廣東省病歷書寫規(guī)范征求意見稿

第一篇病歷書寫規(guī)范第一章病歷書寫的基本要求一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準(zhǔn)。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名（一張病歷不超過3處涂改），并注明修改時(shí)間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：(一)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。(二)主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄。(三)入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。(四)正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。九、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救危重病人要寫時(shí)間，如2010年3月4日下午5十、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其直系親屬或授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者直系親屬（近親屬），由患者直系親屬（近親屬）簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o直系親屬（近親屬）的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。十一、診斷名稱應(yīng)準(zhǔn)確（確切）、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。十二、住院醫(yī)師應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。十三、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。十四、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。十五、入院不足24小時(shí)出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。十六、病重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。十七、各種專項(xiàng)記錄(如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等)均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。十八、檢查報(bào)告分常規(guī)、生化(包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。十九、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁碼。二十、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。二十一、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，一張病歷不超過3處涂改。二十二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。二十三、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求一、門(急)診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊(cè)封面】、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項(xiàng)目。三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。(一)初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過敏史)。2、內(nèi)容：(1)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。與本次疾病相關(guān)的個(gè)人史、家族遺傳史及既往史(5)體檢：①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：①應(yīng)記錄使用的藥品名稱、使用方法、劑量和/或用藥天數(shù)②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。(9)門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。3、體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。(三)急診病歷書寫要求：1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘(年、月、日、時(shí)、分)。(四)觀察室病歷書寫要求1、按急診病歷書寫要求書寫。2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名。3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見。4、病重、急危患者應(yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書寫的內(nèi)容和要求一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容(見第四章)三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。四、入院記錄的要求及內(nèi)容：（一）患者一般情況姓名：出生地：性別：職業(yè)：年齡：入院時(shí)間：民族：記錄時(shí)間：婚姻狀況：病史陳述者：（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史：既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）其他病史：1、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡，末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。（六）體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括：l、體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。2、一般情況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良)，體型(肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測(cè)身高及體重)，體位和姿勢(shì)(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤、晦暗等)，意識(shí)狀態(tài)(意識(shí)清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷)，姿勢(shì)步態(tài)(正常或有異常姿勢(shì)與步態(tài)等)語調(diào)與語態(tài)情況(清晰否、流利、吟詩樣、失語)，精神狀態(tài)；對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。3、皮膚、粘膜：色澤(正常、潮紅、發(fā)紺、黃染)，溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、(出血點(diǎn)或丘斑疹)，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布(正常、多毛、稀疏、脫落并記錄部位)，必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。4、全身淺表淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。5、頭部及其器官：頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)。眼：眼眉(有無脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、下垂)、眼球(活動(dòng)情況，震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)、鞏膜(黃染)、角膜(混濁、潰瘍瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對(duì)光及調(diào)節(jié)反射情況)。耳：耳廓(正常、畸形、耳前/耳廓瘺管)外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、出血、副鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。口腔：口腔有無特殊氣味，口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況)。咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。喉：發(fā)音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。6、頸部：是否對(duì)稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否受限。頸動(dòng)脈有無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺(大小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。7、胸部：（1）胸廓：(是否對(duì)稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動(dòng)、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常)。肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)、乳房(是否對(duì)稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊、乳頭分泌物等)。（2）肺部：視診：呼吸頻率、節(jié)律(兩側(cè)是否對(duì)稱)。觸診：胸廓擴(kuò)張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。叩診：叩診音(清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位)。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。聽診：呼吸音的性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音)、呼吸音強(qiáng)度(正常、減低、增強(qiáng)、消失)、干濕性啰音、語音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音。（3）心臟：視診：心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)、隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置、強(qiáng)弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離(厘米或cm)表示，如下表所示：右肋間左ⅡⅢⅣⅤ鎖骨中線距前正中線cm。聽診：心率、心律、心音(強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等)。雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)呼吸的關(guān)系)，心包摩擦音。(4)血管：橈動(dòng)脈脈率、節(jié)律、強(qiáng)度、動(dòng)脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征、射槍音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)雙上肢或下肢對(duì)比。8、腹部：(1)視診：外形是否對(duì)稱、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動(dòng)波，腹圍測(cè)量(有腹水或腹部包塊時(shí))，必要時(shí)測(cè)劍臍線、臍恥線。(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛(壓痛刪除部位及其程度)、波動(dòng)感、振水音、包塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度)。刪除①肝臟：大小(肋下、劍突下)、質(zhì)地(質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬)、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。②膽囊：可否觸及(大小、形態(tài)、壓痛)莫非氏征(murphg)。③脾臟：可否觸及大小(肋緣下厘米)、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示。或分為輕度、中度、高度腫大。④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度，輸尿管壓痛點(diǎn)。⑤膀胱：充盈者記其上界。(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛。(4)聽診：腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失)；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。9、外生殖器：(1)男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。(2)女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。10、直腸肛門：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。11、脊柱：有無畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸、有無強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。12、四肢：有無畸形，杵狀指(趾)、靜脈曲張、動(dòng)脈搏動(dòng)(足背、脛后、月國窩)、骨折，關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。13、神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射(cornealreflex)，腹壁反射(abdomenalwall刪除reflex)，提睪反射(cremaster’icreflex)，跖反射(plantarreflex)，肱二頭肌反射Biceps)，肱三頭肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Kneejerk)，跟腱反射(achillesjerk)，病理反射，如巴彬斯基征(Babinski征)，彈指反射(Hoffmann征)，腦膜刺激征，必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)感覺及其他特殊檢查。刪除（七）?？魄闆r：應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果(重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查)，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷。（十）簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師附：入院記錄示范如下：（供參考）入院記錄姓名：李××出生地：廣州市性別：女職業(yè)：家庭婦女年齡：54歲入院日期：2010-4-2民族：漢記錄日期：2010-4婚姻狀況：已婚病史陳述者：患者本人主訴：反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年?，F(xiàn)病史：患者自2005年初因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痰量逐漸增多，每日痰量約50～150ml，無臭，清晨起床及晚上躺下時(shí)較多。上述癥狀于冬春季以及天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)易出現(xiàn)且往往伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5℃～39.6℃之間，但平時(shí)無潮熱盜汗，應(yīng)用“先鋒Ⅳ”，“止咳藥水”后(劑量不詳)，咳嗽咯痰癥狀可控制，2007年9月1日又因受涼而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數(shù)口，色鮮紅，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱及胸痛，以后每次咳嗽咯痰時(shí)均伴咯血，量約5～10ml，每次發(fā)病應(yīng)用“先鋒Ⅳ”、“止血藥”等治療后逐漸緩解。2010既往史：預(yù)防接種史不詳，過去無咳嗽氣促史，無患肝炎、傷寒等傳染病、無牙齦出血、鼻衄、便血史、無手術(shù)外傷史、無食物及藥物過敏史。個(gè)人史：生長在廣州，未到過血吸蟲流行區(qū)，無煙酒嗜好，亦無接觸化學(xué)藥品及刺激性氣體史，無冶游史。24歲結(jié)婚，丈夫身體健康。月經(jīng)生育史：月經(jīng)152010-家族史：家庭成員中無高血壓、腫瘤、結(jié)核等疾病。體格檢查T38℃，P88次/分，R24次/分，BPl20／神志清楚，發(fā)育正常，慢性病容，較消瘦，自動(dòng)體位，能平臥，全身皮膚及鞏膜無黃染，唇輕度紫紺，雙頜下可觸及二粒淋巴結(jié)節(jié)，大小約0.5x0.5cm，無壓痛，質(zhì)軟，余淺表淋巴結(jié)無腫大。雙眼對(duì)稱，結(jié)膜無充血及出血，鞏膜及全身皮膚無黃染，瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬，語顫對(duì)稱性減弱，兩肺叩診過清音，左肺下界鎖骨中線第6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋間，雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛線上第十肋間，呼吸音減弱，雙后下肺可聞少許濕性羅音。心尖博動(dòng)不明顯，心左界于左鎖骨中線內(nèi)第2厘米肋間，心率88次/分，心律整，心音遠(yuǎn)，未聞病理性雜音，腹壁靜脈無怒張，腹平軟無壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質(zhì)中等硬，無壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區(qū)無叩壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)正常，下肢無浮腫，外生殖器及肛門未查。膝反射存在，病理神經(jīng)反射未引出。輔助檢查：2010年4①左下肺支氣管擴(kuò)張并感染；②肺氣腫。診斷：①左下肺支氣管擴(kuò)張癥并感染；②慢性阻塞性肺氣腫。醫(yī)師簽名：×××／×××五、再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄。書寫特點(diǎn)：1、主訴：本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。3、其他病史：可參見原病案。4、其它記錄要求同入院記錄。六、24小時(shí)內(nèi)入出院(死亡)記錄書寫內(nèi)容及要求對(duì)入院不足24小時(shí)出院(或死亡)的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院(死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成；2、主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)應(yīng)在患者出院(死亡)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名；3、24小時(shí)內(nèi)出院(死亡)患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；4、可用表格式病歷記錄(參考附錄1)。第二節(jié)各?？迫朐河涗洉鴮懙囊c(diǎn)各?？迫朐河涗洉鴮懜袷郊皟?nèi)容與入院記錄書寫相同，要點(diǎn)如下：（供參考）呼吸內(nèi)科一、現(xiàn)病史(一)起病的緩急、相關(guān)因素。(二)咳嗽：性質(zhì)及發(fā)生的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。(三)咳痰：性質(zhì)、量、粘稠度、顏色及氣味。(四)喘息：程度、發(fā)作時(shí)間、能否自行緩解。(五)咯血：量和顏色。(六)呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。(七)胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。(八)有無畏寒、發(fā)熱(程度、時(shí)間)、食欲不振和體重減輕等。二、既往史：有無過敏性疾病、藥物過敏史等。三、個(gè)人史：有無吸煙嗜好(數(shù)量、時(shí)間)，結(jié)核病接觸史和有害粉塵、化學(xué)物質(zhì)、氣體吸入史等。四、專科檢查：(一)神志狀態(tài)，體位，有無鼻翼扇動(dòng)，有無用口呼吸，有無紫紺。(二)皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑，淺表淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連，有無杵狀指(趾)。(三)氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無腫脹及皮膚捻發(fā)感。(四)胸廓的檢查、肺及心臟的四診檢查。(五)有無肝脾腫大、下肢水腫。消化內(nèi)科一、現(xiàn)病史：(一)食欲情況，有無吞咽困難(發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、對(duì)流汁和固體食物咽下的反應(yīng)、自覺咽下困難的部位和進(jìn)展速度)。(二)腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生的時(shí)間，有無規(guī)律性（周期長短注明）和放射性，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。(三)黃疸：發(fā)生時(shí)間、部位、進(jìn)展速度，有無皮膚搔癢，大小便顏色以及黃疸與腹痛、發(fā)熱、體重的關(guān)系。(四)惡心、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度，嘔吐是否噴射狀、與進(jìn)食的關(guān)系。以及與其它癥狀或體征的關(guān)系，如眩暈、頭痛，腹痛，尿黃等；嘔吐物的質(zhì)量、數(shù)量、顏色和氣味。(五)嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。(六)腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度有無疼痛及活動(dòng)性。(七)大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。(八)有無發(fā)熱、體重減輕等。二、既往史：有無HBV感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)及術(shù)后情況。三、個(gè)人史：有無飲酒嗜好（數(shù)量、時(shí)間）。四、?？茩z查：(一)皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張。(二)有無腮腺、甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育。(三)詳細(xì)描述腹部的體格檢查情況。神經(jīng)內(nèi)科一、現(xiàn)病史（一）首發(fā)癥狀：發(fā)生情況、特點(diǎn)、發(fā)展與演變、伴隨癥狀及其相互關(guān)聯(lián)，既往診治情況，與現(xiàn)病有關(guān)的軀體疾病情況，是否合并重要器官疾病等。（二）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

1、頭痛：部位、發(fā)生形式、性質(zhì)、加重因素、程度、伴發(fā)癥狀、先兆癥狀等。2、疼痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生情況、影響因素、伴隨癥狀等。3、眩暈：有無誘因、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀（嘔吐、面色蒼白、出汗、耳鳴、聽力減退、血壓與脈搏的變化）。4、視力障礙：明確視物模糊、視物成雙或是全盲，規(guī)律（有無緩解復(fù)發(fā)）、單眼或雙眼，復(fù)視應(yīng)詢問方向、實(shí)相與虛像的位置關(guān)系。5、癱瘓：發(fā)病形式、部位、程度、伴隨癥狀（有無麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎縮和括約肌功能障礙）。6、抽搐：最初發(fā)病年齡、誘因、發(fā)作先兆、部位、形式、伴隨癥狀、抽搐后癥狀、發(fā)作頻率、既往診斷與治療等。7、其他癥狀：睡眠障礙、認(rèn)知損害、語言障礙等。二、既往史：特別注意與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)的病史：心腦血管病、高血壓、糖尿病、腦炎、結(jié)核病、風(fēng)濕病、腫瘤、甲亢、血液病、中毒、頭部外傷以及手術(shù)史。三、個(gè)人史：包括出生地、居住地、文化程度、職業(yè)、是否到過疫區(qū)、生活習(xí)慣和性格特點(diǎn)、兒童患者應(yīng)詢問圍產(chǎn)期和生長發(fā)育情況，青少年應(yīng)詢問關(guān)于性行為和藥物或毒物依賴的情況，成年人有無過度應(yīng)激（離婚、親友亡故和失業(yè)、工作壓力）等。四、家族史：突出遺傳病史，發(fā)現(xiàn)遺傳病應(yīng)繪制家系圖譜。五、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查包括七個(gè)部分：一般狀態(tài)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能、感覺、反射、特殊體征和自主神經(jīng)功能。請(qǐng)按表格病歷填寫。心血管內(nèi)科一、現(xiàn)病史：(一)胸痛：開始發(fā)病的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度、放射部位、與活動(dòng)及體位的關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。(二)心悸：誘因及時(shí)間。(三)呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間、有無端坐呼吸、是否伴有咳嗽、咳痰（痰性狀、顏色）與咯血。(四)水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變，有無腹脹，肝區(qū)疼痛和消化不良。(五)有無頭暈、暈厥或間歇性跛行等。(六)近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥的時(shí)間。(七)心血管介入治療的情況。二、?？茩z查：(一)體重、體位、神志狀態(tài)、血壓(必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓)，臥位血壓與坐位血壓有無區(qū)別。(二)有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈搏動(dòng)或怒張、肝頸靜脈回流征等。(三)詳細(xì)地描述心胸四診的情況。(四)末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況、有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。(五)有無肝大，腹部血管雜音。(六)有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指(趾)，皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。血液內(nèi)科一、現(xiàn)病史：(一)有無疲乏、無力、頭暈、頭痛、眼花，視力障礙、耳鳴、記憶力減退，心悸、氣促、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。(二)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，睡眠后有無醬油色或葡萄酒色尿。(三)有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。(四)有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物、鎮(zhèn)痛解熱藥、磺胺、氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物，抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史、過去化療情況及工作、生活環(huán)境。(五)化療病人需寫明蒽環(huán)類化療藥物的累計(jì)劑量。二、既往史：有無近期患病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC的疾病，結(jié)締組織病和腫瘤。三、個(gè)人史：有無放射性物質(zhì)接觸史。四、家族史：有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。五、專科檢查：(一)皮膚粘膜有無蒼白、出疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。(二)有無皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼結(jié)膜等器官有無出血、眼鞏膜有無黃染。(三)皮膚、口腔、咽峽、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。(四)有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。(五)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。腎病科一、現(xiàn)病史：(一)浮腫：出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。(二)腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及其他癥狀的關(guān)系。(三)血尿：鏡下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴隨癥狀或持續(xù)時(shí)間等。(四)有無尿量異常、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。(五)有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。(六)既往用藥情況：激素、免疫抑制劑和抗凝藥物的種類、劑型、劑量、療程、療效等。二、既往史：有無應(yīng)用腎毒性藥物史。三、個(gè)人史：有無毒物接觸史。四、家族史：有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。五、專科檢查：(一)一般情況：身高、體重、血壓(注明體位、必要時(shí)測(cè)四肢血壓)。(二)皮膚：色澤、有無浮腫、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紺。(三)頭頸部：有無顏面水腫、眼瞼浮腫、角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況、耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼出氣味。(四)腹部：腎臟大小(雙手合診)，有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)、恥骨上區(qū)壓痛，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。(五)其他：有無尿酸結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，雷諾氏征，指甲畸形，骨骼壓痛等。代謝與內(nèi)分泌科一、現(xiàn)病史(一)有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動(dòng)、心悸、消瘦、食欲異常、煩躁、多尿、毛發(fā)異常、過胖、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。(二)有無頭痛、視力障礙和偏盲。(三)有無震顫、痙攣，有無性格、智力、第二性征、性器官發(fā)育異常及性功能改變。二、既往史：有無產(chǎn)后大出血等病史。三、?？茩z查：(一)身高+體重、血壓、毛發(fā)分布、有無特殊面容、體型。(二)皮膚有無黃色瘤、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍、皮膚粘膜有無色素沉著等。(三)甲狀腺是否腫大(甲狀腺腫大分三度)，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。(四)有無甲亢眼征、結(jié)膜充血、以及晶體混濁等。(五)乳頭有無溢液。(六)第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。(七)脊柱、肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。急性中毒一、現(xiàn)病史：(一)毒物的種類、中毒的途徑和時(shí)間，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。(二)發(fā)病時(shí)間和經(jīng)過：有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐(嘔吐物的性質(zhì)、氣味)、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、視力改變、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。(三)生產(chǎn)過程中中毒者應(yīng)重點(diǎn)了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)、保管、使用或其它方式的接觸等。(四)不明原因中毒者應(yīng)詳細(xì)詢問有無進(jìn)食某種食物，食物的質(zhì)量、數(shù)量以及有無可能被毒物污染，是否集體發(fā)病；有無使用某種藥物，藥物劑量和用法；中毒前后的心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場(chǎng)有無可疑毒物容器及殘留物等。二、?？茩z查：(－)神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。(二)皮膚及口唇的顏色，有無藥漬或藥味，有無注射痕跡，有無肌肉抽搐或痙攣，有無皮膚出汗或脫水，體表溫度。(三)血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。(四)呼吸頻率、節(jié)律、氣味、肺部有無濕啰音、哮鳴音（五）心律和心率。感染性疾病科一、現(xiàn)病史：(一)發(fā)病的誘因、時(shí)間，癥狀出現(xiàn)的順序，發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與皮疹、頭痛、脈搏、腹痛、黃疸、休克等的關(guān)系。發(fā)熱有無伴畏寒、寒戰(zhàn)、出汗等。(二)皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、部位、特點(diǎn)、順序與消退的情況。(三)有否咳嗽、氣促、咯痰、咯血、胸悶等。(四)有否食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及黃疸或嘔血、便血等。(五)有否少尿、無尿及血尿、醬油樣尿或濃茶樣尿。(六)有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水腫的情況等。(七)有否神志的改變。二、既往史：流行病學(xué)史，包括不潔飲食、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居史、疫水接觸史及傳染病患者接觸史等，當(dāng)?shù)亓餍胁〉那闆r。三、家族史：有否類似疾病、帶菌或傳染病攜帶者等。四、?？茩z查：(一)一般情況：面容、表情、神志、體位。(二)皮膚、粘膜：注意皮疹、出血、黃染、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣、潰瘍及焦痂的部位及特點(diǎn)。(三)淋巴結(jié)的情況。(四)頭部：眼瞼(水腫)、結(jié)膜(充血、水腫、出血、蒼白)、鞏膜(黃染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺導(dǎo)管、有無假膜等。(五)頸軟硬度，有否頸靜脈怒張、動(dòng)脈異常波動(dòng)等。(六)注意檢查本傳染病對(duì)各系統(tǒng)器官損害體征的描述。(七)神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、病理反射、腦膜刺激征及撲翼性震顫等檢查。外科一、現(xiàn)病史(一)外科感染：發(fā)病日期，感染部位，病因或誘因(有無外傷、過度勞累、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長期應(yīng)用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療等)；有無紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。(二)損傷：受傷的時(shí)間和地點(diǎn)、致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時(shí)的姿勢(shì)，著力點(diǎn)和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血(性質(zhì)和量)及功能障礙等局部癥狀，有無意識(shí)障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受傷后的治療經(jīng)過和效果。(三)燒傷：燒傷的原因、經(jīng)過和接觸時(shí)間，受傷時(shí)的環(huán)境、衣著和滅火方法，有無大出血、窒息、開放性氣胸等合并傷和/或中毒；現(xiàn)場(chǎng)急救措施，后送時(shí)間，工具及途中處理情況；人院前補(bǔ)液、創(chuàng)面處理、用藥情況和患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。電灼傷還應(yīng)該詢問電流的強(qiáng)度和性質(zhì)(交流或直流、頻率)、接觸的部位和時(shí)間，“出口”的部位，有無頭暈、心悸、意識(shí)喪失及其持續(xù)時(shí)間，有無骨折、脫位或其他復(fù)合傷。二、體格檢查：(一)感染、損傷、燒傷患者應(yīng)詳細(xì)記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環(huán)狀況(二)外科感染：感染部位有無腫塊、發(fā)紅及其范圍大小邊界是否清楚，有無壓痛、波動(dòng)，有無淋巴結(jié)腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口肉芽組織生長情況，周圍皮膚顏色，有無捻發(fā)感；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的其他臨床表現(xiàn)。(三)損傷：部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無活動(dòng)性出血及異物存留，傷口周圍組織有無瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救、清創(chuàng)等處理。(四)燒傷：面積和深度(繪圖示之)、有無頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會(huì)陰和骨關(guān)節(jié)等特殊部位的燒傷。普外科如有傾向性診斷，考慮腹部疾患、肝膽、甲狀腺、乳腺等疾患，應(yīng)注意以下要點(diǎn)：腹部疾患：一、現(xiàn)病史：(一)對(duì)腹部疾患必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等情況。腹痛發(fā)生的時(shí)間、誘因、疼痛的部位、性質(zhì)(陣發(fā)性或持續(xù)性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛及放射痛，有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、顏色和氣味，有無食欲不振、惡心、噯氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等，注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系，疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。(二)嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量、有無伴發(fā)全身癥狀。(三)腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀，大小、生長速度、有無疼痛及移動(dòng)性，有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。二、體格檢查(一)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。(二)腹部腫塊：部位、質(zhì)地、表面情況，大小、邊界是否清楚，有無移動(dòng)性，壓痛和搏動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系。(三)肛門指診：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套上有無染血等。肝膽疾患：一、現(xiàn)病史：(一)肝臟疾患：是否存在右上腹區(qū)域或上腹區(qū)域的疼痛，對(duì)疼痛的性質(zhì)需按診斷學(xué)的要求描述，是否伴有發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過（已經(jīng)有的檢查結(jié)果重點(diǎn)描述“乙肝兩對(duì)半”情況、AFP情況，CT及B超的具體描述，尤其是CT的描述可大致體現(xiàn)是否存在惡性腫瘤的特征）。有否體重下降等高消耗的表現(xiàn)。(二)膽道疾患：膽道疾患一般是以膽道感染及（或）膽道梗阻表現(xiàn)就診，應(yīng)注意描述是否存在腹痛、發(fā)熱、黃疸等Charcort三聯(lián)征及Ryeneld氏五聯(lián)征，發(fā)病后的診療經(jīng)過（包括檢查情況及治療后的轉(zhuǎn)歸），與進(jìn)食是否存在關(guān)聯(lián)。如為無痛性進(jìn)行性加重的黃疸，需描述大便顏色情況。(三)膽囊疾患：膽囊疾患的特征性臨床表現(xiàn)是右上腹區(qū)隱痛，可伴有發(fā)射痛（發(fā)射至右后背、右肩部），與進(jìn)食油膩食品關(guān)系密切，膽囊結(jié)石病患尚可突然出現(xiàn)右上腹絞痛，更換體位之后疼痛突然消失，以夜間為常見。是否存在慢性胃炎的返酸、噯氣等癥狀。(四)肝脾外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。如何被發(fā)現(xiàn)，有無腹痛、腹脹及意識(shí)情況。甲狀腺疾患：腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，大小變化，近來增長速度。有無疼痛和聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動(dòng)、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經(jīng)異常等。神經(jīng)外科一、現(xiàn)病史：顱腦損傷：損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理(加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、爆震)，頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及持續(xù)時(shí)間，有無中間清醒期(意識(shí)好轉(zhuǎn)期)及其持續(xù)時(shí)間，有無抽搐，呼吸困難，嘔吐(次數(shù)、內(nèi)容物、量)，伴隨外傷和處理經(jīng)過。二、體格檢查：急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國際標(biāo)準(zhǔn)(GlasgowComaScale，GCS)評(píng)定(附后)。輕型：總分為13-15分(傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi))中型：總分為9-12分(傷后意識(shí)障礙20分鐘一6小時(shí))重型：總分為3-8分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上)GlasgowComaScale(GCS)分型睜眼反應(yīng)記分語言反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分正常睜眼4回答正確5能按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5剌痛時(shí)睜眼2詞句不清3刺痛時(shí)躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3(去皮層強(qiáng)直)無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過伸2(去大腦強(qiáng)直)無反應(yīng)1三、?？茩z查（一）高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)的檢查，包括意識(shí)水平，語言，智力，記憶，精神活動(dòng)的檢查。（二）十二對(duì)顱神經(jīng)的檢查：包括1嗅神經(jīng)2視神經(jīng)3動(dòng)眼神經(jīng)4滑車神經(jīng)5三叉神經(jīng)6外展神經(jīng)7面神經(jīng)8前庭蝸神經(jīng)9舌咽神經(jīng)10迷走神經(jīng)11副神經(jīng)12舌下神經(jīng)（三）全身感覺系的檢查（四）運(yùn)動(dòng)系的檢查，包括肌力，肌張力，小腦共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查（五）生理反射的檢查（六）病理反射的檢查（七）植物神經(jīng)系的檢查（八）腦膜刺激征骨科一、現(xiàn)病史(一)損傷：損傷情況(時(shí)間、地點(diǎn)、致傷種類、受傷時(shí)姿勢(shì))，局部及全身癥狀，現(xiàn)場(chǎng)救治情況。(二)炎癥：發(fā)病緩急，發(fā)熱情況，腫塊位置、大小、性質(zhì)、竇道有無死骨排出以及畸形情況等，治療經(jīng)過和效果。(三)有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細(xì)記載其特點(diǎn)，演變過程、治療經(jīng)過和效果。（四）目前患者的一般情況，有無合并癥狀，體重變化，飲食、大小二便情況。二、既往史：有無內(nèi)科疾病、手術(shù)史、輸血史、肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等病史。三、?？茩z查(一)視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、肉芽、創(chuàng)面瘺道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢(shì)、步態(tài)和活動(dòng)情況。(二)觸診：壓痛點(diǎn)及其范圍，有無放射痛，腫塊(位置、邊界、大小、硬度、波動(dòng)、光滑度、活動(dòng)度、深度、與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系)，局部皮膚溫度，全身或局部淋巴結(jié)腫大等。(三)叩診：有無縱軸叩擊痛(傳導(dǎo)痛)。(四)聽診：關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無異常彈響。(五)運(yùn)動(dòng)：自主運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的檢查并需與健側(cè)對(duì)比。上肢包括手的功能，脊柱、下肢包括步態(tài)，脊柱包括站立活動(dòng)。(六)測(cè)量測(cè)量肢體長度、軸線和周徑，兩側(cè)對(duì)比。測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度：以關(guān)節(jié)中立位為00，以此為起點(diǎn)測(cè)其伸、屈、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋等角度。例如髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度記錄如下：左/右＝00(伸)←→1400(屈)/00(伸)←→1400(屈)，左/右＝250(內(nèi)收)←→300(外展)/250(內(nèi)收)←→300(外展)，左/右＝200(內(nèi)旋)←→700(外旋)/200(內(nèi)旋)←→700(外旋)。頸椎及腰椎活動(dòng)的檢查：記錄前屈后伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍，有無疼痛及部位。頸椎與腰椎活動(dòng)范圍記錄如下：頸椎與腰椎活動(dòng)范圍前屈后伸左右側(cè)彎左右旋轉(zhuǎn)頸椎45°45°45°60°腰椎45°35°30°45°肌力測(cè)定可用6級(jí)分類法。感覺消失區(qū)測(cè)定：一般用斷續(xù)直線(……)標(biāo)記觸覺的邊緣，用銳角線(VVVVV)標(biāo)記痛覺的邊緣，用斷續(xù)波形線(～～～～)標(biāo)記溫度覺的邊緣，用(0000)標(biāo)記深感覺的邊緣，用(△△△△△)標(biāo)記位置感覺的邊緣。植物神經(jīng)檢查：觀察皮膚干燥、出汗、溫度、濕度、色澤、角化等。[各部位的檢查](1)肩部：視診：有無腫脹、“方肩”、“垂肩”、“翼狀肩”畸形和瘺道等。觸診：肩三角位置、壓痛點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、杜加氏(Dugas)征、直尺試驗(yàn)、痛弧、撞擊試驗(yàn)等。測(cè)量：上臂長度、肢體周徑測(cè)量。(2)肘關(guān)節(jié)與上臂：視診：觀察提攜角，有無肘內(nèi)翻或肘外翻畸形，有無腫脹、畸形、瘀斑或竇道等。觸診：壓痛點(diǎn)、腫塊、有無骨摩擦音等。運(yùn)動(dòng)：Mill征。測(cè)量：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，肘后三角與Hueter線。(3)前臂：有無成角畸形，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)角度測(cè)定并與對(duì)側(cè)對(duì)比。(4)腕關(guān)節(jié)：視診：“鼻咽”窩有無腫脹，關(guān)節(jié)有無腫脹，有無餐叉及剪刀狀畸形和腕下垂。觸診：壓痛點(diǎn)，橈骨莖突與尺骨莖突的關(guān)系。運(yùn)動(dòng)和測(cè)量：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。叩診：第三掌骨頭向近側(cè)叩擊有無疼痛。(5)手部：視診：有無爪形手、平手及其他畸形，有無腫脹、腫塊、瘺道、肌肉萎縮等。觸診：壓痛點(diǎn)，腫塊大小，手觸覺和痛覺檢查。感覺：兩點(diǎn)間距離（mm）。運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、手握力檢查，橈、尺、正中神經(jīng)功能檢查。血運(yùn)觀察：動(dòng)脈搏動(dòng)，肢（指）端血運(yùn)，動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)(AllenSign)等。(6)脊柱：站立位：視診：生理弧度有無改變，有無后突與側(cè)彎，椎旁兩側(cè)有無肌痙攣，膿腫或瘺道，胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱、骨盆有無傾斜，有無腫塊。雙下肢有無肌萎縮、步態(tài)。運(yùn)動(dòng)：脊柱活動(dòng)范圍，拾物試驗(yàn)。臥位：直腿抬高試驗(yàn)(Laseque氏征)；臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，壓頸試驗(yàn)。足背伸試驗(yàn)(Sicad氏征)拇趾背伸試驗(yàn)；髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)；腰骶關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)；斜板試驗(yàn)；仰位過伸試驗(yàn)亦稱床邊試驗(yàn)(Gaenslen氏試驗(yàn))。下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、肌力、肌張力、腱反射、病理反射。(7)髖關(guān)節(jié)：視診：有無潮紅、腫脹、瘺道、畸形，下肢短縮、肌肉萎縮等，能行走者須觀察步態(tài)有無蹣跚，搖擺，跛行等，有無畸形(屈曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋)，腰椎有無代償性前凸。觸診：壓痛點(diǎn)，有無腫塊，恥骨下方的內(nèi)收肌有無攣縮。運(yùn)動(dòng)：測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并作下列各項(xiàng)試驗(yàn)：滾動(dòng)試驗(yàn)(診斷急性髖關(guān)節(jié)炎)；“4”字試驗(yàn)(Feber氏征)奧托蘭尼(Ortolani)氏試驗(yàn)；髖關(guān)節(jié)屈伸畸形試驗(yàn)(Shomar氏征)；艾利斯(Allis)氏征；特倫德倫伯格(Trendelenbtlrg)氏征；托馬斯(Thomas)氏征；奧伯爾(Ober)氏試驗(yàn)。測(cè)量：肢體長度測(cè)量。測(cè)定大轉(zhuǎn)子向上移位的方法有：髂棘線試驗(yàn)(shoemaker氏征)；髂坐線試驗(yàn)(Nelaton征)；大轉(zhuǎn)子與髂前上棘間的水平距離測(cè)定(Bryant三角)。叩診：捶跟試驗(yàn)。(8)膝關(guān)節(jié)：視診：有無膝內(nèi)翻，膝外翻，屈曲，過伸等畸形，皮膚有無色素沉著、潮紅、腫脹、積液、腫塊及股四頭肌萎縮。觸診：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，活動(dòng)時(shí)有無摩擦感，作股四頭肌抗阻力試驗(yàn)，半蹲試驗(yàn)。髕骨與股骨髁摩擦感、膝交叉韌帶推拉試驗(yàn)(即抽屈試驗(yàn))，膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)過屈試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、膝回旋擠壓試驗(yàn)(McMurtay氏征)，拉克曼(Lachman)試驗(yàn)，浮髕試驗(yàn)。(9)小腿：觀察下肢的軸線，有無腫塊、瘺道和肌肉萎縮。(10)踝部和足：視診：有無畸形(下垂足、先天性馬蹄內(nèi)翻足和外翻足、仰趾足、高弓足、平底足、拇趾外翻和錘狀趾等)。觸診：壓痛點(diǎn)，捫摸足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，皮溫。運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(包括距下關(guān)節(jié))。例如踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度記錄如下：左/右＝100(背伸)←→400(跖屈)/100(背伸)←→400(跖屈)，左/右＝250(內(nèi)收)←→300(外展)/250(內(nèi)收)←→300(外展)，左/右＝200(內(nèi)旋)←→300(外旋)/200(內(nèi)旋)←→300(外旋)等。泌尿外科一、現(xiàn)病史：(一)血尿：發(fā)生時(shí)間(持續(xù)性、間歇性)，血尿程度(血絲、血塊、初血尿、全血尿、終未血尿)，血尿與疼痛、運(yùn)動(dòng)、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。(二)膿尿：與排尿的關(guān)系，(開始混濁、尿末混濁)，有無特殊氣味。、(三)乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病病史。(四)疼痛：性質(zhì)(絞痛、隱痛)、部位、有無放射痛及其它伴隨癥狀。(五)其他：有無尿頻(白天、夜間)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、膿性)、有無排結(jié)石和性功能異常(早泄、陽萎、性欲減低、不能射精)等病史。二、體格檢查：(一)腎臟和腎上腺：捫及腎臟時(shí)應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動(dòng)度(與體位的關(guān)系)、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)(或上腹部)的腫塊與血壓的關(guān)系，腎區(qū)有無血管雜音。(二)輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時(shí)可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。(三)膀胱：下腹部叩診了解膀胱充盈情況。導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小、有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。(四)外生殖器：陰毛分布狀況。陰莖：發(fā)育、形狀有無畸形，尿道開口位置有無異常。尿道口有無紅腫和分泌物，有無包莖、包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍，新生物等。陰囊：大小、形狀，有無竇道、潰瘍或象皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物(能否還納)，是否透光，注意腫物硬度、光滑度，有無壓痛及與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。睪丸：位置、大小、形狀、硬度、感覺有無異常，是否缺如。附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。(五)前列腺和精囊：前列腺的大小、硬變，有無結(jié)節(jié)、壓痛、中央溝是否存在，必要時(shí)行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會(huì)陰，直腸活檢。精囊是否觸及，有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。心胸外科一、現(xiàn)病史：(一)食管賁門疾患：發(fā)生時(shí)間，進(jìn)食吞咽情況及能進(jìn)何種飲食，有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶、患病后診療經(jīng)過。(二)肺部疾患：咳嗽、咳痰(痰量、性質(zhì))、咯血、胸痛、胸悶、氣促或呼吸困難、喘鳴等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳、吞咽困難及患病后的治療情況等。(三)胸部外傷：損傷原因、部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。(四)縱膈疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，有無胸悶、胸痛、咯血、頭暈、四肢乏力、眼瞼下垂。(五)心臟疾患：有無心悸、氣喘、胸悶、咯血、頭暈、昏厥、抽搐、紫紺及蹲踞現(xiàn)象、下肢浮腫、發(fā)病后心功能減退情況(以患者日常主要活動(dòng)強(qiáng)度逐年比較)。二、體格檢查血壓(先天性心臟病患者，要測(cè)量左、右、上、下肢血壓，并注意有無奇脈)、體重、身高、有無二尖瓣面容。唇(紫紺)、面(浮腫)、頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況、肝頸靜脈回流、氣管偏移情況。淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。胸部：胸廓正常、扁平、桶狀、塌陷畸形、肋間隙的寬窄，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否對(duì)稱，有無胸壁腫塊(大小、部位)、皮下氣腫和側(cè)枝循環(huán)。肺、心臟：四診(視、觸、叩、聽)檢查。肛門：食管、賁門腫瘤應(yīng)作肛門指檢。四肢：有無浮腫、杵狀指(趾)、有無槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。乳腺外科往史燒傷科1、燒傷創(chuàng)面部位，腫脹程度，有無異物；2、水皰大小，皰皮厚薄，腐皮是否完整（部分脫落/大部分脫落）；3、基底顏色(潮紅/紅白相間/蒼白/焦黃)；有無血管網(wǎng)(無/細(xì)小/粗大)，滲出情況(濕潤/微濕/干燥)；4、有無環(huán)狀焦痂及部位（頸/軀體/前臂/小腿）；5、創(chuàng)面炎癥情況：創(chuàng)周有無紅腫，分泌物性狀（量少/量多/稠厚/稀薄/黃色/綠色/紅色/黑色）6、有無陳舊創(chuàng)面：有無肉芽生長(新鮮平整/水腫灰暗)，創(chuàng)面有無凹陷，邊緣是否隆起，周圍皮膚色澤。觸診：1、皮膚的彈性程度（正常/減退）；2、創(chuàng)面基底部質(zhì)地性狀(柔軟/質(zhì)韌/皮革樣)；3、痛覺（正常/過敏/遲鈍/消失）；4、拔毛試驗(yàn)（陰性、陽性）；5、創(chuàng)面分泌物有無異味。合并癥及并發(fā)癥：有無吸入性損傷，損傷程度（輕/中/重），口周創(chuàng)面焦痂情況，口腔、鼻腔粘膜有無發(fā)白，鼻毛有無燒焦；有無休克（輕中重）、皮膚顏色（蒼白、紫紺、櫻紅、灰暗）；有無合并復(fù)合外傷，如合并顱腦、胸、腹、四肢軟組織挫傷和骨折的臨床表現(xiàn)。燒傷創(chuàng)面示意圖分度圖示頭面頸胸腹背會(huì)陰臀上臂前臂手大腿小腿足總計(jì)淺二度深二度三度總計(jì)成人小兒（0～11歲）（五）特殊部位燒傷記錄圖整形外科一、現(xiàn)病史(一)外科感染性缺損和畸形：發(fā)病日期，感染部位，病因或誘因(有無外傷、過度勞累、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、面神經(jīng)癱瘓、上瞼下垂、關(guān)節(jié)炎后期關(guān)節(jié)功能障礙等)；目前軀體缺損、畸形的情況，有無疼痛、腫脹及功能障礙等局部癥狀。(二)創(chuàng)傷性缺損和畸形：受傷的時(shí)間和地點(diǎn)、致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，致傷物的種類和性質(zhì)等；受傷后的治療經(jīng)過和效果。目前軀體缺損、畸形的情況，有無疼痛、腫脹及功能障礙等局部癥狀。(三)各類良性及惡性體表腫瘤：腫物發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀，大小、生長速度、有無疼痛及移動(dòng)性。(四)先天性缺損和畸形：缺損和畸形的部位、形狀，對(duì)功能有無影響。二、體格檢查：（一）感染、創(chuàng)傷引起軀體缺損的部位、大小，缺損部位感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口肉芽組織生長情況，周圍皮膚顏色、質(zhì)地，區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的其他臨床表現(xiàn)。（二）外科感染、創(chuàng)傷引起軀體畸形的部位、程度，有無疼痛、腫脹及功能障礙等局部癥狀。（三）各類良性及惡性體表腫物的部位、大小、質(zhì)地、形狀，有無壓痛、腫塊與周圍有無粘連、活動(dòng)度如何；腫物表面有無破潰，破潰面大小、有無膿性分泌物，是否侵犯重要器官。(四)損傷：部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無活動(dòng)性出血及異物存留，傷口周圍組織有無瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救、清創(chuàng)等處理。(五)先天性缺損和畸形的部位、形狀，有無功能障礙（視力、聽力等是否正常），是否伴有智力障礙。血管外科一、現(xiàn)病史：(一)疼痛：1、疼痛部位（上肢、下肢、胸部、背部、腹部、頸部、臀部等）、發(fā)生時(shí)間及頻率（每年、每月、每周、每日），疼痛類型（持續(xù)性、間歇性、白日、夜間），疼痛程度及性質(zhì)，疼痛誘發(fā)因素（寒冷刺激、步行、吸煙），疼痛是否對(duì)生活、工作、睡眠造成影響，影響疼痛的相關(guān)因素（抬高、依賴性、鍛煉、休息、炎熱、寒冷、天氣改變、精神情緒、壓力、體位及其他）2、疼痛的合并情況（無力、麻木、感覺障礙、皮膚顏色改變、腫脹、潰瘍、靜脈曲張）(二)腫脹：腫脹部位（上肢、下肢或其他部位），腫脹性質(zhì)（凹陷性、非凹陷性），腫脹范圍，腫脹情況（對(duì)稱性或非對(duì)稱性），腫脹合并癥狀（靜脈曲張、皮膚色素沉著、皮膚潰瘍、皮膚粗糙苔蘚樣變）影響腫脹的相關(guān)因素（抬高肢體、平臥休息、下地活動(dòng)、與排尿的關(guān)系，腫脹是否對(duì)活動(dòng)、睡眠、工作造成影響。(三)腫物：腫物位置、大小、硬度，腫物顏色（紅色、淺藍(lán)色），腫物搏動(dòng)性（是否與心率一致）。(四)潰瘍：潰瘍部位、形狀、大小、深度、是否存在分泌物、是否合并出血，是否合并皮膚色素沉著、是否合并腫脹、潰瘍性質(zhì)（疼痛性、非疼痛性）。(五)壞疽：壞疽部位、范圍、壞疽性質(zhì)（干性壞疽、濕性壞疽）、是否合并有肢體腫脹、是否有分泌物存在，是否合并有局部臭味、合并的疼痛情況。(六)靜脈曲張：靜脈曲張部位、范圍、合并癥狀（疼痛、腫脹、紅腫、皮溫增高、色素沉著、皮膚潰瘍、肢體疲勞感、沉重感）二、體格檢查：(一)皮膚顏色的檢查方法：在溫度適宜的房間內(nèi)進(jìn)行檢查，選擇肢體末端的皮膚如指（趾）腹、手（足）掌進(jìn)行觀察，注意肢體對(duì)稱部位顏色的對(duì)照比較。（指壓試驗(yàn)、Buerger試驗(yàn)）(二)肢體皮溫測(cè)定：顯露雙側(cè)膝（肘）以遠(yuǎn)肢體，在室溫下安靜休息15-30min，取肢體不同平面的對(duì)稱部位，定點(diǎn)測(cè)量。(三)周圍動(dòng)脈搏動(dòng)檢查：全身動(dòng)脈必須系統(tǒng)檢查，雙側(cè)對(duì)稱部位對(duì)照檢查，視動(dòng)脈位置深淺予以不同壓力檢查，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)，勿將檢查者自己手指動(dòng)脈搏動(dòng)誤認(rèn)為患者動(dòng)脈搏動(dòng)（頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈）。(四)血管雜音的檢查：周圍血管大動(dòng)脈體表投影部位常規(guī)聽診檢查。(五)動(dòng)脈血壓的測(cè)定：測(cè)量四肢對(duì)稱部位血壓可檢查四肢動(dòng)脈通暢程度的簡易方法。一般對(duì)稱部位血壓不應(yīng)超過15mmHg，下肢血壓比上肢高15-25mmHg。踝肱指數(shù)：脛前、脛后或足背動(dòng)脈收縮壓比肱動(dòng)脈收縮壓，兩者之比為踝肱指數(shù)。(六)靜脈充盈時(shí)間試驗(yàn)(七)肢體長度及周徑的測(cè)量：肢體長度測(cè)量方法：取站立位或平臥位，上肢：自肩鎖關(guān)節(jié)處至中指末端的長度；下肢：自髂前上棘至內(nèi)踝的長度。肢體周徑的測(cè)量：上肢：橈骨莖突上10cm及尺骨鷹嘴上10cm為上肢周徑；下肢：髕骨下10cm及髕骨上20cm為下肢周徑?？梢愿鶕?jù)肢體長短修正測(cè)量點(diǎn)位置。(八)靜脈相關(guān)檢查：Trendelenburg試驗(yàn)（大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)），Pratt試驗(yàn)（交通支瓣膜功能試驗(yàn)），Perthes試驗(yàn)（下肢深靜脈通暢試驗(yàn)），直腿踝背屈試驗(yàn)（Homans征）(九)腫物相關(guān)檢查：腫物位置、邊界、大小、硬度、波動(dòng)、光滑度、活動(dòng)度、深度，腫物顏色（紅色、淺藍(lán)色），腫物搏動(dòng)性（是否與心率一致），局部震顫。婦科一、現(xiàn)病史：(一)閉經(jīng)：時(shí)間長短，以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀，避孕藥或其他激素應(yīng)用情況。(二)陰道流血：時(shí)間，與月經(jīng)的關(guān)系和伴隨癥狀(三)腹痛：發(fā)病情況，部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系，伴隨癥狀及以往有無類似發(fā)作。(四)腹部包塊：部位、大小、生長速度、有無疼痛或壓痛，有無對(duì)鄰近臟器的壓迫癥狀等。(五)有無白帶異常。二、婚育史：不孕癥患者應(yīng)詢問性生活及丈夫精液檢查情況。三、月經(jīng)史：應(yīng)詳細(xì)了解。四、專科檢查：(雙合診、三合診、肛診)(一)外陰：發(fā)育，已產(chǎn)或未產(chǎn)式，色素，陰毛、陰蒂、前庭大腺、會(huì)陰、尿道口，有無贅生物、畸形。(二)陰道：發(fā)育，陰道壁張力，粘膜情況，有無畸形，分泌物，異物及出血(量、色、氣味)。(三)宮頸：大小，色澤，有無畸形，表面是否光滑、裂痕、贅生物、糜爛、外翻、宮口閉合情況，質(zhì)地，有無舉痛，有無接觸性出血。(四)宮體：大小，位置，形狀，質(zhì)地，有無壓痛，活動(dòng)度。(五)附件：壓痛，增厚，腫塊：位置、形狀、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、邊界、壓痛。子宮骶韌帶：有無增粗，有無結(jié)節(jié)：大小、質(zhì)地。產(chǎn)科一、現(xiàn)有妊娠的情況，孕次、產(chǎn)次，末次月經(jīng)時(shí)間，特異征兆發(fā)生的時(shí)間如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、便秘、白帶、水腫、氣促、腹部陣痛、陰道流血、胎動(dòng)、抽搐等。首次產(chǎn)檢的時(shí)間、內(nèi)容與地點(diǎn)，孕期有無感冒、發(fā)熱、服用特殊藥物，病毒感染。二、月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史。三、既往史：有無心、腎疾病和高血壓病史等。四、圍產(chǎn)保?。焊呶Ｒ蛩丶皩?shí)驗(yàn)室與特殊檢查記錄。五、家族史：有無遺傳性疾病。六、診斷應(yīng)包括：(一)第胎，第產(chǎn)，周妊娠，單活胎或多活胎，胎方位。(二)妊娠并發(fā)癥。(三)妊娠合并其它內(nèi)、外科疾病。(四)其它診斷。七、表格病歷各項(xiàng)目均須逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“／”號(hào)。產(chǎn)時(shí)應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，描繪應(yīng)正確、完整、及時(shí)。兒科一、個(gè)人史：三歲以內(nèi)嬰兒應(yīng)從以下四方面重點(diǎn)描述。(一)出生史：胎次、產(chǎn)次、孕周、生產(chǎn)方式、接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)詢問母親孕期營養(yǎng)及健康情況(嬰兒應(yīng)重點(diǎn)描述，年長兒可以從略)，特殊病人更應(yīng)詳細(xì)了解。(二)喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，人工喂養(yǎng)者詢問乳品的種類(奶粉、鮮奶)，調(diào)配方法，加添輔食品的月份、種類，斷奶月份，如為年長兒應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)食譜，食欲及大便情況(喂養(yǎng)史在乳幼兒及營養(yǎng)不良和消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述，年長兒可以從略)。(三)生長發(fā)育史：記錄體格發(fā)育和智力發(fā)育，學(xué)齡兒童詢問其學(xué)習(xí)成績及行為表現(xiàn)。嬰幼兒及相關(guān)疾病應(yīng)詳細(xì)描述，其他患兒可以從略。(四)預(yù)防接種史：要記錄是否按程序預(yù)防接種。．二、既往史：患過何病、時(shí)間及治療效果；了解急、慢性傳染病史及傳染病接觸史；藥物及其他過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)史、輸血史。三、家族史：家庭成員及密切接觸者的健康情況(死亡者應(yīng)詢問死亡原因和死亡年齡)，有無家族性、遺傳性疾病史及傳染病史，父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親結(jié)婚，母親各次分娩情況，孕期健康狀況；生活環(huán)境；當(dāng)?shù)赜泻蔚胤讲?、流行病。四、體格檢查：重點(diǎn)描述生長發(fā)育、營養(yǎng)情況、神志狀態(tài)。頭顱：大小，形狀，有無腫塊，顱骨、顱縫情況，囟門情況，頭發(fā)分布，顏色及光澤。臉部：注意特殊面容。五官：注意外耳道分泌物；牙(數(shù)目、齲齒)；腭(腭裂)，咽(充血、分泌物或假膜、吞咽情況)。喉(聲音嘶啞、喉喘鳴聲)，扁桃體(大小、充血程度、分泌物或假膜)。頸部：是否對(duì)稱、抵抗，有無頸動(dòng)、靜脈異常，氣管位置，甲狀腺有無腫大。胸廓：形狀，對(duì)稱性，有無畸形(雞胸，赫氏溝，肋串珠、漏斗胸)、吸氣三凹征。肺部：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸型；觸診：語顫，皮下捻發(fā)感；叩診：用直接扣擊法。聽診：呼吸音、胸膜摩擦音。心臟：注意有無先天性心臟。望診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)的位置。觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置、震顫、強(qiáng)度。叩診：心界大小，部位。聽診：心率、心律，心音強(qiáng)度、分裂、奔馬律，雜音，心包摩擦音。腹部：望診：大小、形狀、對(duì)稱，胃腸蠕動(dòng)波，臍部情況。觸診：壓痛反跳痛、包塊、肝脾大小，硬度、觸痛、表面光滑度。叩診：移動(dòng)性濁音、胃泡鼓音區(qū)。聽診：腸鳴音。肛門：畸形、脫垂、肛裂、息肉、痔瘡、肛周紅腫。外生殖器：有無畸形；男性：睪丸、陰囊水腫、疝。女性：外陰有無紅腫，有無分泌物。脊柱：有無畸形，運(yùn)動(dòng)度、壓痛。四肢：有無畸形、運(yùn)動(dòng)度、肌力、肌張力，關(guān)節(jié)情況。神經(jīng)系統(tǒng)：膝腱、跟腱反射、腹壁反射、提睪反射、病理反射(克氏征、巴氏征、布氏征)，必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。新生兒科一、現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期(周)，生產(chǎn)方式(順產(chǎn)、異常胎位、吸引產(chǎn)、產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn))，如為早產(chǎn)應(yīng)詢問原因，出生地點(diǎn)、如不在醫(yī)院出生應(yīng)詢問接生情況，接生用具(消毒情況)，出生時(shí)情況(有無窒息及程度：Apgar評(píng)分，搶救用藥)；出生時(shí)體重，與本次入院有關(guān)的病情經(jīng)過，伴隨癥狀，診斷與鑒別診斷的相關(guān)內(nèi)容，喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，乳品種類(奶粉、鮮奶)；有無嘔吐，嘔吐物性質(zhì)；大便情況(胎糞排出時(shí)間、性質(zhì))，小便(量)；臍部情況(脫落時(shí)間、有無異常)。預(yù)防接種情況：乙肝疫苗、卡介苗。新生兒篩查：甲低、G-6PD、PKU、地中海貧血和聽力篩查。二、家族史：母親孕期疾病史及用藥情況：分娩過程及有無并發(fā)癥，總產(chǎn)程(小時(shí))，第二產(chǎn)程(小時(shí))，破羊水時(shí)間，量和性質(zhì)(清、混濁，有無特殊臭味)；胎盤情況。問血型、孕期異常情況。父親健康情況。三、不必寫既往史和個(gè)人史。四、體格檢查：(一)反應(yīng)、哭聲(有力、弱、尖叫、無)。(二)注意囟門大小、緊張度、有無隆起或凹陷，頭顱有無血腫，頭圍大小，有無顱骨重疊裂開，顱縫、．五官有無異常。(三)嬰兒呼吸運(yùn)動(dòng)及肺部呼吸音；注意心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)的位置，心臟有無雜音；臍帶是否脫落，臍部干燥情況。(四)神經(jīng)反射：特有反射：吸吮、覓食、握持、擁抱；肌張力。(五)早產(chǎn)兒或