盆腔炎講課課件

盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病1概述盆腔炎性疾病（Pelvicinflammatorydisease，PID）是女性上生殖道感染引起的一組疾病。主要包括：子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess，TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)。概述盆腔炎性疾?。≒elvicinflammatoryd2盆腔炎講課課件3

PID特點(diǎn)PID可局限于某一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，其中最常見(jiàn)的是輸卵管炎。PID多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，而初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生，如若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散。PID特點(diǎn)PID可局限于某一個(gè)部位，也可4PID的后遺病變

盆腔炎的后遺癥不孕癥異位妊娠

慢性盆腔痛、盆腔炎反復(fù)發(fā)作慢性盆腔炎：不再提出！PID的后遺病變盆腔炎的后遺癥5

女性生殖道的自然防御機(jī)能外陰解剖結(jié)構(gòu)；雌激素局部作用；宮頸粘液栓；子宮內(nèi)膜周期性剝脫；輸卵管粘膜細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)；生殖道免疫系統(tǒng)。

女性生殖道的自然防御機(jī)能外陰解剖結(jié)構(gòu)；6女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制

外陰及陰道的解剖及生理特點(diǎn)形成自然的防御功能：①兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口;②由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界的污染。經(jīng)產(chǎn)婦的陰道松弛，這種防御功能較差;③陰道自凈作用:陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下增生變厚，增加對(duì)病原體侵入的抵抗力，同時(shí)上皮細(xì)胞中含有豐富糖原，在乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH≤4.5，多在3.8～4.4)，使適應(yīng)于弱堿性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制。女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制外陰及陰道的解剖及生理特點(diǎn)形7女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制外陰及陰道的解剖及生理特點(diǎn)形成自然的防御功能：①兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口;②由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界的污染。經(jīng)產(chǎn)婦的陰道松弛，這種防御功能較差;③陰道自凈作用:陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下增生變厚，增加對(duì)病原體侵入的抵抗力，同時(shí)上皮細(xì)胞中含有豐富糖原，在乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH≤4.5，多在3.8～4.4)，使適應(yīng)于弱堿性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制。女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制外陰及陰道的解剖及生理特點(diǎn)形成自然8女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制宮頸的防御功能:

①宮頸陰道部表面覆以復(fù)層鱗狀上皮，具有較強(qiáng)的抗感染能力;②宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管粘膜為分泌粘液的高柱狀上皮所覆蓋。宮頸管分泌大量粘液形成粘液栓，內(nèi)含溶菌酶、局部抗體－抗白細(xì)胞蛋白酶，這對(duì)保持內(nèi)生殖器無(wú)菌非常重要。據(jù)報(bào)道宮頸粘液栓的下1/3能查出細(xì)菌，而上2/3查不到細(xì)菌。女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制宮頸的防御功能:9女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制子宮內(nèi)膜及輸卵管：育齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，是消除宮腔感染的有利條件。輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，均有利于阻止病原體的侵入。生殖道的免疫系統(tǒng):生殖道粘膜如宮頸和子宮聚集有不同數(shù)量的淋巴組織及散在的淋巴細(xì)胞,包括T細(xì)胞、B細(xì)胞。此外，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體以及一些細(xì)胞因子均在局部有重要的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用。女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制子宮內(nèi)膜及輸卵管：10盆腔炎講課課件11盆腔炎講課課件12盆腔炎講課課件13發(fā)生PID的條件：

①整體免疫力下降；②局部外、內(nèi)生殖器屏障效能↓(外陰→陰道→宮頸→子宮內(nèi)膜→輸卵管內(nèi)膜)③陰道內(nèi)正常菌群失衡/條件致病菌↑（內(nèi)源）；④外源病原體侵入（淋菌、沙衣、TB菌、綠膿）發(fā)生PID的條件：14PID病原體

引起PID的病原體有兩個(gè)來(lái)源：①內(nèi)源性病原體：來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌；②外源性病原體：來(lái)自外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體、結(jié)核桿菌、綠膿桿菌等。往往是兩者同時(shí)合并存在！PID病原體151.外源性病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體、支原體人型支原體生殖支原體解脲支原體1.外源性病原體淋病奈瑟菌162.內(nèi)源性病原體來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌通?？梢詢H為需氧菌感染，也可以僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)。2.內(nèi)源性病原體來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群17病原體及其致病特點(diǎn)盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染，在感染組織中?？煞蛛x出3種以上的病原體，約70%的感染中可檢出厭氧菌。性傳播疾病的病原體主要為淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體及某些病毒如HIV等，STD引起的盆腔炎越來(lái)越引起醫(yī)學(xué)界的重視。病原體及其致病特點(diǎn)盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染，在感18

PID病原體分布美國(guó)PID病原體分布淋病奈瑟菌占PID病原體的40~50%；沙眼衣原體占10~40%。對(duì)下生殖道淋病奈瑟菌及沙眼衣原體的篩查及治療已使盆腔炎性疾病發(fā)病率下降。我國(guó)天津200例PID病原體分布：淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體感染分別占PID病原體的10%、26%、47.5%。（鄭鐘杰天津醫(yī)藥2003年5月第三卷第五期）PID病原體分布美國(guó)PID病原體分布19

淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和31%。美國(guó)PID病原體分布LandersDV,etal.AmJObstetGynecol,1991,I64(3);849~59淋球菌和沙眼衣原體分別占PID病原體的53%和20鄭鐘潔天津醫(yī)藥2003年5月第3卷第5期中國(guó)PID病原體分布（天津地區(qū)數(shù)據(jù)）淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體和厭氧菌感染分別占PID病原體的10%,26%,47.5%和3%中國(guó)PID病原體分布（天津地區(qū)數(shù)據(jù)）淋病奈瑟菌、沙眼21中國(guó)PID病原體分布（青島地區(qū)數(shù)據(jù)）解脲支原體沙眼衣原體混合感染淋病奈瑟菌孫道媛1672-4488(2003)04-0471-0n=200中國(guó)PID病原體分布（青島地區(qū)數(shù)據(jù)）解脲支原體沙眼衣原體混合22全國(guó)7家醫(yī)院PID調(diào)查（444）大腸桿菌：43.8%表皮葡萄球菌：15.6%衣原體檢查：5.2%陽(yáng)性率60.9%淋菌檢查：5%陽(yáng)性率45.5%全國(guó)7家醫(yī)院PID調(diào)查（444）大腸桿菌：43.8%23感染途徑沿生殖器粘膜上行蔓延：淋菌、沙眼衣原體、葡萄球菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌血循環(huán)：結(jié)核直接蔓延：闌尾炎感染途徑沿生殖器粘膜上行蔓延：淋菌、沙眼衣原體、葡萄球菌24是非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎性疾病的主要感染途徑。淋病奈氏菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此途徑擴(kuò)散(如圖)。1.沿生殖器粘膜上行蔓延是非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎性疾病的主要感染途徑。淋病奈氏菌、252、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要傳播途徑，多見(jiàn)于鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌感染(如圖）鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌

2、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感263.經(jīng)血循環(huán)傳播病原體先侵入人體的其他系統(tǒng)，再經(jīng)血循環(huán)感染生殖器，為結(jié)核菌感染的主要途徑(如圖)4.直接蔓延腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎。3.經(jīng)血循環(huán)傳播4.直接蔓延腹腔其他臟器感27PID的高危因素1.年齡：高發(fā)年齡15~25歲。2.性活動(dòng)3.下生殖道感染淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細(xì)菌性陰道病4.宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染5.性衛(wèi)生不良6.鄰近器官的炎癥直接蔓延7.慢性盆腔炎急性發(fā)作PID的高危因素1.年齡：高發(fā)年齡15~25歲。28病理及發(fā)病機(jī)制急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔結(jié)締組織炎急性盆腔腹膜炎敗血癥及膿毒血癥Fitz-hugh-Curtis綜合征病理及發(fā)病機(jī)制急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎29（一）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮肌層稱子宮肌炎。兩者常伴發(fā)。子宮內(nèi)膜炎時(shí)子宮內(nèi)膜充血、水腫，有炎性滲出物，也可為膿性滲出物；若為子宮肌炎，則子宮復(fù)舊不良。

（一）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散到30（二）急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫

急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，根據(jù)不同的傳播途徑而有不同的病變特點(diǎn)。若炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。若病原菌通過(guò)宮頸的淋巴播散到宮旁結(jié)締組織，首先侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管粘膜層可不受累或受累極輕。（二）急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性輸31（二）急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫卵巢常與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎。炎癥可通過(guò)卵巢排卵的破孔侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫(TOA)。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎或敗血癥。

（二）急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫卵巢常與發(fā)炎的32盆腔炎講課課件33（三）急性盆腔腹膜炎炎癥發(fā)展盆腔腹膜炎彌漫性腹膜炎盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，往往蔓延到盆腔腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當(dāng)有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在小膿腫；積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見(jiàn)。膿腫的前面為子宮，后方為直腸，頂部為粘連的腸管及大網(wǎng)膜，膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎，使病情加重。（三）急性盆腔腹膜炎炎癥發(fā)展盆腔腹膜炎34（四）急性盆腔結(jié)締組織炎內(nèi)生殖器急性炎癥時(shí)，或陰道、宮頸有創(chuàng)傷時(shí)，病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織而引起結(jié)締組織充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。以宮旁結(jié)締組織炎最常見(jiàn)，開(kāi)始局部增厚，質(zhì)地較軟，邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁呈扇形浸潤(rùn)，若組織化膿則形成盆腔腹膜外膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。（四）急性盆腔結(jié)締組織炎35（五）敗血癥及膿毒血癥敗血癥：細(xì)菌由局部病灶入血后，不僅沒(méi)有被清除，而且大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀和病理變化，稱為敗血癥。膿毒血癥：感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，此時(shí)除了敗血癥的臨床表現(xiàn)外，可在全身一些臟器中出現(xiàn)多發(fā)性細(xì)菌栓塞性膿腫。（五）敗血癥及膿毒血癥敗血癥：細(xì)菌由局部病灶入血后，不僅沒(méi)有36（六）Fitz-Hugh-Curtis綜合征是指肝包膜炎癥而無(wú)肝實(shí)質(zhì)損害的肝周圍炎。淋病奈瑟菌及衣原體感染均可引起。病原體從輸卵管擴(kuò)散，沿結(jié)腸側(cè)溝上升，達(dá)到膈下，腹膜炎及肝包膜炎隨之發(fā)生。肝包膜上有膿性或纖維滲出物，早期在肝包膜與前腹壁腹膜之間形成松軟粘連。晚期形成琴弦樣粘連。5%~10%輸卵管炎可出現(xiàn)此綜合征，臨床表現(xiàn)為繼下腹痛后出現(xiàn)右上腹痛，或下腹痛與右上腹痛同時(shí)出現(xiàn)。（六）Fitz-Hugh-Curtis綜合征是指肝包膜炎癥37臨床表現(xiàn)一直以來(lái)，PID具有盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱的三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)一直以來(lái)，PID具有盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱的三聯(lián)征。38臨床表現(xiàn)新特征：近來(lái)，由于炎癥輕重、感染范圍大小及感染的病原體不同，臨床上PID患者癥狀和體征差異較大?。?！癥狀輕微或沒(méi)有任何癥狀！常見(jiàn)癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多若病情嚴(yán)重可有高熱、寒戰(zhàn)和消化系統(tǒng)癥狀等。有泌尿生殖道的癥狀僅可提示PID?。ㄔ\斷不是必需?。┡R床表現(xiàn)新特征：39臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等1、腹痛程度不一，為持續(xù)性，活動(dòng)及性交后加重2、多數(shù)病人伴發(fā)熱3、白帶增多，經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)3、常伴消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等4、有膿腫形成，有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，包塊位于后方可有直腸刺激癥狀，在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等40臨床表現(xiàn)由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異。淋病奈瑟菌感染以年輕婦女多見(jiàn)，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿，出現(xiàn)腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明顯。若為厭氧菌感染，患者的年齡偏大，容易有多次復(fù)發(fā)，常伴膿腫形成。衣原體感染病程較長(zhǎng)，高熱不明顯，長(zhǎng)期持續(xù)低熱，主要表現(xiàn)為輕微下腹痛，并久治不愈。臨床表現(xiàn)由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異。41主要體征全身檢查：TP下腹部壓痛、反跳痛婦科檢查：陰道充血，可見(jiàn)膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫、宮頸口膿性分泌物，宮頸舉痛，穹隆有明顯觸痛；宮體增大，壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯。若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，可觸及包塊且壓痛明顯，不活動(dòng)；宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可捫到宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯。若有膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動(dòng)感主要體征全身檢查：TP下腹部壓痛、反跳痛42診斷

根據(jù)病史、癥狀和體征，可以作出初步診斷，此外還須作必要的輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺檢查等。PID診斷目標(biāo)：既要敏感性高（能發(fā)現(xiàn)輕微病例）又要特異性強(qiáng)（避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素）。診斷根據(jù)病史、癥狀和體征，可以作出初步診斷，43盆腔炎講課課件44盆腔炎講課課件45盆腔炎講課課件46盆腔炎講課課件47盆腔炎講課課件48盆腔炎講課課件49PID診斷面臨的問(wèn)題（一）臨床診斷：不準(zhǔn)確

診斷有癥狀的PID的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為65%～90%（腹腔鏡金標(biāo)準(zhǔn)）；

一些人群（性活躍的年輕婦女、性病門診）的PPV高。

PID診斷面臨的問(wèn)題（一）臨床診斷：不準(zhǔn)確

50PID診斷面臨的問(wèn)題（二）腹腔鏡診斷優(yōu)勢(shì)-對(duì)診斷較重的輸卵管炎效果較好，-并可進(jìn)行病原學(xué)診斷。腹腔鏡診斷欠缺-不容易接受-輕的輸卵管炎不敏感，-內(nèi)膜炎無(wú)法診斷。沒(méi)有任何單一的病史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查既敏感又特異PID診斷面臨的問(wèn)題（二）腹腔鏡診斷優(yōu)勢(shì)51PID診斷面臨的問(wèn)題（三）PID癥狀及體征（靜止性或隱匿性）

做出正確診斷比較困難延遲診斷及治療

又可導(dǎo)致一系列后遺癥的產(chǎn)生（即使輕微的甚至亞臨床的PID）及時(shí)地診斷及治療尤為重要??！

PID診斷面臨的問(wèn)題（三）PID癥狀及體征（靜止性或隱匿性）52PID的診斷最低診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的附加條件特異診斷標(biāo)準(zhǔn)PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)PID的診斷最低診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的附加條件特異診斷標(biāo)準(zhǔn)PID53PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年美國(guó)CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)）

最低標(biāo)準(zhǔn)（minimuncriteria)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛

附加標(biāo)準(zhǔn)（additionalcriteria)體溫超過(guò)38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)到大量白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高C-反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性

特異標(biāo)準(zhǔn)（specificcriteria)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊，以及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年美國(guó)CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)）54盆腔炎講課課件55盆腔炎講課課件56盆腔炎講課課件57盆腔炎講課課件58盆腔炎講課課件59盆腔炎講課課件60診斷最低標(biāo)準(zhǔn)為診斷PID所必需；檢查符合最低標(biāo)準(zhǔn)，即可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性；特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID，但大多屬于有創(chuàng)檢查或費(fèi)用較高，僅適用于一些有選擇的病例。診斷最低標(biāo)準(zhǔn)為診斷PID所必需；檢查符合最低標(biāo)準(zhǔn)，即可給予經(jīng)61診斷在作出急性盆腔炎的診斷后，需進(jìn)一步明確病原體。宮頸分泌物及后穹隆穿刺液的涂片或培養(yǎng)；剖腹或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做培養(yǎng)或藥敏；除病原體的檢查外，還可根據(jù)病史、臨床癥狀及體征特點(diǎn)初步判斷病原體。診斷在作出急性盆腔炎的診斷后，需進(jìn)一步明確病原體。62鑒別診斷：急性闌尾炎輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂鑒別診斷：急性闌尾炎63PID治療PID治療的目的：是為了消除PID癥狀和體征，防止后遺癥的發(fā)生。PID治療原則：是以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療。絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熀罂蓮氐字斡?。但如果未能徹底清除致病菌或治療未能足量足療?就容易引起后遺病變。

PID治療PID治療的目的：是為了消除PID癥狀和體征，防止64PID治療抗生素治療支持療法

手術(shù)治療中藥治療PID治療抗生素治療65PID治療1、抗生素治療抗生素選擇的原則：經(jīng)驗(yàn)廣譜及時(shí)個(gè)體化PID治療1、抗生素治療66經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理，但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理，67抗生素的選擇選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮有效性、費(fèi)用、患者依從性和藥物敏感性等因素。給藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定?？股氐倪x擇選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮有效性、費(fèi)用、患者依從性68廣譜抗生素由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性之分，則所選的抗菌素應(yīng)廣譜覆蓋這些常見(jiàn)PID致病菌。CDC規(guī)范要求：①所有的治療方案(選擇的抗菌素)都必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜和宮頸篩查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染；②目前推薦的治療方案抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。廣譜抗生素由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的69立即治療及時(shí)正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24～48小時(shí)）。

一經(jīng)診斷，立即治療??！立即治療及時(shí)正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減70個(gè)體化選擇選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮藥物有效性、費(fèi)用、患者依從性和藥物敏感性等因素。給藥方法（靜脈給藥和非靜脈給藥）以及是否需要住院治療由醫(yī)生判斷決定。

個(gè)體化選擇選擇治療方案：應(yīng)綜合考慮藥物有效性、費(fèi)用、患者依從715R:RightpatientRighttimeRightantibioticRightdoseRightduration所謂”慢性盆腔炎”過(guò)度治療!(濫用抗菌素使用5R:Rightpatient72選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意了解患者一般情況，包括過(guò)去用藥情況、藥物過(guò)敏史、肝腎功能狀況；根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測(cè)可能的病原體；掌握抗生素的抗菌譜及副作用。

選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意了解患者一般情況，包73（1）針對(duì)需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厭氧菌，可選擇：

-廣譜青霉素類：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林

-頭孢菌素類：頭孢曲松（菌必治）、大觀霉素（淋必治）

-氨基糖苷類：慶大霉素

-喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，對(duì)厭氧菌療效差）、莫西沙星等

（2）針對(duì)厭氧菌，可選擇：

硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑）（3）針對(duì)沙眼衣原體、支原體，可選擇：

-四環(huán)素類：強(qiáng)力霉素

-大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素

-喹諾酮類：莫西沙星

抗生素的具體選擇（1）針對(duì)需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厭氧菌，可選擇：

-廣74頭孢菌素類的抗菌譜G+G-非典型（衣原體支原體）厭氧菌抗酶作用一代頭孢強(qiáng)弱——弱二代頭孢減弱增強(qiáng)——弱三代頭孢弱強(qiáng)——∕弱強(qiáng)頭孢菌素類的抗菌譜G+G-非典型（衣原體支原體）厭氧菌抗酶作75青霉素類抗菌普對(duì)G+球菌如鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用較強(qiáng)；對(duì)G-球菌及G-桿菌有抗菌作用，但容易產(chǎn)生耐藥。青霉素類抗菌普對(duì)G+球菌如鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的76喹諾酮類抗菌譜革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、非典型致病菌（衣原體、支原體等）有或無(wú)抗厭氧菌作用：莫西沙星具有抗厭氧菌的作用。喹諾酮類抗菌譜革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、非典型致病菌（衣原77其他類抗生素抗菌譜氨基糖甙類：-抗菌譜為革蘭氏陰性桿菌大環(huán)內(nèi)酯類-革蘭氏陽(yáng)性球菌-衣原體、支原體四環(huán)素類-衣原體、支原體及立克次體硝咪唑類-主要用于厭氧菌感染其他抗生素：克林霉素、林可霉素

其他類抗生素抗菌譜氨基糖甙類：78常用靜脈藥物配伍方案：靜脈給藥A方案：第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素靜脈給藥B方案：克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合靜脈給藥替代方案(1)：喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合靜脈給藥替代方案(2)：青霉素類藥物與四環(huán)素類藥物聯(lián)合

常用靜脈藥物配伍方案：靜脈給藥A方案：第二代頭孢菌素或第三代79靜脈給藥A方案：第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第二、第三代頭孢菌素：如：頭孢替坦2g，靜滴，1次∕12h；頭孢西丁2g，靜滴，1次∕6h；

加用多西環(huán)素100mg，口服，1次∕12h×14對(duì)輸卵管卵巢膿腫患者，再加用克林霉素或甲硝唑，從而更有效的對(duì)抗厭氧菌。臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14天。靜脈給藥A方案：第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第二、80靜脈給藥B方案：克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合

此方案對(duì)以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫克林霉素900mg，靜滴，1次∕8h，慶大霉素負(fù)荷劑量（2mg∕kg），靜滴，維持劑量（1.5mg∕kg），1次∕8h癥狀體征改善后繼續(xù)靜脈應(yīng)用24~48h，繼續(xù)口服：克林霉素450mg，4次/日，*14或多西環(huán)素100mg,1次/12h,*14靜脈給藥B方案：克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合

此方案對(duì)以81靜脈給藥替代方案(1)：喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合

-氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時(shí),

-或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日

加用

甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次

莫西沙星400mg，靜滴，1次/d

不用加用甲硝唑靜脈給藥替代方案(1)：喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合

82靜脈給藥替代方案(2)：青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合

氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,

加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h

或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h

靜脈給藥替代方案(2)：青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合

氨芐83非靜脈藥物治療癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。

非靜脈藥物治療癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門84非靜脈藥物治療A方案氧氟沙星400mg，口服，2次/d，

或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d，加用

甲硝唑400mg，口服，2~3次/d，共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d

不用加用甲硝唑非靜脈藥物治療A方案氧氟沙星400mg，口服，2次/d，

85非靜脈藥物治療B方案

頭孢曲松250mg肌注,單次給藥

或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次

或其他三代頭孢類藥物

均需加用

多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h；或

米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；共14d

可加用

甲硝唑400mg,口服,2次/d,共14d

說(shuō)明:B方案中頭孢菌素的選擇尚不確定，頭孢西丁可以更好的覆蓋厭氧菌，而頭孢曲松可以更好的覆蓋淋病奈瑟菌。非靜脈藥物治療B方案

頭孢曲松250mg肌注,單次給藥

86PID治療2.支持療法

臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。

PID治療2.支持療法87PID治療3.手術(shù)治療

手術(shù)指征：(1)藥物治療無(wú)效：TOA或盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48～72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。（2)膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（2~3周），腫塊仍未消失但已局限化，應(yīng)行手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作仍需手術(shù)。(3)膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑為膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時(shí)行剖腹探查。PID治療3.手術(shù)治療88PID治療

手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等條件全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主一側(cè)附件切除全子宮及雙附件切除經(jīng)腹或經(jīng)陰道切開(kāi)排膿引流

PID治療89PID治療

4.中藥治療：

主要為活血化瘀、清熱解毒藥物，例如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸及紫血丹等?？煽诜蛑兴幑喔?。PID治療4.中藥治療：90盆腔炎性疾病后遺癥

若盆腔炎性疾病未得到及時(shí)正確的治療，可能會(huì)發(fā)生一系列后遺癥，即盆腔炎性疾病后遺癥（sequelaeofPID）。主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成。盆腔炎性疾病后遺癥若盆腔炎性疾病未得到及時(shí)正91盆腔炎性疾病后遺癥病理1、輸卵管阻塞、輸卵管增粗；2、輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊；3、輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫4、盆腔結(jié)締組織炎盆腔炎性疾病后遺癥病理92病理1.慢性輸卵管炎與輸卵管積水

慢性輸卵管內(nèi)膜炎可引起傘端閉鎖，管腔分泌物積聚形成輸卵管積水；或輸卵管積膿，膿液吸收液化，形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄，由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊壁的增長(zhǎng)擴(kuò)大而相應(yīng)延長(zhǎng)，故積水輸卵管向系膜側(cè)彎曲，形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀，卷曲向后，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。

病理1.慢性輸卵管炎與輸卵管積水93盆腔炎講課課件94盆腔炎講課課件95病理3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫

輸卵管卵巢粘連形成炎性腫塊；或輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出形成輸卵管卵巢囊腫；輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收后由滲出物替代形成。4.慢性盆腔結(jié)締組織炎炎癥蔓延至宮骶韌帶，纖維組織增生、變硬。若蔓延范圍廣泛，可使子宮固定，宮頸旁組織增厚。病理3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫96臨床表現(xiàn)1、不孕(infertility）輸卵管粘連阻塞可致不孕。急性盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%~30%。不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道1次盆腔炎發(fā)作，不孕危險(xiǎn)為8%~13%，2次為19.5%~36%，3次為40%~60%。臨床表現(xiàn)1、不孕(infertility）97臨床表現(xiàn)2.異位妊娠（ectopicpregnancy)

輸卵管粘膜炎使管腔變窄，纖毛受損，從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而與該處著床；輸卵管周圍炎使輸卵管扭曲，蠕動(dòng)減弱，影響受精卵運(yùn)行。PID后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8~10倍。異位妊娠的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)。第1、2、3次盆腔炎發(fā)作后異位妊娠的發(fā)生率分別為6%、12%及22%。臨床表現(xiàn)2.異位妊娠（ectopicpregnancy)98臨床表現(xiàn)3、慢性盆腔痛(chronicpelvicpain)

慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛的發(fā)生與病情嚴(yán)重性及發(fā)作次數(shù)有關(guān)，發(fā)作1次者，約12%，發(fā)作3次或以上者，則上升為67%。慢性盆腔痛常發(fā)生在PID急性發(fā)作后4~8周。臨床表現(xiàn)3、慢性盆腔痛(chronicpelvicpai99臨床表現(xiàn)4.盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作由于PID造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞，局部防御機(jī)能減退若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作有PID病史者，約25%將再次發(fā)作。臨床表現(xiàn)4.盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作100體征

若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀的增粗輸卵管，并有輕度壓痛。若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動(dòng)多受限。若為盆腔結(jié)締組織炎時(shí)，子宮常呈后傾后屈，活動(dòng)受限或粘連固定。子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。體征101治療尚無(wú)有效的治療方法，重在預(yù)防。盆腔炎性疾病后遺癥需根據(jù)不同情況選擇治療方案。根據(jù)病變