任務7-5胰腺疾病病人的護理

任務7—5胰腺疾病病人的護理第1頁/共76頁【解剖生理知識】第3頁/共76頁第4頁/共76頁第5頁/共76頁外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液（含各種消化酶）主要成分：水、碳酸氫鹽、 消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。生理功能正常胰腺分泌消化酶有兩種形式：一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等

一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等正常情況下，胰腺合成的胰酶是無活性的酶原第6頁/共76頁【概述】——概念·

急性胰腺炎（acute

pancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一分為單純性(水腫性)和出血壞死性(重癥)胰腺炎第7頁/共76頁按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（AP）：預后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎：自限性、預后較好急性出血壞死型胰腺炎：病死率高第8頁/共76頁【概述】——分類【病因和發(fā)病機制】第9頁/共76頁膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素·急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石·重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者第10頁/共76頁膽源性胰腺炎發(fā)生機制壺腹部嵌頓

膽石通過學說：Oddi括約肌暫時性或功能性梗阻Oddi括約肌松弛膽管炎癥及其第11頁/共76頁膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管 胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質(zhì)胰腺“自身消化”1．膽道梗阻第12頁/共76頁乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導致胰液排出不暢第13頁/共76頁2.大量飲酒和暴飲暴食（誘因）短時間內(nèi)大量食糜進入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎2.大量飲酒和暴飲暴食（誘因）第14頁/共76頁酗酒和暴飲暴食：大量飲酒和暴飲暴食暴飲暴食 胃腸功能紊亂指腸內(nèi)壓↑ 十二指腸液反流腸激酶等物質(zhì)激活胰酶刺激Oddi擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫胰胰液液排排出出受阻，胰管內(nèi)壓力↑十二酒精直接損傷胰腺組織胰腺分泌過度第15頁/共76頁5。手術(shù)與創(chuàng)傷第16頁/共76頁第17頁/共76頁【病理】基本病理改變：胰腺不同程度的充血、水腫、出血和壞死根據(jù)病理改變可分為充血水腫性和出血壞死性充血水腫性出血壞死性第18頁/共76頁急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細胞浸潤等改變占80%左右，預后良好。急性壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細胞浸潤，病程稍長者可并發(fā)膿腫第19頁/共76頁【病理】第20頁/共76頁第21頁/共76頁第22頁/共76頁【臨床表現(xiàn)】癥狀②惡心和嘔吐：發(fā)生早而頻繁，嘔吐后腹痛不緩解為其特點。③發(fā)熱：輕癥可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。重癥急性胰腺炎胰腺壞死伴感染，可有持續(xù)性高熱，T常超過39 ℃。④黃疸：結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管引起，程度一般較輕⑤休克：多見于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克為主，后期合并感染性休克。水電解第23質(zhì)頁/共紊76頁亂（脫水、代酸、【臨床表現(xiàn)】（2）體征：Grey-Turner征和Cullen征的出現(xiàn)表明患者病情嚴重①腹膜炎體征：水腫性胰腺炎壓痛限于上腹部，無明顯肌緊張；出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，移動性濁音+，腸鳴音減弱或消失。②腹脹：重癥胰腺炎的重要體征之一，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹性腸梗阻所致。③皮下出血：少數(shù)出第24血頁/共壞76頁死性胰腺炎病人【臨床表現(xiàn)】重癥急性胰腺炎◆嚴重腹部表現(xiàn)上腹部或全腹部壓痛，并有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可有移動性濁音◆低血壓、休克◆腰臍部青紫：Grey-Turner征、Cullen征◆低血鈣、手足抽搐（血清鈣1.5

mmol/L預后不良）第25頁/共76頁由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍色（

Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（

Cullen征）Cullen征第26頁/共76頁【并發(fā)癥】局部并發(fā)癥第27頁/共76頁【并發(fā)癥】全是并發(fā)癥第28頁/共76頁急性胰腺炎兩型臨床表現(xiàn)上鑒別周）臨床表現(xiàn)水腫型出血壞死型腹痛（最早、最常見）輕嚴重腹脹、惡心、嘔吐輕嚴重發(fā)熱低熱高熱腹膜刺激征/有水、電解質(zhì)紊亂/有休克（最嚴重）/有青紫色淤斑（腰、臍/有低鈣并抽發(fā)搐癥（預后不佳）

第29頁/共76頁/

/有【輔助檢查】實驗室和其它檢查一、白細胞計數(shù)二、淀粉酶測定1、血淀粉酶：起病后2-12小時開始升高，48小時下降，持續(xù)3-5天（不一致性）2、尿淀粉酶：升高較晚，在發(fā)病后12小時開始升高，持續(xù)1-2周三、血清脂肪酶測定發(fā)病后24-72小時開始升高，可持續(xù)7～10天超過正常值3倍有診斷價值因其下降遲，對第3較0頁晚/共就76頁診者有助診斷實驗室和其它檢查第31頁/共76頁四、血清鈣測定顯著重型者可降至1.5

mmol/L，提示病情嚴重，預后不良五、C反應蛋白是組織損傷和炎癥反應的非特異性標志物壞死可能六、生化檢查：血常規(guī)：WBC↑正常值不低于2.12

mmol/L(8.5

mg/d抽1)出液：在發(fā)病后兩天血鈣開始下降，以第4淡～5黃天后色為：【輔助檢查】腹腔穿刺炎癥水腫型；血

性：出血壞死發(fā)病后72小時CRP>150

mg/L提示胰腺型組織淀粉酶：明顯高于血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓血等清淀粉B超---首選的常規(guī)初篩，胰腺呈彌漫性腫大,邊緣清晰、內(nèi)有光點，輪廓與周圍邊界不清CT腹部增強---判斷胰腺壞死程度的最佳方法第32頁/共76頁【輔助檢

影像學檢查查】血淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限3倍影像學特征改變符合其中以上兩條即可診斷【診斷和鑒別診斷】重癥胰腺急性、持續(xù)中上腹疼炎痛第33頁/共76頁【治療原則】減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥1、輕癥急性胰腺炎：減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療常用藥物抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿：此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替?。阂种莆改c分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑：抑制胃酸，間接抑制胰液分泌第34頁/共76頁【治療原則】減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥輕癥急性胰腺炎：靜脈輸液：補充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。減輕疼痛：疼痛劇烈時用哌替啶，不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會收縮Oddi括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹抗感染：常用氧第3氟5頁/沙共7星6頁、環(huán)丙沙星及頭孢2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應1）.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。2）.營養(yǎng)支持。減少胰腺分泌：常用藥物如奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時需手術(shù)引流或切除【治療原則】第36頁/共76頁外科治療方法1、胰包膜切開及引流2、病灶清除術(shù)3、胰腺切除4、持續(xù)腹腔灌洗5、膽系手術(shù)腹腔灌洗第37頁/共76頁內(nèi)鏡治療第38頁/共76頁治療性ERCP：可清除膽管結(jié)石，恢復膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源

性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少復發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療，成功率也可

達90%以上內(nèi)鏡治療方法-ERCP+EST第39頁/共76頁【處理原則】第40頁/共76頁方法：水腫性胰腺炎采用非手術(shù)治療；出血壞死性胰腺炎采用手術(shù)治療；膽源性胰腺炎采用手術(shù)治療。一、非手術(shù)治療：目的是減輕腹痛、減少胰液分泌、防治并發(fā)癥。禁食、胃腸減壓：一般2～3W目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：—

補充晶、膠體液，恢復有效循環(huán)血量，糾正酸堿失衡【處理原則】營養(yǎng)支持：盡早TPN（全胃腸外營養(yǎng)）,逐步過渡到EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）預防和控制感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙 沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑 聯(lián)合應用。中藥治療。血液濾過治療。第41頁/共76頁【處理原則】第42頁/共76頁二、 手術(shù)治療：目 的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清除壞死組織，解除 膽道梗阻。術(shù) 式： 胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)加引流術(shù)（最常用）、膽道引流、胃造口或空腸造口，負壓吸引。護理評估第43頁/共76頁【護理評估】第44頁/共76頁1.健康史√詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史?！逃袩o酗酒和暴飲暴食等誘因。√有無腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病及急性傳染病史。√服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物史。護理評估-2、身體狀況第45頁/共76頁【護理評估】①腹痛

：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。上腹正中或偏左，累及全胰呈腰帶狀疼痛，放射至兩側(cè)腰背部，左側(cè)為主；持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；與體位、飲食有關（屈曲位減輕，進食后加重）；第46頁/共76頁【護理評估】②惡心和嘔吐：發(fā)生早而頻繁，嘔吐后腹痛不緩解為其特點。③發(fā)熱：輕癥可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。重癥急性胰腺炎胰腺壞死伴感染，可有持續(xù)性高熱，T常超過39 ℃。④黃疸：結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管引起，程度一般較輕⑤休克：多見于急性重型胰腺炎，早期以低血容量性休克為主，后期合并感染性休第47頁/共76頁【護理評估】（2）體征：Grey-Turner征和Cullen征的出現(xiàn)表明患者病情嚴重①腹膜炎體征：水腫性胰腺炎壓痛限于上腹部，無明顯肌緊張；出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛，移動性濁音+，腸鳴音減弱或消失。②腹脹：重癥胰腺炎的重要體征之一，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹性腸梗阻所致。③皮下出血：少數(shù)出第48血頁/共壞76頁死性胰腺炎病人【護理評估】3.輔助檢查：（1）實驗室檢查①血、尿淀粉酶測定：血清淀粉酶發(fā)病2h后升高，24h達高峰，維持5d左右；尿淀粉酶發(fā)病24h后升高，48h達高峰，維持1-2周。血清淀粉酶>500u/dL蘇氏比色法（40~180u/dL）、尿淀粉酶>300u/dL蘇氏比色法（80~300u/dL），有診斷價值，淀粉酶高低與病變第49頁嚴/共重76頁程度不成正比?！咀o理評估】第50頁/共76頁③其它檢查：血常規(guī)：WBC↑血氣分析：PaO2↓、

PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN

↑ 、Cr↑等生化檢查：血糖↑（2）腹腔穿刺抽出液：淡黃色：炎癥水腫型；血 性：出血壞死型淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，提示【護理評估】（3）影像學檢查：B超：胰腺呈彌漫性腫大,邊緣清晰、內(nèi)有光點，輪廓與周圍邊界不清CT、MRI：同B超，急性胰腺炎重要的診斷方法。第51頁/共76頁【護理評估】4.心理-社會狀況：◆認知程度：疾病的了解程度?！粜睦沓惺苣芰Γ涸u估病人有無緊張焦慮、恐懼、悲觀、孤獨等情緒及程度。◆家庭、社會支持狀況：評估家庭的配合情況及家庭、社會的經(jīng)濟第5承2頁/受共受76頁【護理診斷】急性疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥、水腫、出血壞死及膽道梗阻有關。有體液不足危險：與腹腔滲液、出血、嘔吐、禁食等有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與嘔吐、禁食、大量消耗等有關。體溫過高：與胰腺壞死和繼發(fā)感染有關。潛在并發(fā)癥：休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘺第53、頁、/共腸76頁瘺、膽瘺。【護理目標】第54頁/共76頁【護理措施】1、一般護理休息：絕對臥床，降低消耗；舒適體位，緩解疼痛飲食：禁食期間予以腸外營養(yǎng)支持；輕型病人1周后可進食無脂低蛋白飲食；重癥病人病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進食。第55頁/共76頁2、病情觀察觀察生命體征、意識、尿量的變化。觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時引流的性質(zhì)和量。觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準確記錄24小時出入液量第56頁/共76頁3、用藥護理第57頁/共76頁4、對癥護理疼痛護理：1、：禁食、胃腸減壓，2、給予抗胰酶藥物和止痛藥（普魯本辛、阿

托品、生

長抑素、

H2受體拮

抗劑、鹽

酸哌替啶）第58頁/共76頁4、對癥護理第59頁/共76頁高熱護理：監(jiān)測體溫變化物理降溫遵醫(yī)囑給藥及時更換衣被，保持皮膚干燥多飲水5、并發(fā)癥護理第60頁/共76頁休克觀察休克指證（生命征+神志、血壓、尿量、皮膚黏膜蒼白）積極抗休克處理5、并發(fā)癥護理第61頁/共76頁ARDS：監(jiān)測呼吸型態(tài)及血氣分析，若出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺、

PaO2↓，報告醫(yī)師，配合氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸。6、術(shù)前護理第62頁/共76頁上述護理措施+術(shù)前常規(guī)護理中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療7、術(shù)后護理病情觀察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（出血、胰瘺、腸瘺、膿腫）營養(yǎng)支持各種管道護理（腹腔雙套管灌洗引流、空腸造瘺管護理、膽道T管、胃第6造3頁/共廔76頁管）1）病情觀察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥①術(shù)后出血：術(shù)后可發(fā)生腹腔出血或胃腸道應激性潰瘍出血。定時監(jiān)測Bp、P,觀察病人嘔吐物及引流液色、量、性質(zhì)；若為胃腸道黏膜糜爛出血，胃腸減壓引流液為血性；若腹腔出血，腹腔引流液為血性；及時清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激；立即作好急診手術(shù)止血的準備。第64頁/共76頁1）病情觀察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥②胰瘺、膽瘺：經(jīng)腹壁切口滲出或引流管流出無色透明液或膽汁樣液體，應考慮胰瘺、膽瘺；合并感染引流液呈膿性?！舯３忠魍〞常?、胃腸減壓，保護切口周圍皮膚。③腸瘺：明顯腹膜刺激征，引流液中有糞渣或營養(yǎng)液樣液體保持引流通暢；維持水電解質(zhì)平衡；加強營養(yǎng)支持；第65頁/共76頁1）病情觀察，早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥第66頁/共76頁胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀2）營養(yǎng)支持第67頁/共76頁3）各種管道護理第68頁/共76頁整體要求分清并標記，做好正確連接固定保持引流通暢，定時更換無菌操作，防止逆行感染觀察并記錄量、色、質(zhì)第69頁/共76頁護

理

措

施第70頁/共76頁.

腹腔雙