心腦血管系統(tǒng)急癥

第六章心腦血管系統(tǒng)急癥第一節(jié)急性心肌梗死一、概述急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流中斷，使相應的心肌消滅嚴重而持久的急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。急性心肌梗死是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，是心臟病患者的主要死因。據(jù)統(tǒng)計，在美國每年有90萬人患急性心肌梗死，其中22.5萬人死亡，至少半數(shù)的死亡者死于到達醫(yī)院急診科之前，急性心肌梗死發(fā)生后第一個小時是室顫樂觀的治療，對挽救病人的生命有重要的意義。急性心肌梗死的預后與治療時間的早晚親密相關(guān)。病理實驗資料顯示，心肌壞死首先發(fā)生在心內(nèi)膜，然后逐漸向心外膜延長。冠脈閉塞：18分鐘后心內(nèi)膜下心肌細胞便消滅壞死；3小時后壞死區(qū)可擴展到全層的2/3；4-----6小時即可引起穿壁或幾乎穿壁性壞死。施行再灌注治療在不同時間有不同的治療效果：閉塞40分鐘內(nèi)進行再灌注治療可挽救60%----70%的缺血區(qū)域。閉塞3小時后再灌注，僅可削減梗死面積的10%---20%，6小時后再灌注對挽救處于缺血危險狀態(tài)的心肌效果差。因此，早期正確的院前急救患者的預后極其重要，對病情嚴重的病人，發(fā)病后宜就地進行搶救，待病情穩(wěn)定容許轉(zhuǎn)送時，才轉(zhuǎn)送醫(yī)院進行治療。（一）危險因素1.姓別討論表明，60歲以下男性冠心病發(fā)生率較女性高2倍多，男性較女性患冠心病的危險性更大。然而，心血管病大事的死亡率中女性比男性高。提示均應增強冠心病危險性意識。2、年齡男性在60歲以前，冠心病發(fā)病隨著年齡增加而顯著增加，女性從50歲開頭，呈相同趨勢。各種危險因素對中老年人的影響遠遠大于年輕人，高血壓、高血脂癥和糖尿病等很多危險因素均隨年齡增加而發(fā)生率增加。臨床上也常用年齡作為斑塊負荷的附帶指標。由于危險因素在各個年齡段均起作用，所以，除非預期壽命嚴重受限，削減危險因素適用于各年齡段。3、家族史

一般而言，冠心病家族史中親屬發(fā)生冠心病的時間越早，親緣關(guān)系越近，患病親屬越多，其冠心病的危險性越高。危險因素的篩選應考慮那些發(fā)生冠心病年齡較早（男性小于55歲，女性小于65歲）患者的一級親屬。通常親屬65歲以后消滅大事者不予考慮，非直系親屬意義不大。早發(fā)冠心病家族史可用來評價健康個體發(fā)生冠心病的風險。

4、高血壓高血壓是冠心病的獨立危險因素。Framingham討論顯示，高血壓患者較血壓正常者冠心病發(fā)生危險增加2倍。我國的討論表明，收縮壓每增加10mmHg或舒張壓每增加5mmHg，9年內(nèi)患心肌梗死（MI）或冠心病猝死的危險分別增加28%或24%。

5、吸煙開頭吸煙的年齡越早、每日吸煙量越大、吸煙年數(shù)越長患冠心病的危險越大，冠狀動脈病變越嚴重。我國的前瞻性討論表明吸煙者比不吸煙者冠心病發(fā)生的危險增加2.2倍。有討論顯示心血管疾病中有近1/5的患者死于吸煙，吸煙是心臟猝死及外周血管疾病最主要的危險因素。即使非吸煙者也可因被動吸煙而使患病風險增高。6、糖尿病糖尿病患者有一系列代謝特別，使冠心病的發(fā)病危險大大增高。約有80%的糖尿病患者死于心血管疾病，有討論顯示冠心病的危險性與血糖水平相關(guān)，且與其他危險因素同時存在時，冠心病危險性增加更為明顯。ATPⅢ將糖尿病定位冠心病的高危癥。

7、肥胖除遺傳因素外，高脂、高熱量飲食及運動削減也是當前肥胖急劇增多的主要緣由。常用體重指數(shù)BMI

BMI計算公式=實際體重/身高（m）2女性胸腰臀三圍的黃金比例胸圍=身高X0.51(如:身高160cm的標準胸圍=160cmX0.51=81.6cm

腰圍=身高X0.34(如:身高160cm的標準腰圍=160cmX0.34=54.4cm

臀圍=身高X0.542(如:身高160cm的標準臀圍=160cmX0.542=86.72cm腰臀比：腰圍/臀圍男子大于0.95、女子大于0.85為肥胖體重指數(shù)BMI最佳水平為20——22，肥胖以腹型肥胖為多（腰圍/臀圍比增高），ATPⅢ認為超重及肥胖是冠心病的主要潛在危險因素，明確它們是干預的直接靶標。8、胰島素抵抗當體內(nèi)胰島素的敏感性降低時，會導致高胰島素血癥，稱為胰島素抵抗。胰島素抵抗不僅是糖尿病的主要病理特征，也是高血壓、冠心病、肥胖及ACS（急性冠脈綜合征）發(fā)生的獨立危險因素。身體脂肪過量和體力活動少可促進胰島素抵抗的發(fā)生，遺傳因素可能是胰島素抵抗的主要緣由。與胰島素抵抗有關(guān)的一類代謝綜合征越來越受到重視，ATPⅢ將代謝綜合征作為降低冠心病危險的治療的其次靶標。9、總膽固醇（TC）血清TC在4.5mmol/L以下冠心病較少，冠心病患者血清TC多數(shù)在5.0——6.5mmol/L。水平越高，冠心病發(fā)病越多越早，血清膽固醇每降低1%，冠心病的危險性可削減2%，多項臨床試驗表明，降低膽固醇有利于削減冠心病患者的死亡和MI，未有明確患冠心病的患者，降低膽固醇亦會削減心臟的害處。（二）誘因凡是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動脈痙攣的體力或精神因素，都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死，常見的誘因如下：

1、過勞做不能勝任的體力勞動，尤其是負重登樓，過度的體力活動，連續(xù)緊張的勞累等，都可使心臟的負擔明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌短時間內(nèi)缺血。缺血缺氧又可引起動脈痙攣，反過來加重心肌缺氧，嚴重時導致急性心肌梗死。2、感動有些急性心肌梗死病人是由于感動、緊張、生氣等激烈的情緒變化誘發(fā)的。3、暴飲暴食不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國內(nèi)外都有資料說明，周末、節(jié)假日急性心肌梗死的發(fā)病率較高。進食大量高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然上升，導致血黏度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。4、寒冷刺激突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的緣由，也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗死發(fā)病率較高的緣由之一。5、便秘便秘在老年人當中十分常見，但其危害性卻沒有得到足夠的重視。臨床上，因便秘時用力屏氣而導致心梗的老年人并不少見。所以，應引起老年人足夠的重視，努力保持大便通暢。二、臨床表現(xiàn)1、先兆癥狀20%——60%的急性心肌梗死病人有先兆癥狀。先兆癥狀最為突出的為幸福，其性質(zhì)、發(fā)作時間伴隨感覺及對硝酸甘油的敏感性與既往心絞痛均有較大的差別。其他可有全身癥狀如發(fā)熱、乏力、出汗等，胃腸道癥狀如惡心、嘔吐和上腹部脹痛等，還有心律失常、低血壓、休克和心力衰竭等等。

2、發(fā)病表現(xiàn)典型的急性心肌梗死的臨床癥狀并不難識別，大多表現(xiàn)為顯著的心前區(qū)或胸骨后幸福，幸福多表現(xiàn)為絞榨式、緊縮樣、壓迫感、伴有惡心、嘔吐等，持續(xù)時間長，一般均超過15分鐘，含服硝酸甘油及休息均不能緩解，如果又有高脂血癥、糖尿病、高血壓等，尤其要警惕急性心肌梗死的可能。不典型的心肌梗死，由于表現(xiàn)多樣，常會造成誤診和漏診。非典型心肌梗死主要有以下幾種：

無痛性心肌梗死多見于老年患者，發(fā)病后常無明顯的胸痛表現(xiàn)，而僅表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、呼吸困難、神志淡漠、血壓下降等。這是由于年邁幸福反應遲鈍，或因病情來勢兇猛，心肌突然大塊壞死，不能引起幸福所致。為此，對于老年患者，一旦消滅這一反常態(tài)的表現(xiàn)（不肯定自訴心臟不適），即應做心電圖檢查。以突然暈倒或抽搐表現(xiàn)的心肌梗死是一種比較嚴重的心肌梗死類型。由于心肌受損后，心電活動紊亂，極易造成心律失常，如室性心動過速、心室纖顫、心房纖顫、心臟停搏等，會使病人發(fā)生暈厥或抽搐。部分急性心肌梗死患者的癥狀和體征極為隱蔽，如：表現(xiàn)為咽喉幸福、牙痛、頸背痛、腹瀉等，似乎與心臟病風馬牛不相及。但對于中年以上的病人，如果反復消滅或上述癥狀突然加重時，也應想到急性心肌梗死的可能。中老年人的急性心肌梗死癥狀多不典型，無幸?；蛐腋２幻土业幕颊撸瑧⒁庀铝星闆r：凡40歲以上的患者，消滅緣由不明的大汗淋漓，脈搏弱、面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)時，應考慮急性心肌梗死的可能；高齡患者，突然消滅呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰或咳血等心力衰竭表現(xiàn)，或者消滅嚴重的心率失常而無其他緣由可查者，也應考慮急性心肌梗死的可能；高血壓病患者突然血壓顯著下降，尤其同時伴有心力衰竭者，也應想到急性心肌梗死的可能。

三、幫助檢查

凡疑有急性心肌梗死可能的，均應行心電圖檢查。心肌酶譜定性檢查，有條件時應盡快檢測，無條件時在患者生命征穩(wěn)定后要盡快采血備查。四、診斷與鑒別診斷

診斷程序1、詢問胸痛史應注意非典型幸福部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn)，女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相區(qū)分。

2、飛快評價初始18導聯(lián)心電圖對疑診急性心肌梗死患者應爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，18導聯(lián)心電圖室院前診斷的關(guān)鍵。缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高對診斷急性心肌梗死的特異性為91%，敏感性為46%?；颊叱跏嫉?8導聯(lián)心電圖可用