動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺與護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺護(hù)理貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血透室古小洪貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識(shí)1掌握內(nèi)瘺評(píng)估及各種穿刺技術(shù)2掌握穿刺特殊情況的處理3掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理方法4掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺規(guī)范5目錄一、引言二、定義及相關(guān)知識(shí)三、穿刺技術(shù)四、穿刺特殊情況的處理五、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理指導(dǎo)六、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺規(guī)程（video）一、引言

隨著血液透析患者的逐年增多，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血透患者最常用的血管通路，是血透患者的“生命線”，因此保護(hù)并有效利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺提高透析充分性，防止內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生則顯得尤為重要。二、定義及相關(guān)知識(shí)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是用手術(shù)的方法在患者肢端皮下建立的一種安全并能長(zhǎng)期使用的永久性血管通路，包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求，便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院貴州省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院首次穿刺時(shí)機(jī)選擇

內(nèi)瘺的成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開(kāi)始穿刺。過(guò)早的使用易致血管纖維化，管腔狹窄，使用壽命縮短。所謂成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈化的血管壁增厚，成熟早晚與患者自身血管條件和術(shù)后鍛煉有關(guān)。貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院貴州省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院穿刺前評(píng)估內(nèi)瘺震顫，血管走向，彈性，深淺內(nèi)瘺血管雜音強(qiáng)弱視診觸診聽(tīng)診血管情況，局部皮膚情況穿刺部位穿刺點(diǎn)的選擇動(dòng)脈端一般在肢體遠(yuǎn)心端，距吻合口3～5cm或以上。靜脈端一般在肢體近心端，如選擇AVF的引伸靜脈，穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)10cm以上。穿刺點(diǎn)銳針應(yīng)每次更換穿刺點(diǎn)部位，使用16～17G的穿刺針。貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院貴州省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三、穿刺技術(shù)針斜面向上穿刺方法1針斜面向下穿刺方法2皮下隧道穿刺法3定點(diǎn)穿刺法4針斜面向上穿刺方法使用銳針斜面向上呈15°（視具體通路條件）穿刺，是最普通且正規(guī)的穿刺方法，是日常的操作中最慣用的手法。優(yōu)點(diǎn)：保證穿刺的準(zhǔn)確率。缺點(diǎn)：針眼創(chuàng)面大，修復(fù)期長(zhǎng)，不易愈合。反復(fù)穿刺使局部皮膚與血管粘連，在內(nèi)瘺血流的壓力下變薄，易發(fā)生出血和止血困難。解決方法：合理選擇穿刺點(diǎn)，忌定點(diǎn)穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)保持0.5～1cm距離，采用“紐扣”或“繩梯狀”穿刺，防止動(dòng)脈瘤的形成。針斜面向下穿刺方法

使用銳針斜面向下，是從保護(hù)患者AVF出發(fā)，在工作中觀察和產(chǎn)生出的操作方法，是非常規(guī)操作和非慣用手法。優(yōu)點(diǎn)：針眼創(chuàng)面小，修復(fù)期短，易于愈合，有利于保護(hù)內(nèi)瘺功能，延長(zhǎng)使用壽命。缺點(diǎn)：對(duì)穿刺技術(shù)要求比較高，如進(jìn)針力度，穿刺角度等。皮下隧道穿刺法即紐扣通道穿刺法是在2～3次血液透析治療時(shí)，使用銳針斜面向上在相同部位，同一穿刺點(diǎn)，同一深度和同一角度方向進(jìn)行穿刺。在以后的治療中，每次先用針頭將穿刺孔上的結(jié)痂剝離，再用鈍針沿前幾次治療做成的穿刺通道進(jìn)入，多次治療后形成皮下隧道。皮下隧道穿刺法在前幾次制作隧道時(shí)的穿刺很重要，幾次穿刺即使用同一針眼，進(jìn)針深度和方向角度及繃緊皮膚的松緊度的不同都會(huì)影響皮下隧道的建立。因此，在開(kāi)始建立隧道時(shí)的穿刺通常是穿刺技術(shù)熟練的1～2人，在隧道形成后才可換人穿刺。在已形成的皮下隧道忌用銳針，以免破壞已形成的隧道。皮下隧道穿刺法優(yōu)點(diǎn)：便于穿刺，防止AVF由于反復(fù)穿刺形成動(dòng)脈瘤，并且抗感染能力強(qiáng)。從外觀看只有一個(gè)針眼，但與定點(diǎn)穿刺有著本質(zhì)的區(qū)別。缺點(diǎn)：易滲血，壓迫時(shí)間延長(zhǎng)。適用人群：血管條件不理想的患者和人工血管內(nèi)瘺穿刺。貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院貴州省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院定點(diǎn)穿刺法

定點(diǎn)穿刺從表面上看外觀同皮下隧道穿刺相同，只見(jiàn)一個(gè)針孔，但實(shí)際在內(nèi)里有著本質(zhì)的區(qū)別。定點(diǎn)穿刺易形成血管瘤，僅適用于新使用的AVF穿刺困難者，僅僅幾次，一旦瘺功能狀況好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)改變穿刺方法，減少對(duì)內(nèi)瘺皮膚與血管的損傷。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺區(qū)域穿刺我們常用的手法易穿刺血管狹窄痛感輕血管瘤動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺區(qū)域穿刺時(shí)因局部血管壁遭受反復(fù)穿刺極易出現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，并最終出現(xiàn)假性血管瘤，而隨著血管瘤的出現(xiàn)，血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變可刺激血管內(nèi)膜增生或血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致血管阻塞和血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究數(shù)據(jù)顯示，區(qū)域穿刺法血管瘤出現(xiàn)率高達(dá)85％，而血管狹窄發(fā)生率甚至高達(dá)100％。近年來(lái)，歐美國(guó)家已經(jīng)淘汰區(qū)域穿刺法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺四、穿刺特殊情況處理

AVF穿刺后發(fā)生腫脹的處理方法新內(nèi)瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應(yīng)立即拔針壓迫止血，另建血管通路進(jìn)行透析，血腫用冰袋適當(dāng)冷敷，血腫消退后再行穿刺。成熟內(nèi)瘺穿刺出現(xiàn)小血腫，考慮是血管內(nèi)壓力大，如針在血管內(nèi)，應(yīng)立即松止血帶，開(kāi)泵引血降低血管內(nèi)壓力，引血后出血不再增大可繼續(xù)治療，并在穿刺針兩側(cè)放置棉球適當(dāng)加壓，防止繼續(xù)出血。如血腫繼續(xù)加大，應(yīng)立即拔針止血，防止影響內(nèi)瘺功能。

AVF穿刺后發(fā)生血流不暢的處理:動(dòng)脈端血流不暢新AVF穿刺后發(fā)生血流不暢主要原因是內(nèi)瘺功能欠佳或血管痙攣，上機(jī)后血流量＜200ml/min，也有隨之透析治療開(kāi)始而血流量逐漸改善者，如能達(dá)到180～200ml/min，可以繼續(xù)治療。成熟內(nèi)瘺穿刺后發(fā)生血流不暢，往往與內(nèi)瘺狹窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺針位置不當(dāng)有關(guān)。內(nèi)瘺狹窄，血栓形成在穿刺前評(píng)估時(shí)就能發(fā)現(xiàn)。穿刺針位置不當(dāng)調(diào)整位置或角度常常就可以改善穿刺特殊情況處理

AVF穿刺后發(fā)生血流不暢的處理:靜脈端血流不暢在治療時(shí)表現(xiàn)為回心阻力增加，靜脈壓高限報(bào)警。把血泵調(diào)慢時(shí)，靜脈壓下降，并且穿刺針周圍無(wú)血腫。說(shuō)明所穿刺的血管不全阻塞或狹窄，或穿刺位置不佳，靠近靜脈竇或夾層渦流等地方。血管不全阻塞發(fā)生狹窄往往伴隨著血管的炎癥和硬化，在穿刺前評(píng)估時(shí)觸診發(fā)現(xiàn)血管條索狀硬化炎癥狀態(tài)時(shí)，應(yīng)另選靜脈進(jìn)行穿刺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血栓與血管狹窄出血與感染心力衰竭血管瘤或假性動(dòng)脈瘤腫脹手綜合征竊血綜合征并發(fā)癥五、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理指導(dǎo)患者指導(dǎo)內(nèi)容新血透患者AVF的常規(guī)指導(dǎo)AVF的冷敷和熱敷的指導(dǎo)AVF的功能鍛煉預(yù)防AVF感染的指導(dǎo)新血透患者AVF的常規(guī)指導(dǎo)保持皮膚清潔，防止感染保持內(nèi)瘺通暢，防止受壓避免做瘺側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)上舉，致血液充盈減弱非透析日功能鍛煉心理支持，消除透析中緊張情緒做瘺側(cè)肢體避免負(fù)重，防止出血控制水分，防止治療中低血壓避免營(yíng)養(yǎng)不良，增加抵抗力動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能鍛煉隨時(shí)做：手臂向下，握拳再放松，不累為宜堅(jiān)持練：健側(cè)手握緊內(nèi)瘺側(cè)肢體上臂，握拳再放松，每次1～2min，，可反復(fù)多次練習(xí)。保持適當(dāng)?shù)某溆?，防止過(guò)度擴(kuò)張，必要時(shí)可配戴護(hù)腕。預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的指導(dǎo)注意個(gè)人衛(wèi)生，做好日常清潔保持皮膚完整性，避免抓撓及其他原因的外傷涂擦藥膏及內(nèi)瘺周圍皮膚按摩時(shí)，注意先洗手做好日常觀察，若有紅腫熱痛等疑似感染征象，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通避免營(yíng)養(yǎng)不良，增加抵抗力動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的冷敷和熱敷的指導(dǎo)冷敷正常情況時(shí)無(wú)需冷敷，在穿刺失敗后防止出血，可適當(dāng)冷敷。對(duì)AVF功能差的患者不宜使用。方法：先用保鮮膜覆蓋患處，在保鮮膜上平鋪一小毛巾，再將冰袋置于毛巾上，20～30min，防止凍傷。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的冷敷和熱敷的指導(dǎo)熱敷對(duì)治療中造成的皮下青紫淤血有促進(jìn)吸收的作用。對(duì)凝血機(jī)制差及針眼愈合不良的患者，特別是人工血管的患者不宜使用。方法：先將保鮮膜覆蓋患處，40℃左右的濕熱毛巾擰干，置于保鮮膜上，20～30min，熱敷過(guò)程中要防止?fàn)C傷。六、內(nèi)瘺穿刺流程及教學(xué)視頻第一步：評(píng)估患者內(nèi)瘺功能，聽(tīng)診有雜音，內(nèi)瘺瘺口、及上方5cm處有震顫。觀察動(dòng)靜脈走向，有無(wú)感染及紅腫熱痛及內(nèi)瘺并發(fā)癥。新瘺血內(nèi)管評(píng)估，內(nèi)瘺血管成熟時(shí)間為至少8周。第二步：查看透析機(jī)運(yùn)行狀態(tài)及配液情況，根據(jù)核對(duì)患者信息及根據(jù)醫(yī)囑預(yù)設(shè)參數(shù)；攜用物至床旁，核對(duì)患者信息并囑其取舒適并便于穿刺臥位，打開(kāi)護(hù)理包鋪治療巾于內(nèi)瘺側(cè)手臂下方。第三步：準(zhǔn)備穿刺針并戴清潔手套，查看醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗凝劑，選擇合適的內(nèi)瘺血管穿刺部位，標(biāo)準(zhǔn)消毒待干后進(jìn)行穿刺，并固定好針翼，用注射器確認(rèn)穿刺針在血管內(nèi)，貼上創(chuàng)口貼固定。第四步：固定好穿刺針后覆蓋治療巾，保持穿刺部位清潔，并執(zhí)行血液透析上機(jī)操作SOP。第五步：治療結(jié)束后完成血液透析下機(jī)操作，拔針后給予彈力腕帶加壓固定，壓力適中，囑患者休息