中西醫(yī)結(jié)合急性胰腺炎研究生

2023/9/21急性胰腺炎廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科雷力民2023/9/222023/9/23一．概述

胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥臨床特點：急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、淀粉酶增高分型：水腫型——以胰腺水腫為主要病理改變，病情有自限性，預(yù)后良好；出血壞死型——以胰腺出血壞死為主要病理改變，伴有腹膜炎、休克等各種并發(fā)癥，死亡率高達(dá)25-40%。2023/9/24

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無胰腺的專名，但對胰腺的解剖位置、形態(tài)及功能均有所記載：1.《脾胃論》：“脾長一尺，掩太倉”；2.《十四經(jīng)發(fā)揮》：“脾廣三寸，長五寸，掩平太倉，附著于脊之第十一椎”；3.《醫(yī)學(xué)入門》：“脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去腎三寸六分”；

上述“脾”實際上的解剖位置和形狀與胰腺相符，至清代，王清任更為深入，不僅對胰腺組織的外觀結(jié)構(gòu)及胰腺通過胰管泌出胰液的功能也有了一定的認(rèn)識：4.《醫(yī)林改錯》：“脾中有一管，體象玲瓏，易于出水，故名籠管（相當(dāng)于主胰管），……中是籠管，……出水道中有回血管，其余皆系水管（類似于副胰管）”。由此可見，胰腺的解剖位置及功能在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)歸于脾的范疇中醫(yī)學(xué)對胰腺解剖學(xué)的認(rèn)識2023/9/25中醫(yī)學(xué)對急性胰腺炎病證范疇的認(rèn)識對于本病病名的認(rèn)識，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)有不同的見解：

《靈樞·厥病》:“厥心痛,腹脹胸滿,心尤痛甚,胃心痛也”；

《張氏醫(yī)通·諸痛門》：“胃心痛者，多由停滯，……滯則通之”；

《雜病源流犀燭·心病源流》:“腹脹胸滿,胃脘當(dāng)心痛,上支兩脅,咽膈不通,胃心痛也”。

胃心痛的癥狀與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)較符合

《靈樞·厥病》:“厥心痛,痛如以錐針刺其心,心痛甚者,脾心痛也?！?/p>

《三因極一病證方論》:“脾心痛者,如針椎刺其心腹,蘊蘊然氣滿”。

“胃心痛”、“脾心痛”都屬于“厥心痛”之一,但“脾心痛”其疼痛的程度甚于“胃心痛”,似與急性胰腺炎常出現(xiàn)上腹部的劇烈疼痛更為吻合。

2023/9/26

在本病演變過程中出現(xiàn)的“心腹脹滿硬痛而手不可近”,“心下痛,按之石硬”以及冷汗淋漓、脈微肢厥等病象,又與中醫(yī)之“結(jié)胸”、“厥脫”等病證相似。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病，脈浮而動數(shù)，

……醫(yī)反下之，……心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！薄疤柹訇柌⒉。聪?，成結(jié)胸，心下痛，下利不止，水漿不下，其人心煩?！薄疤柌?，重發(fā)汗，而復(fù)下之，……從心下至少腹?jié)M而痛，不可近者，大陷胸湯主之”。根據(jù)《傷寒論》條文記載可以看出,“結(jié)胸”一病多因太陽病、太陽少陽并病誤下,表熱內(nèi)陷或?qū)嵭皞骼?與胸中水飲互結(jié)而成。因此把急性胰腺炎歸入“結(jié)胸”范疇似有不妥,但急性胰腺炎的治療以祛除里熱實邪為主,與“結(jié)胸”的治則相同,故用于治療“結(jié)胸”的大柴胡湯和大陷胸湯同樣可以用以治療急性胰腺炎。

因此,根據(jù)急性胰腺炎腹痛、腹脹、惡心嘔吐的主要臨床表現(xiàn)及其腹痛的部位和性質(zhì),一般認(rèn)為本病屬中醫(yī)“胃脘痛”、“腹痛”、“脅痛”、“膈痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病證范疇。

2023/9/27二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）病因：

1.膽道疾?。懺葱砸认傺祝孩倌懯Y、膽道蛔蟲、膽道感染導(dǎo)致壺腹部狹窄或/和Oddi氏括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力致膽汁逆流入胰管，膽鹽改變胰管粘膜的完整性，使消化酶易于進(jìn)入胰實質(zhì)，引起急性胰腺炎；②膽石移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時性O(shè)ddi氏括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，激活胰酶，引起AP；③膽道炎癥時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿等，通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起AP。

2023/9/282.手術(shù)創(chuàng)傷與胰管阻塞：①腹腔手術(shù)、腹部鈍挫傷：直接或間接損傷胰組織與血液循環(huán)供應(yīng)引起AP；②胰管阻塞：胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等引起胰管阻塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起AP。3.大量飲酒和暴飲暴食：①乙醇可致胰外分泌增加，且大量飲酒刺激Oddi氏括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加，排出受阻，引起AP；②暴飲暴食使短時間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激十二指腸乳頭水腫，Oddi氏括約肌痙攣，同時引起大量胰液分泌。2023/9/294.內(nèi)分泌與代謝障礙：①任何引起高鈣血癥的原因（甲狀旁腺腫瘤、VitaminD過多等），均可產(chǎn)生胰管鈣化，增加胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原激活；②家族性高脂血癥可使胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著；妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥偶可發(fā)生AP。5.感染：急性流行性腮腺炎、傳單、柯薩奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原體感染等可繼發(fā)AP（伴有特異性抗體濃度升高）；沙門氏菌或鏈球菌敗血癥時可出現(xiàn)AP。繼發(fā)于急性傳染性疾病，病情多數(shù)較輕，隨感染痊愈而自行消退。6.藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺等可能損傷胰腺組織，使胰液分泌或粘稠度增加，引起AP。7.其他：少見，8-25%AP病因不明2023/9/210（二）發(fā)病機(jī)理：

生物活性酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶胰腺無活性酶：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶

前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原前羥肽酶生理性防御機(jī)制：

1.胰腺血液循環(huán)充沛，合成的胰酶多是無活性的酶原，酶原顆粒與細(xì)胞質(zhì)是隔離的；

2.胰腺腺泡的胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)，使胰腺分泌的各種酶原進(jìn)入十二指腸前，不被激活。2023/9/211發(fā)病機(jī)制：1.活化酶作用：膽酸溶血磷脂酰膽堿胰實質(zhì)凝固磷脂酶A2

磷脂（細(xì)胞膜）性壞死

溶血腦磷脂脂肪組織壞死溶血激肽釋放酶緩激肽血管舒張激肽酶原水腫休克胰激肽通透性增加彈性蛋白酶血管彈性纖維溶解——出血、血栓形成脂肪酶脂肪壞死、液化2023/9/2122.細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)

影響胰腺炎的病程

SAP早期死亡的主因之一

TNF-α、IL-1β的作用最為突出

TNF-α又是產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)的始動和核心因子，可以促發(fā)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的“瀑布效應(yīng)”炎癥細(xì)胞胰腺組織AP（SAP）細(xì)胞因子炎性介質(zhì)SIRSMODS2023/9/213TNF-α

TNF的產(chǎn)生具有組織特異性，與胰腺炎嚴(yán)重程度有關(guān)，首先在胰腺組織中表達(dá)。體內(nèi)的多種細(xì)胞，如單核-巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、NK細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、枯否細(xì)胞等均能產(chǎn)生和釋放TNF-α，但以激活的巨噬細(xì)胞為主。

TNF-α有著廣泛的生物活性，而無明顯的種屬特異性：

1.在體內(nèi)、外均能殺死某些腫瘤細(xì)胞或抑制其增殖作用

2.提高中性粒細(xì)胞的吞噬能力，增加過氧化物陰離子產(chǎn)生，刺激細(xì)胞脫顆粒和分泌髓過氧化物酶

3.抑制病毒蛋白合成、病毒顆粒的產(chǎn)生和感染性，并可殺傷病毒感染細(xì)胞

4.作為內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱并誘導(dǎo)肝細(xì)胞急性期蛋白的合成2023/9/214IL-1

具有產(chǎn)生IL-1能力的細(xì)胞，在未受任何刺激時，IL-1基因不表達(dá)，在胰酶刺激下，則可誘導(dǎo)IL-1基因的表達(dá)。

IL-1作用于機(jī)體的各個系統(tǒng)，具有廣泛的生物學(xué)活性：

1.參與免疫調(diào)節(jié)、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和影響組織代謝；

2.促進(jìn)T、B細(xì)胞的增殖與分化，增強NK細(xì)胞活性；

3.對中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞具有一定的趨化和增強作用；

4.刺激骨髓多能干細(xì)胞增殖；

5.誘導(dǎo)其他多種細(xì)胞因子分泌，如IL-2、IL-6、TNF等。

IL-1的作用特點：無種屬特異性生理濃度時，IL-1主要在局部起免疫調(diào)節(jié)作用；在高濃度時，進(jìn)入血液循環(huán)，以內(nèi)分泌形式作用于全身，引起發(fā)熱；IL-1本身是一種內(nèi)源性熱源物質(zhì)，能誘導(dǎo)肝臟合成急性期蛋白，引發(fā)代謝性消耗，亦可導(dǎo)致惡液質(zhì)。促炎癥細(xì)胞因子，由胰產(chǎn)生，也可由TNF作用于巨噬細(xì)胞產(chǎn)生2023/9/215IL-1和TNF1.有類似的生物活性，可以相互誘生；

2.有明顯的協(xié)同作用，均可以通過促進(jìn)與機(jī)體炎癥反應(yīng)過程相關(guān)物質(zhì)基因的表達(dá)，影響某些酶的活性來發(fā)揮功能；

3.協(xié)同作用表現(xiàn)在內(nèi)源性致熱、肝急性期蛋白產(chǎn)生、T細(xì)胞和B細(xì)胞活化、對感染的非特異性抵抗、內(nèi)皮細(xì)胞活化、發(fā)生組織壞死和導(dǎo)致器官衰竭等方面。2023/9/216中醫(yī)學(xué)對急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識

對于本病的發(fā)病機(jī)制，歷代主要認(rèn)為不外乎是外邪侵襲、情志失暢、飲食不節(jié)、蟲積內(nèi)積及創(chuàng)傷等導(dǎo)致濕熱積滯中焦,而致氣滯血瘀。近年來，隨著對本病研究的不斷加深，對本病的病因病機(jī)也有了更多不同的認(rèn)識：袁甲平認(rèn)為本病多由于外邪侵襲、暴飲暴食和情志不舒等因素而致病,雖病因不同,然病理機(jī)制均為病邪積滯。（《辨證治療急性胰腺炎30例臨床體會》）覃士明認(rèn)為本病多由于飲食不節(jié),恣食肥膩醇酒,損傷脾胃,積滯于中,釀濕化熱,邪熱食滯互結(jié),致脾胃實熱;和/或情志不遂,暴怒傷肝,肝氣橫逆,犯胃克脾,致脾胃升降失常;或蛔蟲上擾,濕熱蘊結(jié),使肝膽失疏而發(fā)病。根據(jù)病程進(jìn)展及病變程度,臨床可分為急性期和慢性期。急性期病理機(jī)制為:氣滯夾積,濕熱蘊結(jié)肝膽,脾胃實熱,腑氣不通?；謴?fù)期為脾胃失健。（《中醫(yī)藥為主治療急性胰腺炎78例》）胡蔓菁認(rèn)為本病的病理關(guān)鍵在于瘀。（《化瘀通下法治療急性胰腺炎80例》）劉紹武認(rèn)為本病的病理機(jī)制在于少陽陽明合病,導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)于中焦,郁、結(jié)、熱、瘀、厥是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（《急慢性胰腺炎辨治》）2023/9/217

綜上所述,本病的發(fā)生多由感受六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失暢、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等因素,引起邪阻氣滯,肝膽不利,濕郁熱結(jié),蘊于中焦,或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證,或為肝膽濕熱之證,或為胃腸熱結(jié)之證,此三方面的證候也是本病最先出現(xiàn)、最常見的證候。但急性胰腺炎發(fā)病,傳變極快,且氣、濕、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒,熱毒熾盛又易導(dǎo)致血熱妄行而致血瘀,熱毒血瘀互結(jié),肉腐血敗成膿,即所謂“邪熱熾盛,郁火熏蒸,血液膠凝”,“伏火郁蒸血液,血被熬成瘀”是也。故本病在發(fā)病時不論其處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì)。2023/9/218三、臨床表現(xiàn)及體征誘因：飽食、脂餐、飲酒（一）癥狀

1.腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀部位：中上腹、向腰背部呈帶狀放射性質(zhì)：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，持續(xù)性、陣發(fā)性加劇體位：彎腰抱膝位可緩解疼痛加重因素：進(jìn)食加劇，不為一般胃腸解痙藥所緩解

2023/9/2192．惡心、嘔吐及腹脹：嘔吐后腹痛不能減輕腹脹，甚至可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻3．發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)3~5天4．低血壓或休克：有效血容量不足出血壞死型，甚至發(fā)生猝死5．水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、代酸、代堿，低鉀、低鎂、低鈣血癥6．其它：急性呼衰、急性腎衰、急性心衰和心律失常、胰性腦病等。2023/9/220（二）體征水腫型：體征較輕，上腹部有壓痛，無肌緊張及反跳痛。可有腹脹和腸鳴音減少。出血壞死型：（1）腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛；（2）腹脹者，腸鳴音減弱或消失；（3）可出現(xiàn)腹水，多為血性；（4）Grey-Turner征和Cullen征；（5）腹塊：2~4周可有胰腺及周圍膿腫或假性囊（6）黃疸2023/9/221（三）并發(fā)癥

1.局部并發(fā)癥：（1）胰腺膿腫：SAP2~3周后出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀（2）胰腺假性囊腫：病后3~4周形成

2.全身并發(fā)癥（1）消化道出血（2）敗血癥及真菌感染（3）多器官功能衰竭

3.慢性胰腺炎和糖尿病2023/9/222四、實驗室和其它檢查（一）白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移（二）淀粉酶測定：1.血淀粉酶：病后6~12h升高，2天后始下降，持續(xù)3~5天。超過正常值3倍即可診斷高低不反映病情輕重2.尿淀粉酶：病后12~14h升高，下降慢，持續(xù)1~2周2023/9/223（四）血清脂肪酶測定：

2~3天后始升高，持續(xù)7~10天（五）血清正鐵血白蛋白：有助判斷病情和預(yù)后重癥胰腺炎起病72h后為陽性（六）生化檢查：1.空腹血糖持久＞10mmol/L：胰腺壞死，預(yù)后差2.低鈣血癥：與病情嚴(yán)重程度平行3.低氧血癥：注意呼吸窘迫綜合征（七）X線腹部平片（八）腹部B超（九）CT鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎2023/9/224水腫型1.劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心嘔吐，輕度發(fā)熱2.上腹部壓痛，但無腹肌緊張3.血、尿淀粉酶升高五、診斷2023/9/225出血壞死型1.全腹劇痛，出現(xiàn)腹肌強直、腹膜刺激征2.煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀3.血鈣顯著下降到2.2mmol/L以下4.腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水5.與病情不相適應(yīng)的血、尿淀粉酶的突然下降6.腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻。7.Grey-Turner征和Cullen征。8.肢體出現(xiàn)脂肪壞死。9.消化道大量出血。10.低氧血癥。11.白細(xì)胞升高，尿素氮升高，血糖升高。2023/9/226六、治療（一）內(nèi)科治療急性水腫型胰腺炎經(jīng)3~5天積極治療常可治愈；出血壞死型必須積極搶救治療。

1.監(jiān)護(hù)：T、R、P、BP、尿量

2.維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量

3.解痙鎮(zhèn)痛：654-210mg、度冷丁50-100mg肌注

4.減少胰腺外分泌：（1）禁食及胃腸減壓；（2）抗膽堿藥的應(yīng)用；（3）制酸藥的應(yīng)用；（4）抑制胰液分泌；

5.抗菌藥物的應(yīng)用；

6.抑制胰酶活性藥；

7.處理多器官衰竭

8.中醫(yī)藥治療。2023/9/227

（二）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)治療（三）外科（適應(yīng)癥）：

1.診斷未明確與其它急腹癥如胃腸穿孔難以鑒別時。

2.出血壞死型經(jīng)內(nèi)科治療無效。

3.胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸痹壞死時。

4.膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻。2023/9/228中醫(yī)學(xué)對急性胰腺炎治療的認(rèn)識

古代中醫(yī)學(xué)在本病的治療上,有豐富的經(jīng)驗,如仲景《金匱要略》云：“按心下滿痛者,此為實也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯。”《傷寒論》中“結(jié)胸?zé)釋?脈沉而緊,心下痛,按之硬者”,甚則“從心下至少腹?jié)M而痛,不可近者,大陷胸湯主之”;“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯”的記載,均對后世醫(yī)家從事中醫(yī)藥治療急性胰腺的研究有很大的指導(dǎo)意義。實踐證明,大柴胡湯、大承氣湯、大陷胸湯迄今仍是臨床上治療急性胰腺炎常用的基本方劑,其療效確切。清胰湯即是由大柴胡湯演變而來的。2023/9/229

近年來,隨著對本病病因、病機(jī)及疾病發(fā)展規(guī)律認(rèn)識的加深,各種治法層出不窮。但根據(jù)本病多為氣機(jī)不暢、實熱蘊結(jié)的里熱實證,當(dāng)前中醫(yī)藥治療急性胰腺炎,都以理氣、化瘀攻下、清熱解毒為治療大法。且因為本病在發(fā)病時不論其處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì)。故絕大多數(shù)醫(yī)家的方藥都以“通”為主,且通法的運用并不局限于是否存在燥屎，即吳又可所言“攻邪勿拘結(jié)糞”之意,通過攻下使毒有出路,瘀能通散。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩?“夫通則不痛,理也;但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;上逆者使之下行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者補之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣?！迸R床實踐證明急性胰腺炎應(yīng)用通法,瀉下之后,腹痛、嘔吐等臨床癥狀可較快減輕或消失,各種全身、局部并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。2023/9/230大黃治療急性胰腺炎古今談

根據(jù)本病熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì),多將既能通下又能化瘀的大黃列為治療急性胰腺炎的第一要藥。

大黃：性味苦、寒,入胃、大腸、肝、脾經(jīng)。功效——瀉熱毒、破積滯、行瘀血。主治——實積便秘,熱結(jié)胸痞,水腫腹?jié)M,胃熱嘔吐,癥瘕積聚,熱毒癰瘍等。

《本經(jīng)》：“下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚……安和五臟”。

《別錄》：“平胃,下氣,除痰實,腸間結(jié)熱,心腹脹滿”。

《軒岐救正論·藥性微蘊》：“除三焦?jié)駸?心下痞脹滿”。

《醫(yī)學(xué)啟源》：“其用有四:去實熱一也,除下焦?jié)駸岫?推陳致新三也,消宿食四也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究其有抑制細(xì)菌感染,增強腸蠕動,防止細(xì)菌移位,抑制ＴＮＦ-ａ等炎癥介質(zhì)釋放等功效。許多醫(yī)家的臨床實踐也證明急性胰腺炎應(yīng)用以大黃為主的中藥瀉下之后,腹痛、嘔吐等臨床癥狀可較快減輕或消失,各種全身、局部并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。2023/9/231安胰顆粒方解

大黃、芒硝——通里攻下木香、枳實、厚樸——理氣止痛金銀花、蒲公英、黃芩——清中下焦之熱邪及解毒紅藤、莪術(shù)——活血祛瘀

功效：清熱通腑、理氣止痛、活血祛瘀腑通、熱清、瘀消、毒祛——通則不痛之目的2023/9/232前期研究工作（1）安胰顆粒相關(guān)臨床觀察：

結(jié)論一：安胰顆粒對急性胰腺炎有顯著的療效：①雷力民，田玉玲，林壽寧，朱永蘋，黃適.安胰顆粒治療急性胰腺炎的臨床研究.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（5）：598-599.

結(jié)論二：安胰顆粒能明顯促進(jìn)重