趙家良中國(guó)眼科的現(xiàn)狀和發(fā)展趙家良

中國(guó)眼科的現(xiàn)狀和發(fā)展中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院眼科研究中心趙家良

2003.10.13PekingUnionMedicalCollegeHospital

中國(guó)眼科發(fā)展的戰(zhàn)略問題眼科發(fā)展的現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)眼科發(fā)展的機(jī)遇眼科發(fā)展的一些思考20世紀(jì)眼科的發(fā)展鑄就了

今日的輝煌眼底血管熒光造影眼顯微手術(shù)青光眼發(fā)病機(jī)制和手術(shù)現(xiàn)代白內(nèi)障和人工晶體植入術(shù)玻璃切除術(shù)屈光不正手術(shù)激光在眼科中的應(yīng)用計(jì)算機(jī)和圖象處理技術(shù)在眼科中應(yīng)用大規(guī)模的防盲治盲和流行病學(xué)研究信息交流

新世紀(jì)眼科發(fā)展的勢(shì)頭強(qiáng)勁眼科學(xué)各種學(xué)術(shù)活動(dòng)空前活躍。去年成功了召開了第八屆全國(guó)眼科學(xué)術(shù)會(huì)議。眼科機(jī)構(gòu)的實(shí)力增強(qiáng)，眼科醫(yī)師隊(duì)伍整體實(shí)力明顯提高。加入了世界眼科學(xué)會(huì)聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)了幾代人為之努力的目標(biāo)。連續(xù)三年實(shí)施全國(guó)性眼科中級(jí)職稱考試。中華眼科雜志明顯進(jìn)步。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)?？茣?huì)員制已經(jīng)實(shí)行。學(xué)術(shù)方面快速進(jìn)步。當(dāng)前眼科發(fā)展面臨新挑戰(zhàn)人口增長(zhǎng)和老齡化增加了社會(huì)對(duì)眼科的需求。我國(guó)加入WTO，和經(jīng)濟(jì)全球化的沖擊?？茖W(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展影響著眼科學(xué)發(fā)展。創(chuàng)新能力亟待提高。眼科醫(yī)師整體素質(zhì)亟待提高。眼科和眼科醫(yī)院的管理亟待加強(qiáng)。我國(guó)對(duì)眼科的需求我國(guó)是世界盲人高發(fā)的三個(gè)國(guó)家（地區(qū)）之一。估計(jì)全球視力損傷的人群為1.8億，其中盲人為4千萬(wàn)至4.5千萬(wàn)。大約60％的盲人生活在非洲下撒哈拉地區(qū)、中國(guó)和印度。如果目前盲和視力損傷發(fā)生的趨勢(shì)繼續(xù)下去，到2020年盲人數(shù)將增加一倍。發(fā)展中國(guó)家更為嚴(yán)重。全球9/10的盲人生活在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)盲患病率為0.43％～0.56%,估計(jì)盲人600萬(wàn)人。對(duì)小兒眼科有著極大需求。我國(guó)眼科的現(xiàn)狀大城市及發(fā)達(dá)地區(qū)的眼科接近世界先進(jìn)水平；農(nóng)村及不發(fā)達(dá)地區(qū)的眼科相當(dāng)落后。擁有各類先進(jìn)診療器械，但并沒有充分發(fā)揮作用。擁有各類人才，只有部分開始參與國(guó)際眼科界的競(jìng)爭(zhēng)。眼科資源基本情況（1）估計(jì)全國(guó)共有眼科醫(yī)師

23000人，但接受的教育和培訓(xùn)程度不一。

估計(jì)只有一半的眼科醫(yī)師能進(jìn)行白內(nèi)障顯微手術(shù)。在城市綜合醫(yī)院內(nèi)一般都設(shè)立眼科。全國(guó)約有500個(gè)縣沒有眼科和眼科醫(yī)師。

眼科資源基本情況（2）城市或發(fā)達(dá)地區(qū)的眼科設(shè)施較好。農(nóng)村地區(qū)眼科設(shè)施仍很缺乏。1996調(diào)查：

設(shè)備名稱具有該設(shè)備的縣醫(yī)院％

直接眼底鏡40.6%

裂隙燈

57.9%

手術(shù)顯微鏡27.1%

眼壓計(jì)61.3%

驗(yàn)光鏡片箱56.3%

視野計(jì)33.0%盲人增加的趨勢(shì)盲人增減的趨勢(shì)決定于（1）人口的增加；（2）人口的老齡化；（3）防盲治盲工作的開展。目前估計(jì)全球視力損傷人群約為1億8千萬(wàn)，其中4千萬(wàn)～4.5千萬(wàn)為盲人。如果這種趨勢(shì)繼續(xù)下去，到2020年盲人數(shù)增加1倍。我國(guó)盲人增加的趨勢(shì)與全球相似：

人口增加：每年1千多萬(wàn)，至2020年我國(guó)人口約為15億。人口老齡化：估計(jì)2020年我國(guó)50歲及以上人群的比例約為25％。防盲治盲工作的開展：根據(jù)順義和斗門的資料，50歲及以上人群中，現(xiàn)有1.35%的白內(nèi)障盲人需要治療。

以現(xiàn)在的發(fā)展趨勢(shì)，2020年我國(guó)白內(nèi)障盲人數(shù)：506.25萬(wàn)（15億25％1.35％）,比現(xiàn)有的白內(nèi)障盲積存數(shù)200多萬(wàn)增加1倍。加上其他原因致盲者，估計(jì)2020年我國(guó)盲人數(shù)比現(xiàn)在至少增加1倍以上。白內(nèi)障手術(shù)數(shù)

1988年前10萬(wàn)例/年

1988～1996年

20萬(wàn)例/年

1997年

30萬(wàn)例/年

1998年

36萬(wàn)例/年2000年40萬(wàn)例/年2001年45萬(wàn)例/年2002年48萬(wàn)例/年白內(nèi)障手術(shù)率

每年每百萬(wàn)人群中所做的白內(nèi)障手術(shù)數(shù)稱為白內(nèi)障手術(shù)率(CataractSurgicalRate,CSR)。是表示不同地區(qū)眼保健水平的有用的測(cè)量指標(biāo)。目前各國(guó)CSR相差很大，美國(guó)5000，非洲200。白內(nèi)障盲仍未解決我國(guó)的CSR約為400，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，也低于一些發(fā)展中國(guó)家。仍有大量白內(nèi)障盲人積存：

1996年對(duì)北京順義和廣東斗門縣50歲及以上人群調(diào)查。白內(nèi)障盲人的社會(huì)負(fù)擔(dān)率分別為1.63%和3.80%,兩地綜合為2.70%。白內(nèi)障手術(shù)復(fù)蓋率分別為47.8%和40.7％。全國(guó)50歲及以上人群占總?cè)丝诘?8％。計(jì)算結(jié)果：白內(nèi)障盲的積存量為290萬(wàn)人。

1997年CSRWHO分區(qū)人口數(shù)白內(nèi)障手術(shù)數(shù)CSR

（百萬(wàn)）（百萬(wàn)〕非洲6000.2300美洲8002.152700北美3001.655500南美5000.51000東地中海5000.51000歐洲9002.12400西歐3851.54000俄羅斯1500.251500其他3650.351000東南亞15003.52400印度9853.03100其他5250.51000西太平洋17001.1670澳大利亞和日本1550.64000中國(guó)12750.25200其余2700.251000合計(jì)60009.551640中國(guó)一些省市自治區(qū)的CSR省CSR省CSR

河北29湖南33內(nèi)蒙116廣東121湖北138江西158云南175陜西177四川180山西194廣西205山東207青海253江蘇290安徽257天津333北京583西藏1500

我國(guó)CSR低的原因經(jīng)濟(jì)原因文化原因白內(nèi)障手術(shù)效率低白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量大規(guī)模白內(nèi)障手術(shù)的視力效果不如預(yù)想的那樣好。1988～1996年間完成的175萬(wàn)白內(nèi)障手術(shù)中，脫盲率為98％，脫殘率為89％，表明手術(shù)后仍有3.5萬(wàn)人為盲人，19.25萬(wàn)人視力0.3。白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量調(diào)查1996年和1997年對(duì)北京順義縣和廣東斗門縣白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量隨機(jī)抽樣調(diào)查也有類似結(jié)果。順義5052個(gè)50歲及以上人中，116只眼接受了白內(nèi)障手術(shù)。斗門4342個(gè)50歲及以上人中，152只眼接受了白內(nèi)障手術(shù)。其日常生活視力分布情況為：順義斗門

0.325.0％23.7％

0.05~<0.336.2%35.5%<0.0538.8%40.8%白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量差的原因順義斗門無(wú)法矯正的無(wú)晶體眼或手術(shù)并發(fā)癥36.5%41.4%晶體后囊膜混濁16.2%10.3%屈光不正9.5%8.6%青光眼9.5%5.2%視神經(jīng)萎縮5.4%N/A

角膜混濁4.1%6.9%視網(wǎng)膜病變/黃斑萎縮2.7%12.9%其他/不能確定16.2%14.8%

有利于患者接近眼保健機(jī)構(gòu)。許多眼病急待解決

年齡相關(guān)性黃斑變性青光眼小兒眼病糖尿性眼病感染性眼病遺傳性眼病免疫性眼病……

需要進(jìn)一步發(fā)展眼科事業(yè)機(jī)遇江澤民主席給國(guó)際防盲協(xié)會(huì)第六次全體大會(huì)的賀信：防盲治盲，有效地控制眼疾侵害，是人類在新世紀(jì)面臨的挑戰(zhàn)之一。視覺2020行動(dòng)。我國(guó)眼科事業(yè)的發(fā)展已有相當(dāng)好的基礎(chǔ)。眼科呈現(xiàn)多元化發(fā)展的局面。

視覺2020行動(dòng)1999年2月17日WHO和NGDOs發(fā)起視覺2020，享有看見權(quán)利的行動(dòng)。行動(dòng)目標(biāo)是在2020年全球根治可避免盲。視覺2020行動(dòng)重點(diǎn)五個(gè)方面：白內(nèi)障、沙眼、河盲、兒童盲、屈光不正和低視力。選擇依據(jù)：這些眼病在盲人數(shù)量中所占的比例，以及對(duì)它們進(jìn)行防治的可行性和可負(fù)擔(dān)的能力。隨著“視覺2020”行動(dòng)的開展，防治重點(diǎn)可能包括青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變。預(yù)計(jì)白內(nèi)障手術(shù)數(shù)

實(shí)施《視覺2020》行動(dòng)后，白內(nèi)障手術(shù)數(shù)將明顯增加：

1999年7百萬(wàn)例/年

2000年1千2百萬(wàn)例/年

2010年2千萬(wàn)例/年

2020年3千2百萬(wàn)例/年

視覺2020行動(dòng)

在西太平洋區(qū)域啟動(dòng)時(shí)間：1999年9月6日地點(diǎn)：中國(guó)北京啟動(dòng)的國(guó)家：中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部長(zhǎng)張文康簽署了視覺2020行動(dòng)全球支持宣言。

選擇在中國(guó)啟動(dòng)的理由中國(guó)是世界上盲人最多的國(guó)家，約有500萬(wàn)或占世界盲人總數(shù)的18％。從絕對(duì)數(shù)而言，中國(guó)盲人數(shù)早已超過諸如丹麥、芬蘭或挪威等國(guó)家的人口。每年估計(jì)有45萬(wàn)人失明，幾乎每分鐘發(fā)生1例新盲人。人口增長(zhǎng)和老齡化、缺乏適當(dāng)培訓(xùn)的眼科醫(yī)師和防盲治盲的現(xiàn)代技術(shù)，造成中國(guó)盲人數(shù)不斷增加。如果保持目前趨勢(shì)不變，到2020年預(yù)期中國(guó)盲人數(shù)將增加四倍。發(fā)展中國(guó)眼科事業(yè)的一些思考眼科機(jī)構(gòu)的發(fā)展。眼科機(jī)構(gòu)的管理和經(jīng)營(yíng)。眼科醫(yī)師隊(duì)伍整體水平的提高。加強(qiáng)眼科學(xué)會(huì)的工作。國(guó)外的眼科機(jī)構(gòu)按所有制劃分公立私立慈善按工作性質(zhì)劃分眼科研究機(jī)構(gòu)大學(xué)醫(yī)院的眼科一般綜合醫(yī)院眼科診所目前我國(guó)的眼科機(jī)構(gòu)按所有制劃分公立非公立，僅有少量按工作性質(zhì)劃分大學(xué)醫(yī)院的眼科一般綜合醫(yī)院眼科眼科專科醫(yī)院或中心診所我國(guó)眼科機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)根據(jù)我國(guó)防治眼病的實(shí)際需要，適量增加眼科機(jī)構(gòu)的數(shù)量，特別在農(nóng)村地區(qū)，盡快改變500個(gè)縣沒有眼科和眼科醫(yī)師的現(xiàn)狀。對(duì)城市地區(qū)的眼科機(jī)構(gòu)數(shù)量應(yīng)適當(dāng)控制，關(guān)鍵是提高服務(wù)水平和工作效率。盲目地增加眼科機(jī)構(gòu)會(huì)造成資源的浪費(fèi)。我國(guó)眼科機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)我國(guó)將呈現(xiàn)各種力量辦眼科的局面：公立的眼科機(jī)構(gòu)無(wú)論從數(shù)量上，還是規(guī)模上仍然是主體。隨著國(guó)家政策的允許，非公立（私人或股份制）的眼科機(jī)構(gòu)將逐漸增多。已有一些國(guó)內(nèi)、外的資本正在或已經(jīng)投向眼科的醫(yī)療市場(chǎng)，今后有可能繼續(xù)增加。

我國(guó)眼科機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)我國(guó)將繼續(xù)存在眼科機(jī)構(gòu)的幾種形式：大學(xué)綜合醫(yī)院的眼科或眼科中心一般綜合醫(yī)院的眼科或眼科中心非公立的眼科醫(yī)院或眼科診所

大學(xué)綜合醫(yī)院

眼科或眼科中心

肩負(fù)著醫(yī)療、教學(xué)和科研任務(wù)。肩負(fù)著新技術(shù)引進(jìn)、消化和推廣的責(zé)任。肩負(fù)著開拓和創(chuàng)新的責(zé)任。是我國(guó)眼科發(fā)展的中堅(jiān)力量。由于以大學(xué)作為發(fā)展的基礎(chǔ)，現(xiàn)有的實(shí)力和發(fā)展的前景較好。由于運(yùn)作的機(jī)制受到許多因素影響，發(fā)展速度并不令人滿意。一般綜合醫(yī)院

眼科或眼科中心量多面廣，服務(wù)范圍大。承擔(dān)著繁重的醫(yī)療和防盲治盲任務(wù)。是我國(guó)眼科發(fā)展的重要力量。但普遍存在著效率不高的問題非公立的眼科醫(yī)院或眼科診所雖然數(shù)量不多，但由于產(chǎn)權(quán)明晰、機(jī)制靈活，已顯示出勃勃生機(jī)，在我國(guó)眼科界占有一席之地。雖然是眼科醫(yī)院或眼科診所，但服務(wù)的重點(diǎn)是常見的、利潤(rùn)比較豐厚的項(xiàng)目。因此其作用雖然越來(lái)越大，但不能替代公立醫(yī)院，特別是大學(xué)醫(yī)院的眼科和眼科中心的作用。我國(guó)各類眼科機(jī)構(gòu)正在轉(zhuǎn)化中一些大學(xué)醫(yī)院的眼科改為眼科中心或眼科醫(yī)院，以便克服體制和機(jī)制方面存在的問題，尋求新的發(fā)展動(dòng)力。一些一般綜合醫(yī)院眼科積極發(fā)展具有特色的項(xiàng)目，以便擴(kuò)大影響，增大服務(wù)范圍，尋求更好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。一些一般綜合醫(yī)院眼科由于運(yùn)行機(jī)制不活，業(yè)務(wù)實(shí)力不強(qiáng)，缺少特色項(xiàng)目，不能適應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)日益劇烈的醫(yī)療市場(chǎng)，處于經(jīng)營(yíng)困難的局面，甚至只能與其他眼科機(jī)構(gòu)合并或聯(lián)營(yíng)。我國(guó)各類眼科機(jī)構(gòu)正在轉(zhuǎn)化中縣醫(yī)院眼科在國(guó)家政策和防盲治盲工作的推動(dòng)下，正在得到新的發(fā)展。它們應(yīng)當(dāng)是我國(guó)農(nóng)村眼保健的重要力量。但相當(dāng)多的縣醫(yī)院業(yè)務(wù)水平還不高，還不能真正擔(dān)當(dāng)這一角色。目前我國(guó)具有發(fā)展一定數(shù)量私人眼科機(jī)構(gòu)的資金和技術(shù)力量，又有社會(huì)需求，只要國(guó)家政策的允許，這類機(jī)構(gòu)還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。而且其運(yùn)行機(jī)制靈活，服務(wù)態(tài)度好，效率高，因此會(huì)越來(lái)越被社會(huì)所認(rèn)同。眼科機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展體制創(chuàng)新是發(fā)展的前提。培養(yǎng)核心競(jìng)爭(zhēng)力是發(fā)展的關(guān)鍵。提高效率是發(fā)展的生命。適度規(guī)模和合理配置是發(fā)展的條件。營(yíng)造健康的醫(yī)療環(huán)境是發(fā)展的保證。體制創(chuàng)新一些體制性問題阻礙了眼科機(jī)構(gòu)發(fā)展，公立綜合醫(yī)院中的眼科遇到的困難更多，如決策慢、合作難、資金和人才缺乏。它們與具有法人地位的眼科中心或眼科醫(yī)院不處在競(jìng)爭(zhēng)的同一起跑線上。一批眼科中心的成立，反映了眼科界對(duì)體制創(chuàng)新的強(qiáng)烈要求。應(yīng)當(dāng)以市場(chǎng)機(jī)制為前提，著眼于人民群眾眼保健實(shí)際需要，以向人民群眾提供最好的眼保健服務(wù)為目標(biāo)，合理配置醫(yī)療科研資源，充分揮各級(jí)人員作用，使各級(jí)眼科機(jī)構(gòu)具有自我維持、自我發(fā)展的實(shí)體。培養(yǎng)核心競(jìng)爭(zhēng)力當(dāng)今是科技發(fā)展高新化、信息傳遞快速化、商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)全球化的時(shí)代，競(jìng)爭(zhēng)是普遍存在的。具有一定競(jìng)爭(zhēng)力是眼科機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵。真正的優(yōu)勢(shì)是在實(shí)踐中真抓實(shí)干形成的，而不是靠廣告或自我吹噓而能形成的。核心競(jìng)爭(zhēng)力應(yīng)包括具有人才的優(yōu)勢(shì)、技術(shù)的優(yōu)勢(shì)、質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)、創(chuàng)新能力的優(yōu)勢(shì)。人才的優(yōu)勢(shì)人才的優(yōu)勢(shì)是技術(shù)、質(zhì)量、創(chuàng)新能力的優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)。具有一批高素質(zhì)的人才是眼科機(jī)構(gòu)發(fā)展中關(guān)鍵的關(guān)鍵。由于眼科將成為最重要的醫(yī)療?？?，將能吸引大批最好的醫(yī)生充實(shí)眼科隊(duì)伍。提高效率高效率是體制創(chuàng)新、競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的集中體現(xiàn)。目前普遍存在著效率不高的情況，例如全國(guó)完成的白內(nèi)障手術(shù)數(shù)僅為45萬(wàn)例。對(duì)低效率無(wú)所作為，或熟視無(wú)睹、習(xí)以為常將會(huì)嚴(yán)重阻礙眼科機(jī)構(gòu)的發(fā)展。提高效率的可能性是存在的，需要有心人專門研究，具體組織，創(chuàng)造出印度L.V.Prasad眼科研究所和Aravind眼科醫(yī)院這樣的模式。適度規(guī)模和合理配置眼科機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自已的定位、服務(wù)的對(duì)象和范圍，確定適度的規(guī)模，進(jìn)行人才、病床和設(shè)備的合理配置。規(guī)模過小，不能發(fā)揮該眼科機(jī)構(gòu)的作用。規(guī)模過大，會(huì)造成效率不高和資源浪費(fèi)。21世紀(jì)中大型綜合性醫(yī)院將慢慢地走向下坡路。眼科機(jī)構(gòu)的發(fā)展應(yīng)避免走上其相似的道路。適度規(guī)模和合理配置各級(jí)眼科機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自已的定位確定內(nèi)部分工的程度。過份強(qiáng)調(diào)“專”，不利于人才的合理使用。對(duì)于低年資大夫，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)“博”，這樣才有更堅(jiān)