尿素動力學模型—Kt/VK：透析器尿素清除率，單位L/mint：透析治療時間，單位minV：尿素分布容積，單位L第86頁/共138頁血液透析充分性---測定方法正規(guī)尿素動力學模型計算公式:復雜第87頁/共138頁血液透析充分性---測定方法Kt/V

評價血透充分性優(yōu)缺點第88頁/共138頁優(yōu)點：1.最精確的透析量評價方法考慮到超濾量的影響重復性好可提供個體化透析方案可計算nPCR檢查影響透析量的因素缺點：1.只適用于評價一次透析效率2.需要計算軟件2、Kt/V自然對數(shù)公式Kt/V=

-1n

(

R-0.008×t

)

+

(

4-3.5×R

)×UF/Wln：自然對數(shù)R：

透析后尿素/透析前尿素t：

透析治療時間(h)UF:

超濾量(L)W：

透析后體重(kg)第89頁/共138頁血液透析充分性---測定方法spKt/V自然對數(shù)公式優(yōu)點：1.Kt/V的最好替代公式2.考慮超濾量的影響缺點：1.不能提供調(diào)整透析方案的參數(shù)2.不能計算nPCR3.不能評估兒童患者第90頁/共138頁血液透析充分性---測定方法透析劑量：Daugirdas第91頁/共138頁校正公式eKt/V=spKt/V-(0.6

X

spKt/V/T)+0.03(采用動靜脈內(nèi)瘺)eKt/V=spKt/V-(0.47

X

spKt/V/T)+0.02（采用靜脈導管，即沒有心肺再循環(huán))血液透析充分性---測定方法實際Kt/V低于處方Kt/V的原因

(K/DOQI):1、病人體積高于原來估計；2、實際血流小于血泵流速（當泵前負壓高時，很常見）3、血流臨時降低（低血壓等癥狀時）4、實際透析時間短于處方時間；5、實際透析器KoA小于處方；6、瘺管再循環(huán)或針頭接反；7、尿素反跳。第92頁/共138頁血液透析充分性---測定方法實際Kt/V高于處方Kt/V的原因(K/DOQI)：1、病人體積低于估計（近期明顯體重減輕）2、透后尿素氮標本測定人為變低；（瘺管再循環(huán)，取樣錯誤，靜脈端取樣）3、透析時間長于記錄時間；4、已經(jīng)糾正瘺管再循環(huán)第93頁/共138頁血液透析充分性---測定方法死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系（日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計資料）第94頁/共138頁3、尿素下降率測定URR

=

100×(

1

-

Ct/Co

)Co：透析前尿素濃度

Ct：透析后尿素濃度第95頁/共138頁血液透析充分性---測定方法尿素下降率測定評價優(yōu)點：1.與Kt/V顯著相關(guān)2.最簡單的評價血透充分性方法缺點：1.不能確定超濾量作用不提供調(diào)整透析方案的參數(shù)不能計算nPCR未考慮殘余腎功能第96頁/共138頁血液透析充分性---測定方法4、聯(lián)機檢測尿素清除量：OCM:Fresenius

4008S等機器具有聯(lián)機測定尿素清除量功能。第97頁/共138頁Lambie

SH.

Et

al.

Int

Urol

Nephrol.

2002;34(3):393Fernandez

EA.

Et

al.

AJKD

2003.

42(1

suppl):42血液透析充分性---測定方法血液透析充分性---測定方法在線清除率監(jiān)測儀?

(OCM?)能夠個體化,連續(xù)地監(jiān)控透析效率和劑量(Kt/V)能夠連續(xù)地監(jiān)測血漿鈉濃度提供操作者機會:·在治療中糾正透析處方·對透析治療有回顧性的分析.第98頁/共138頁5、β2–微球蛋白下降率測定β2–微球蛋白分子量11818，對流清除大于彌散清除，β2–微球蛋白下降率測定反映中、大分子物質(zhì)的清除效率。2β

–MG下降率(%)=Preβ2MG

-

Postβ2MGPreβ2MG血液透析充分性---測定方法第99頁/共138頁血液透析充分性---其他指標第100頁/共138頁?蛋白分解率PCRPCR是由尿素生成率衍生出來,在UKM時計算,通常用體重來標化,即nPCR,單位是g/(kg.d)。nPCR可以從血尿素、PCR、總尿素清除量〈KT)關(guān)系圖中推算出尿素生成代謝并不純粹是一個反映蛋白攝取的標志(雖然常常被誤認為如此)。當肌肉代謝增加時,nPCR會相應的增加,而此時蛋白攝入往往是減少的。血液透析充分性---其他指標第101頁/共138頁當患者nPCR小于0.8g/(kg.d)時，透析合并癥發(fā)生率和死亡率增加。一般來說，患者nPCR應維持在1.0

g/(kg.d)以上以實現(xiàn)正氮平衡。當患者nPCR過低時,需評估其蛋白營養(yǎng)情況。

PCR也可通過以下公式粗略計算:PCR=(Upre-Upost)×(0.045/T)其中,upost為透析后血尿素,Upre為透析前血尿素,T 為兩次透析間隔天數(shù)。TACurea:（一周內(nèi)）尿素的時間平均濃度；

TACurea小于50mg/ml者為透析充分，大于

50mg/ml者為透析不充分。(CO1+Ct)T+(Ct+CO2)?TACurea

=2(T+?)第102頁/共138頁血液透析充分性---其他指標血液透析充分性---血樣本采集方法第103頁/共138頁透析前樣本(K/DOQI)進針后立即從瘺管針采血樣本，針不要預沖如瘺管針預沖或通過留置導管透析，先抽出10ml血，再收集血樣本，以免污染。透析后樣本（K/DOQI）透析后樣本被再循環(huán)或回血生理鹽水污染，將過高估計透析劑量。透析結(jié)束時，超濾率設(shè)置為零，血泵減至50~100ml/min，血泵停止10-20秒鐘后，從動脈端瘺管針采血3ml測定所有標本一起送到實驗室，同批測定第104頁/共138頁血液透析充分性---血樣本采集方NKF-K/DOQI：透析后血標本采集時機對BUN和Kt/V的影響透析結(jié)束后的時間(分）對BUN的影響對Kt/v或URR的影響生理學評價0較大降低明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)不適宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束單室UKM最尿素再分布剛開始佳采血時間2~3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束不適宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最佳采血時間第105頁/共138頁血液透析充分性---干體重的評估第106頁/共138頁干體重用于透析患者超濾量的制訂。干體重是指患者無水腫、無組織間隙和血管內(nèi)水分滯留狀態(tài)下、液體平衡時重量。臨床定義為患者在透析時不出現(xiàn)癥狀及低血壓時所能耐受的最低體重。但是透析時出現(xiàn)癥狀也可能與液體的分布、超濾率及再分布率、體位、營養(yǎng)狀態(tài)以及心功能衰竭有關(guān)。血液透析充分性---干體重的評估第107頁/共138頁標準的血液透析處方對水的清除源自于干體重的評估，雖然干體重是在腎功能正常，血管通透性，血漿蛋白濃度，身體調(diào)節(jié)功能均正常的情況下應達到的體重，理論上應低于生理情況下的體重。從臨床觀點來看，血液透析的目標是盡最大可能達到內(nèi)環(huán)境正常化，保證身體處于正常的健康狀態(tài)，這種狀態(tài)的獲得是通過較窄的分界線分開的血液透析充分性---干體重的臨床評估第108頁/共138頁臨床評估干體重是比較困難的,必須綜合考慮不同組織間隙溶質(zhì)和水的含量、透析中出現(xiàn)的癥狀以及患者體重的改變等因素。體重增加可能提示患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增加,也可能是患者處于營養(yǎng)不良及體重下降時,由于高估干體重而引起容量超負荷。血液透析充分性---干體重的臨床評估第109頁/共138頁透析時出現(xiàn)低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超濾量過多;或者是超濾率過高,以至于過多的組織間液不能及時被吸收入血.當患者處于營養(yǎng)失調(diào)、鹽和水負荷過重但無水腫時,干體重問題會較早發(fā)生而且復雜,改善患者的營養(yǎng)狀況后又可能引起錯誤判斷干體重。長期對干體重的不準確的評估會引起持續(xù)的容量負荷過重,增加高血壓、左室肥厚以及心血管死亡率的危險性血液透析充分性---干體重評估新方法第110頁/共138頁一系列的新技術(shù)試圖精確確定干體重,但都沒有成功應用于臨床中。放射學評估：透析后肺門血管寬度、心臟橫經(jīng)縮小，心胸比<50%.超聲波評估：測定下腔靜脈（IVC）直徑,反映中心靜脈壓，計算IVC/體表面積=VCD。VCD>11.5mm/m2為水負荷多；VCD<8mm/m2為水負荷低。血液透析充分性---干體重評估新方法第111頁/共138頁總體水（TBW）檢測:用核素方法測定體內(nèi)水雖然精確，但方法復雜，臨床不能常規(guī)應用；皮皺測量和體重╳

0.58方法簡單，但數(shù)值不準確；生物電阻抗（BIA）法，使用不同頻率測定人體電阻率，計算出TBW和細胞外液。血液透析充分性---干體重評估新方法第112頁/共138頁在線血容量監(jiān)測（BVM）：工作原理是用超聲波穿過體外循環(huán)的動脈血，其波的傳遞速度可以反映血液中有形成分的變化。BVM可以計算出血細胞比容和血紅蛋白濃度的變化，從而推算出患者相對血容量變化，來調(diào)節(jié)超濾速度和時間，“臨界相對血容量”設(shè)定值通常為85%。血水含量（BWC）指的是血液總質(zhì)量中血水部分質(zhì)量。包括血漿水質(zhì)量和紅血球水質(zhì)量。目前尚無公認的干體重評估標準。影響血透充分性的因素第113頁/共138頁蛋白分解率透析方式殘余腎功能血流量血管通路再循環(huán)透析液流量透析后尿素反跳治療頻率容量及血壓控制治療時間透析器效能超濾量其他血液透析充分性---血液再循環(huán)第114頁/共138頁從透析器出口流出的血液，進入體內(nèi)，未與組織進行交換，又進入透析器入口進行透析，稱為血液再循環(huán)。血液再循環(huán)降低透析充分性。1、心肺再循環(huán)2、血管通路再循環(huán)3、外周組織血液流速過慢（低血壓）影響血透充分性的因素第115頁/共138頁影響血透充分性的因素：心肺再循環(huán)第116頁/共138頁血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%第117頁/共138頁,1、基于尿素二室模型理論：彌散理論2、器官代謝血液循環(huán)的不平衡影響：浸潤理論3、尿素標本取樣的部位和時間差第118頁/共138頁血液透析充分性---透析后尿素反跳血液透析充分性---透析低血壓水潴留超濾過大、過快血容量下降貧血心臟病變低血壓自主神經(jīng)病變糖尿病尿毒癥透析時間血流量第119頁/共血138透頁不充分降低透析低血壓發(fā)生的措施第120頁/共138頁避免過度超濾減慢超濾率使用單純超濾增加透析液鹽濃度糾正貧血病人教育血液透析充分性---評價標準第121頁/共138頁病人自我感覺良好適當?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125μmol/kg/d)血壓得到良好控制(<140/90mmHg)沒有明顯的液體負荷(<3%體重)輕微酸中毒(HCO3

-≥22mmol/L) 輕度高血鉀或高磷血癥血液透析充分性---評價標準第122頁/共138頁血清白蛋白≥35g/L血色素>100g/L，Hct>30%輕微腎性骨病周圍神經(jīng)傳導速度和腦電圖正常Kt/V≥1.3，

URR≥70%，nPCR>1.0g/kg/d血液透析充分性---血透充分