兒童生長發(fā)育遲緩課件

兒童生長發(fā)育遲緩兒童生長發(fā)育遲緩兒童生長發(fā)育遲緩概述生長發(fā)育遲緩包括下面2項(xiàng)內(nèi)容（1）身高低于同年齡同性別同種族兒童的第3百分位或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；

（2）生長速度比同年齡同性別同種族兒童平均速度慢2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，青春期突增年齡比同齡同性別兒童落后2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。兒童生長發(fā)育遲緩概述生長發(fā)育遲緩包括下面2項(xiàng)內(nèi)容兒童生長發(fā)育遲緩的診斷與治療

生長發(fā)育遲緩病因?qū)W分類內(nèi)分泌異常

骨病生長障礙性疾病：

宮內(nèi)發(fā)育不良GH缺乏癥軟骨發(fā)育不全營養(yǎng)不良Laron型侏儒成骨不全糖尿病脊柱畸形

代謝性疾病甲狀腺功能減低癥粘多糖病腎小管性酸中毒抗D性佝僂病假性甲狀旁腺功能減低糖原累積病遺傳性(家族性)矮小慢性系統(tǒng)性疾病體質(zhì)性生長和發(fā)育延遲消化吸收不良宮內(nèi)生長遲緩肝、腎、肺功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病先天性心臟病顱面中線發(fā)育缺陷慢性感染腦積水染色體異常下丘腦、垂體腫瘤先天性卵巢發(fā)育不全(Turner)精神心理障礙21-三體綜合征其他染色體異常及畸形綜合征兒童生長發(fā)育遲緩的診斷與治療

生長發(fā)育遲緩病因?qū)W分類內(nèi)分泌異生長發(fā)育遲緩病因調(diào)查(一)正常變化：64.7%包括:

青春期延遲：37.4%

家族性矮小：16.5%2種因素同時(shí)存在：11.0%生長發(fā)育遲緩病因調(diào)查(一)正常變化：64.7%生長發(fā)育遲緩病因調(diào)查（二）病理性原因特發(fā)性矮?。?.9%生長激素缺乏性矮?。?.9%性早熟：3.2%骨發(fā)育障礙：2.3%宮內(nèi)發(fā)育遲緩：1.4%TurnerSyndrome:1.4%其他染色體異常：0.8%其他：5.0%生長發(fā)育遲緩病因調(diào)查（二）病理性原因矮身材分類（1）1：勻稱性：身材矮小，但身體各部比例正常，符合其相應(yīng)的年齡特點(diǎn)。如GHD，家族性矮小，體質(zhì)性青春發(fā)育延遲，小于胎齡兒，唐氏綜合癥，性早熟，先天性卵巢發(fā)育不全及繼發(fā)于某些疾病的矮小。2：非勻稱性：身體各部比例不正常，短肢型如先天型甲低，先天性軟骨發(fā)育不全。短軀干型如脊柱骨骺發(fā)育不良，粘多糖病。矮身材分類（1）1：勻稱性：身材矮小，但身體各部比例正常，符矮身材分類（2）按對智力影響分類：1：伴智力障礙：先天型甲低，唐氏綜合癥，粘多糖病2：不伴智力障礙：家族性，體質(zhì)性，GHD，軟骨發(fā)育不全，腎小管酸中毒等矮身材分類（2）按對智力影響分類：生長發(fā)育遲緩的診斷步驟（1）

1:詳細(xì)詢問病史:包括患兒出生時(shí)的胎齡、分娩方式、出生情況、母親的妊娠及生產(chǎn)史,個(gè)人生長發(fā)育史和患病史、生后及養(yǎng)育環(huán)境(物質(zhì)及精神)等.收集患兒以往測量的身高記錄,繪制身高生長曲線。生長發(fā)育遲緩的診斷步驟（1）

1:詳細(xì)詢問病史:包括患兒出生生長發(fā)育遲緩的診斷步驟（2）

2：體格檢查：除常規(guī)體格檢查外，應(yīng)正確測量和記錄以下各項(xiàng)：①當(dāng)前身高和體重的測定值和百分位數(shù)；②身高年增長速率（至少觀察3個(gè)月以上）；③根據(jù)其父母身高測算的靶身高；④BMI值；⑤性發(fā)育分期。生長發(fā)育遲緩的診斷步驟（2）

2：體格檢查：除常規(guī)體格檢查外生長發(fā)育遲緩的診斷步驟（3）

3:實(shí)驗(yàn)室檢查：骨齡，垂體MRI,骨密度。女孩身材矮小或有輕度畸形時(shí)應(yīng)做染色體,以排除Turner綜合癥。甲狀腺功能和測定生長激素(各種激發(fā)試驗(yàn)),測定血中IGF-1、IGFBP3水平皆有助于判斷GH-IGF軸的功能。對疑為青春發(fā)育延遲性矮小及垂體功能障礙者可進(jìn)行LHRH激發(fā)試驗(yàn)和HCG激發(fā)試驗(yàn)。生長發(fā)育遲緩的診斷步驟（3）

3:實(shí)驗(yàn)室檢查：骨齡，垂體MR生長激素和下丘腦_GH_IGF軸

生長激素和下丘腦_GH_IGF軸

GH激發(fā)試驗(yàn)

GH激發(fā)試驗(yàn)分為兩大類:篩選試驗(yàn)和功能試驗(yàn)。功能試驗(yàn)所用藥物分為兩大類第1類:興奮促生長激素釋放激素分泌的藥物：如可樂寧、左旋多巴類第2類:為刺激GH分泌：如精氨酸、胰島素、去甲腎上腺素等。GH激發(fā)試驗(yàn)GH激發(fā)試驗(yàn)分為兩大類:篩選試驗(yàn)和功能試驗(yàn)。CH篩選試驗(yàn):①運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):實(shí)用于4歲以上的兒童,上、下樓梯20min后平臥,于運(yùn)動(dòng)結(jié)束后20、40min各抽血一次,不需空腹。判斷:生長激素峰值>15μg/L可排除GH缺乏。②睡眠試驗(yàn):GH的分泌與睡眠覺醒周期關(guān)系密切。放置靜脈留置針作取血用,入睡后30、60、90min各取血一次測生長激素判斷:GH峰值>15μg/L可排除生長激素缺乏。CH篩選試驗(yàn):①運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):實(shí)用于4歲以上的兒童,上、下樓梯2確診試驗(yàn)

①胰島素激發(fā):以胰島素(RI)按0.05-0.1U/kg體重用NS稀釋約至2ml靜推。試驗(yàn)時(shí)注射前后0、20、30、60、90、120min各取血1次測GH,低血糖在注射后15-30min發(fā)生,癥狀嚴(yán)重者可靜注葡萄糖緩解。判斷:血糖值<2.22mmol/L或低于0分血糖值1/2以下,生長激素峰值>10μg/L屬正常,5-10μg/L為部分性生長激素缺乏,<5μg/L為完全性生長激素缺乏。確診試驗(yàn)①胰島素激發(fā):以胰島素(RI)按0.05-0.1確診試驗(yàn)②精氨酸激發(fā)生長激素分泌試驗(yàn):靜脈注射精氨酸(0.25g/mL),0.5g/kg體重,最大劑量不超過30g。用NS溶液3ml/kg稀釋于30min內(nèi)滴完,需空腹試驗(yàn)。滴注前及注完后30、60、90、120min各取血1次測生長激素.判斷:同胰島素試驗(yàn)。確診試驗(yàn)②精氨酸激發(fā)生長激素分泌試驗(yàn):靜脈注射精氨酸(0.2確診試驗(yàn)③可樂寧激發(fā)試驗(yàn):空腹測定?？诜蓸穼?-5μg/kg,于空腹及服藥后30、60、90、12min各取血1次測GH。判斷同胰島素試驗(yàn)。確診試驗(yàn)③可樂寧激發(fā)試驗(yàn):空腹測定。口服可樂寧4-5μg/k確診試驗(yàn)

左旋多巴激發(fā)試驗(yàn):空腹測定?？诜笮喟?0mg/kg,于空腹及服藥后30、60、90、120min各取血1次測GH。判斷同胰島素試驗(yàn)。確診試驗(yàn)左旋多巴激發(fā)試驗(yàn):空腹測定?？诜笮喟?0mg/常見發(fā)育遲緩所致矮小癥：1：GH缺乏癥：垂體GH分泌缺乏或不足引起的矮小稱為垂體性矮小,亦可伴有多垂體激素功能低下。病因可分為:（1):GH分泌障礙:①大腦皮質(zhì)功能障礙:GH神經(jīng)分泌功能不全和神經(jīng)傳遞缺陷;②下丘腦性GH缺乏癥:如中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、外傷、腫瘤、浸潤性病變特發(fā)性等;③垂體性GH缺乏癥:如腫瘤、外傷、基因突變和特發(fā)性等。常見發(fā)育遲緩所致矮小癥：1：GH缺乏癥：垂體GH分泌缺乏或不(2):GH分泌后疾病:①存在GH抗體;②GH結(jié)合球蛋白顯著增多;③GH受體缺陷;④存在抗GH受體抗體;⑤GH受體后缺陷。(3):IGF-1合成缺陷:①IGF-1產(chǎn)生部位缺陷;②IGF-1結(jié)合蛋白變化;③IGF-1抗體存在。(4):IGF-1不敏感:①IGF1受體數(shù)量減少;②IGF1受體缺陷;③IGF1受體后缺陷;④靶組織對IGF1不敏感。(2):GH分泌后疾病:①存在GH抗體;②GH結(jié)合球蛋白顯2:宮內(nèi)發(fā)育遲緩:通常將足月兒體重低于2.5kg者診斷為IU-GR。目前本癥可分為兩類:（1):普通型,表現(xiàn)為勻稱性矮小,無性別差異,不伴有畸形。內(nèi)分泌檢查可有GH分泌不足或分泌異常。(2):不對稱身材矮小(Russell-Silver綜合征);除出生體重低和身材矮小外,常伴多種畸形或發(fā)育異常。2:宮內(nèi)發(fā)育遲緩:通常將足月兒體重低于2.5kg者診斷為IU

3:體質(zhì)性生長和發(fā)育延遲:多見于男孩,矮小癥中占1/3以上。其父母可有青春期發(fā)育延遲的歷史。GH水平經(jīng)藥物激發(fā)后,可呈部分缺乏或暫時(shí)性缺乏現(xiàn)象。本癥的特點(diǎn)是遲到的自然青春發(fā)動(dòng)后,有身高增長的加速及循序推進(jìn)的性發(fā)育過程,可在20歲或更遲達(dá)到成年終身高,并有正常的生育功能。3:體質(zhì)性生長和發(fā)育延遲:多見于男孩,矮小癥中占1/3以4:特發(fā)性矮小特發(fā)性矮小(ISS):需排除所有其他的病因,其GH生理性分泌及藥物激發(fā)后的峰值在正常范圍內(nèi),通常身高可在-2.2(±0.6)SD水平,身高增長的速度可近似正常兒童或稍偏緩,其他內(nèi)分泌激素及生化指標(biāo)均無明顯改變,近年來有人試用GH治療,用rhGH治療ISS對最終身高的改善與劑量有一定關(guān)系。4:特發(fā)性矮小特發(fā)性矮小(ISS):需排除所有其他的病因,5：營養(yǎng)缺乏性矮?。鹤钪饕牟∫蚴且蜇毟F而營養(yǎng)攝入不足,但亦見于因主觀自限飲食,攝取營養(yǎng)不合理導(dǎo)致生長受累。營養(yǎng)缺乏生長遲緩病因可源于器質(zhì)性疾患或非器質(zhì)性病因。6、精神、心理障礙性矮?。撼０l(fā)生在有父母感情不和,離異家庭或單親子女家庭,患兒精神心理受挫,影響了下丘腦-GH-IGF軸功能,GH分泌可正常或缺乏。5：營養(yǎng)缺乏性矮?。鹤钪饕牟∫蚴且蜇毟F而營養(yǎng)攝入不足,但亦美國FDA批準(zhǔn)rhGH治療適應(yīng)癥1985生長激素缺乏癥（GHD）1993慢性腎功能衰竭（CRF）1996特納綜合癥（TS）2000Prader-willi綜合癥2001宮內(nèi)發(fā)育遲緩（小于胎齡兒）2003特發(fā)性矮小（ISS）美國FDA批準(zhǔn)rhGH治療適應(yīng)癥1985生長激素缺乏軟骨發(fā)育不全低磷抗D性佝僂病甲狀腺功能低下rhGH在其他方面的應(yīng)用rhGH在其他方面的應(yīng)用rhGH在其他方面的應(yīng)用

小于胎齡兒：大部分小于胎齡兒在生后2～3年內(nèi)都會(huì)呈現(xiàn)追趕生長，身高可以達(dá)到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪觀察，一般在3周歲時(shí),如其生長仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療.rhGH在其他方面的應(yīng)用小于胎齡兒：大部分小于胎齡兒在rhGH在其他方面的應(yīng)用

特發(fā)性矮身材：2003年FDA核準(zhǔn)GH用于特發(fā)性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；②身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD以上；③預(yù)計(jì)其成人期終身高在-2SDS以下。rhGH在其他方面的應(yīng)用特發(fā)性矮身材：2003年FDA治療（1）劑型國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，后者的增長效應(yīng)稍好。（2）劑量目前國內(nèi)常用劑量是0.1～0.15U/（kg.d）；對青春發(fā)育期患兒、Turner患兒、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒的應(yīng)用劑量為0.15～0.⒛U/（kg.d）。治療（1）劑型國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，后病例分享1患兒男肖XX，11歲，因發(fā)現(xiàn)“肺動(dòng)脈狹窄”8年，矮小多汗6年于2010年5月5日入院?；純喝朐翰轶w：身高120cm，體重22.5kg，呼吸18次/分，心率80次/分，神智清楚，精神可，發(fā)育落后，營養(yǎng)欠佳，消瘦，。眼距寬，高鄂弓?？梢婎i蹼，盾形肩。入院診斷：1：肺動(dòng)脈瓣狹窄，矮小多汗查因。病例分享1患兒男肖XX，11歲，因發(fā)現(xiàn)“肺動(dòng)脈狹窄”8年，矮病例分享1入院后行檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常；肝、腎功能、心肌酶、血糖、血脂、電解質(zhì)及血?dú)夥治稣?，C反應(yīng)蛋白正常，甲狀腺功能無異常，乙肝三對示HbsAb(+)，微量元素示鐵為：7.51mmol/L，稍低。行胰島素及左旋多巴生長激素復(fù)合激發(fā)試驗(yàn)，結(jié)果示：0分鐘：0.8ng/ml；30分鐘：4.2ng/ml；60分鐘:3.6ng/ml；90分鐘:1.1ng/ml；120分鐘:5.8ng/ml，結(jié)果提示為不完全性生長激素缺乏病例分享1入院后行檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常；肝、腎病例分享1心臟彩超提示：肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬流速增高；睪丸B超示睪丸內(nèi)散在細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)。為進(jìn)行基因診斷,發(fā)現(xiàn)患兒PTPN11基因第8對引物擴(kuò)增的片段存在突變，經(jīng)分析突變類型為PTPN11923A>G；診斷：Noonan綜合征：是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病,又稱先天性侏儒癡呆綜合征或翼狀頸綜合征病例分享1心臟彩超提示：肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬流速增高；睪丸B超示睪病例分享1病例分享1PTPN11基因外顯子3的DNA測序圖

上圖：正向A>G:下圖：反向PTPN11基因外顯子3的DNA測序圖

上圖：正向A>G:病例分享2患兒唐XX,13歲女孩,因身材矮小，無月經(jīng)來潮就診。查體:身高140cm，體重42.

5kg，彩超示:未見明顯子宮。外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng):染色體核型為45，X(見附圖)。病例分享2患兒唐XX,13歲女孩,因身材矮小，無病例分享2Turner綜合征又稱45，X或45，XO綜合征，女性先天性性腺發(fā)育不全或先天性卵巢發(fā)育不全綜合征?；颊弑硇蜑榕?，身材矮小，智力一般正常，乳頭和乳腺發(fā)育差。泌尿生殖系統(tǒng)的異常主要是卵巢發(fā)育差，無卵泡形成，子宮發(fā)育不全。病例分享2Turner綜合征又稱45，X或45，XO病例分享2病例分享2病例分享3男,劉XX,12歲,因發(fā)現(xiàn)身體矮小8年入院,低于同年齡、同性別正常兒童身高均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。查體:身高128cm,體重27kg,面容幼稚。,陰莖長約3·5cm,睪丸容積約1·5m,無陰毛。檢查回報(bào)：左腕X線正位片示左腕部7個(gè)骨化中心，MRI可見垂體偏小，生長激素激發(fā)試驗(yàn)：0min：1.723ng/ml；30min：2.094ng/ml；60min：1.444ng/ml；90min：0.372ng/ml；120min0.201ng/ml。提示生長激素完全缺乏。病例分享3男,劉XX,12歲,因發(fā)現(xiàn)身體矮小8年入院,病例分享3甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸4.92pmol/L,游離甲狀腺素17.95pmol/L,促甲狀腺激素0.874mU/L；診斷：診斷為生長激素缺乏性矮小癥,予生長激素注射液3U,每天1次皮下注射。病例分享3甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸4.92pmol病例分享3GHD患者經(jīng)過2年生長激素治療后病例分享3GHD患者經(jīng)過2年生長激素治療后患兒,女,12歲,因身材生長遲緩，易摔跤，骨痛，多處骨骼畸形就診；查體:身高125cm,體重27kg,X型腿、雞胸、肋緣外翻檢查回報(bào)：血清磷明顯減(0.69-0.91mmol/L),血堿性磷酸酶升高780mmol/L,血鈣正?；蛏缘?24小時(shí)尿鈣正常,尿常規(guī)、肝腎功能及血?dú)夥治稣２±窒?患兒,女,12歲,因身材生長遲緩，易摔跤，骨痛，多處骨病例分享4X線表現(xiàn)左腕骨平片見長骨呈不同程度的活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)長骨干骺端毛刷狀、杯口狀改變、骨質(zhì)疏松診斷：兒童低磷抗維生素D佝僂??；本病遺傳方式多為X連鎖顯性遺傳,因此女性患者較多；是由于近端腎小管回吸收磷和25(OH)D3不能轉(zhuǎn)換為1,25(OH)2D3兩方面的缺陷,造成血磷降低,尿磷排出增加,骨質(zhì)不能鈣化。病例分享4X線表現(xiàn)左腕骨平片見長骨呈不同程度的活動(dòng)性佝僂病病例分享5患兒,男,10歲,因身材矮小就診.體格檢查見,身高為110cm,體重為21kg,上下部比例正常,幼稚面容,生長激素刺激試驗(yàn),結(jié)果見,生長激素峰值為2.13ug/L,血清游離甲狀腺素值為7.24pmol/L,促甲狀腺激素水平正常,骨齡為7.1歲,MRI檢查結(jié)果示,蝶鞍擴(kuò)大,蛛網(wǎng)膜下腔突入鞍內(nèi),鞍內(nèi)充填腦脊液,垂體受壓而縮小.診斷為原發(fā)性空泡蝶鞍綜合征.病例分享5患兒,男,10歲,因身材矮小就診.體格檢查兒童生長發(fā)育遲緩課件兒童生長發(fā)育遲緩課件病例分享6患兒,男,7歲,因“矮小，雙膝外翻4年余”入院.體檢:體重16kg,身長105cm,血壓13/10.5kPa,神清,生長發(fā)育遲緩,X形腿,。輔助檢查:尿常規(guī)示PRO+,BLD+,尿比重1.010,尿PH值6.5;血生化:BUN11.1mmol/L,ALP303u/L,血鈣1.92mmol/L,血磷1.32mmol/L,血鈉、鉀、氯正常,24小時(shí)尿鈣定量0.59mmol/L，ESR、ASO正常,血?dú)夥治鍪?代謝性酸中毒;左手腕正位片示骨齡延遲;雙腎B超示:左腎積水,右腎體積較小