漫談下法的應用牛寶生

2023/9/1漫談陽明病下法的臨床應用主講人牛寶生2023/9/1

結合陽明病談談：下法的臨床應用。陽明為傳化之腑，宜通宜降，不通不降，則為陽明病，故仲景云：陽明之為病，胃家實是也。其治療原則：清、下二法。下法應用有三法：攻下、潤下、導下。學其法，用其方。2023/9/1一、攻下法（承氣湯類）1.調胃承氣湯證【原文】太陽病三曰，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（248）提要：太陽病汗后轉屬陽明胃實的證治【原文】傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）提要：陽明燥實腹?jié)M的證治。2023/9/1

（1）病機：內熱津傷，胃腸燥熱初結。（2）辨證要點：發(fā)熱、汗出、腹脹滿按之痛，不大便，舌紅苔黃燥。（3）治則——瀉熱和胃，潤燥軟堅。（4）方藥——調胃承氣湯。甘草二兩，炙芒消半升大黃四兩（清酒洗）上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒消，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。2023/9/1

方中不用枳、樸通利氣機而用甘草，是調胃之義，胃調則諸氣皆順，故以承氣命名?？马嵅按朔綄樵锸憾O，故芒硝分量多于大承氣”。徐靈胎“芒硝善解結熱之邪，大承氣用之，解已結之熱邪，此湯用之，解將結之熱邪，其能調胃，則全賴甘草也”。王晉三“調胃承氣者，以甘草緩大黃芒硝留中泄熱，故調胃，非惡硝黃傷胃而用甘草也，泄盡胃中無形結熱，而陰氣亦得上承，故亦曰承氣”

2023/9/12.小承氣湯證【原文】陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕側譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。（213）提要：陽明多汗津傷致胃燥內實的證治。釋義：陽明病，汗出過多，因胃熱熾盛的緣故。汗多則津液外泄，津傷則腸道失于濡潤，糟粕內停，腑氣不通，濁氣上攻，神明被擾故發(fā)譫語。本證的譫語因便鞕所致故用小承氣湯瀉熱通便。2023/9/1

若一服實熱得瀉，腑氣通暢，譫語停止者，不可復服，以免過劑傷正。陽明病——多汗——津液耗傷——胃腸干燥——糟粕內結——腑氣壅滯——濁熱上擾——譫語。徐靈胎“譫語由便鞕，便鞕則胃燥，胃燥由于津液少，層層相因，病情顯著”?？马嵅岸嗪故俏冈镏颍沆櫴亲d語之根”。2023/9/1（1）病機：熱實內結，腑氣不通。（2）辨證要點：大便硬，潮熱，腹大滿，脈滑而疾。（3）治則：瀉熱通便，消滯除滿。（4）方藥：小承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸二兩（炙，去皮）枳實三枚（大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。2023/9/13.大承氣湯證【原文】陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）提要：辨陽明病可攻與不可攻的證治。釋義：陽明實證，下之則愈，今下后見心中懊而煩，知里實未盡，如何論治呢？仲景云“胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，后必溏，不可攻之”。2023/9/1【原文】病人不大便五六曰，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）提要：辨陽明燥屎內結證。釋義：燥屎形成與否，不能單根據時間的長短而定，應結合臨床的癥狀全面分析。繞臍痛——燥屎內結，氣機壅滯。煩躁——腑氣受阻，濁氣攻沖。發(fā)作有時——燥屎阻遏氣機，濁氣下無出路，時而上下攻沖2023/9/1【原文】陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。（215）提要：以能食與否辨陽明燥屎結聚的程度。釋義：讀法：“宜大承氣湯下之”接“胃中必有燥屎五六枚也”后。2023/9/1【原文】傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（252）提要：目中不了了，睛不和者治宜急下存陰。釋義：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，大便難身微熱，既無明顯的表證，又無明顯的里證，何云“急下之”。2023/9/1

本條審證要點：目中不了了，睛不和。

《靈樞·大惑論第十八》“五臟六府之精氣，皆上注于目而為之精”。“目者，五臟六腑之精也”?！澳空撸氖挂病?。“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”?！鹅`樞·脈度篇》“夫五臟六府之精氣，皆稟受于胃，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也”。李杲《蘭室秘藏》2023/9/1

綜上所述，可以知道，眼能發(fā)揮其正常的功能，得以明視萬物，乃由心血充足，肝血暢達，腎臟所藏的五臟六腑之精氣，才能借助脾肺之氣的轉輸和運化，而源源不斷地注入于目的結果。所以目之能視，主要在于腎，用于心，運于肺，長養(yǎng)于脾胃。故經云：目者，五臟六腑之精也。見到患者視物不清，眼球轉動不利，知五臟六腑之精血欲將耗竭，目失精血的濡養(yǎng)，故稱此為危證，當急下之。2023/9/1【原文】陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）提要：陽明病發(fā)熱汗多者，急下存陰?！驹摹堪l(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）提要：汗后腹?jié)M痛者，急下存陰。（252）“目中不了了，睛不和者”，因陽熱亢盛，陰津欲竭，故當急下存陰。2023/9/1（253）“發(fā)熱汗多者，急下之”，陽明病為里熱實證，若見到發(fā)熱汗多，則會進一步加重病情，急下之，以防疾病的深入。（254）“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者”，疾病傳變之迅速。陽明病三急下，非因病情危重，而下之。包含有預防的內容：一因病情危重，而急下之，有真陰枯竭之變；二在于防止疾病繼續(xù)深入發(fā)展；三因疾病傳變迅速，急下者，防止疾病的深入。體現了仲景治未病的學術思想--防微杜漸.2023/9/1（1）病機：燥屎內結，腑氣壅滯。（2）辨證要點：潮熱，譫語，大便秘結，腹脹滿繞臍痛，拒按，脈沉實有力。（3）治則：峻下實熱，蕩滌燥結（4）方藥：大承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實五枚（炙）芒消三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。2023/9/1二、麻子仁丸（潤下法）【原文】趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相博，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。（247）提要：脾約的證治。釋義：趺陽脈——即足背動脈，在沖陽穴處。沖陽穴在背第二，第三跖骨間，屬足陽明胃經。古人常以此脈察脾胃疾病。2023/9/1

（1）病機：津虧腸燥，糟粕內停。（2）辨證要點：大便秘結，小便數或不數，脈浮澀。（3）治則：潤腸滋燥，緩通大便。（4）方藥：麻子仁丸麻子仁二升芍藥半斤枳實半斤（炙）大黃一斤（去皮）厚樸一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）右六味，蜜和丸如梧桐子大，飮服十丸，日三服。漸加，以知為度。2023/9/1三、導下法【原文】陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。（233）提要：津傷便鞕，大便欲解不得的治法。釋義：本條先論述了發(fā)病的原因，后述及其治療方法及用藥的時間。2023/9/1

陽明病，自汗出——指出疾病的初期癥狀。若發(fā)汗，小便自利——發(fā)汗則津液、越于外，小便自利者，津液竭于下，故云：此為津液內竭。津液內竭，腸道干燥則糟粕內停而為便鞕。此便鞕為津傷所致故不可攻之。指出應與承氣汽類，脾約證的潤下法鑒別。當須自愈大便——指出了導法的用藥時間。2023/9/1

四、下法的臨床應用舉例