急性腎損傷課件

急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）以往稱急性腎衰竭，是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。AKI病因

腎前性腎性腎后性急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)急性腎損傷（Acu指南推薦強度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary指南推薦強度QualityofevidenceA－HigAKI流行病學現(xiàn)狀急性腎損傷是ICU中常見的臟器功能障礙。ICU中急性腎損傷的患病率為1%-25%，病死率從15%-60%不等。AKI流行病學現(xiàn)狀AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

7天內Scr

升高超過基線1.5倍；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。單用尿量改變作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因KDIGO推薦的定義和分期標準AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：KDRIFLE分級2002年急性透析質量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標準。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212

分級血肌酐值尿量標準RIFLE分級2002年急性透析質量倡議組(ADQI)制定2005年急性腎損傷網(wǎng)絡組織（AKIN）在RIFLE標準的基礎上修改，制定出AKI分期標準。2005年急性腎損傷網(wǎng)絡組織（AKIN）在RIFLE標準的基AKI分期標準指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物

分級血肌酐值尿量標準AKI分期標準指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志少尿期可出現(xiàn)少尿（<400ml/d)和無尿（<100ml/d)。尿量在400ml/d以上，稱非少尿型AKI。輕癥AKI（1-2期），少尿期很短，有的只有2-3天，AKI3期少尿期一般持續(xù)7-14天，臨床表現(xiàn)較重。護理：口服和靜脈進入的液量要逐項記錄，尿量嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時糞便內水分等都需要準確測量，每日定時測體重，檢查有無水腫加重，注意有無血容量不足因素以免過分限制補液量加重缺血性腎損害，使少尿期延長。少尿期可出現(xiàn)少尿（<400ml/d)和無尿（<100ml/d消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、消化道出血呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫，呼吸困難、咳嗽循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、躁動等尿毒癥腦病血液系統(tǒng)：出血傾向及輕度貧血。消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、消化道出血水、電解質和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂

水、電解質和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒多尿期每日尿量超過800ml即進日多尿期。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，輕癥AKI（1-2期），多尿期很短，很快恢復正常尿量，AKI3期多尿期，每日尿量可達3000-5000ml。持續(xù)2-3周.多尿期每日尿量超過800ml即進日多尿期。少尿型患者開始出現(xiàn)恢復期除少數(shù)外，腎小球濾過功能在3-6個月內恢復正常，但部分重度AKI腎小管濃縮功能不全可維持1年以上，少數(shù)轉化為慢性腎功能不全?；謴推诔贁?shù)外，腎小球濾過功能在3-6個月內恢復正常，但部分臨床評估2.1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷2.2

24小時之內進行基本的檢查，包括尿液分析、腎功能和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)臨床評估2.1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一項AKI,符合AKI定義3個月內在原來基礎上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月腎損傷<3個月AKD

acutekidneydiseasesandAKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結構改變AKI7天內血肌酐升高50%2天內血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內在原來基礎上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKD無異常AKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結構改變AKI7天內血肌Guideline3：PreventionandTreatmentofAKI3.1評估危險因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評估容量狀態(tài)后適當補液(1B)HIGHRISKGuideline3：PreventionandTre3.3造影劑腎病評估危險因素評估容量狀態(tài)造影前水化3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴容(1B)對具CI-AKI高風險者：建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預防CI-AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴容以預防CI-AKI

3.3造影劑腎病評估評估造影前3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKIAKI的治療一般治療AKI的治療一般治療藥物治療(1B)多臟器功能衰竭藥代動力學改變（分布容積、清除、與蛋白結合）需要調整藥物劑量藥物治療(1B)多臟器功能衰竭目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI(1B)袢利尿劑againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-425目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI不推薦使用利尿劑預防AKI(1B);不建議使用利尿劑治療AKI，除非在容量負荷過多時；不推薦使用利尿劑預防AKI(1B);我們建議不使用小劑量多巴胺預防或治療AKI（1A）

;我們建議不使用非諾多巴(fenoldopam)預防或治療AKI

(2C);我們建議不使用心房利鈉肽(ANP)預防（2C）或治療（2B）AKI。

我們建議不使用小劑量多巴胺預防或治療盡早糾正可逆病因停用影響腎臟灌注或腎毒性的藥物。存在尿路梗阻時，及時采取措施去除梗阻。盡早糾正可逆病因停用影響腎臟灌注或腎毒性的藥物。補液治療：低血容量者：重復小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）

密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉

補液治療：飲食和營養(yǎng)重癥患者，胰島素治療血糖處于6.1-8.3mmol/L;對于任何階段的AKI患者總能量攝入20-30Kcal/Kg.d蛋白攝入：不透析患者0.8-1.0g/Kg.d腎臟替代治療1.0-15g/Kg.d連續(xù)腎臟替代治療1.7g/Kg.d飲食和營養(yǎng)重癥患者，胰島素治療血糖處于6.1-8.3mmol進食低鹽、低磷、低脂易消化的食物，優(yōu)質蛋白（雞蛋、魚、瘦肉、牛奶）、高維生素（蔬菜、水果）。進食低鹽、低磷、低脂易消化的食物，優(yōu)質蛋白（雞蛋、魚、瘦肉、急性腎損傷課件血管通路保護非優(yōu)勢側的上肢血管(2C)定期更換臨時導管以降低感染的風險(1C)頸內靜脈：3周股靜脈：1周>3周：建議用皮下隧道導管導管僅限于RRT治療時使用(1D)以預防感染血管通路保護非優(yōu)勢側的上肢血管(2C)體外抗凝根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風險(2C)具有出血風險的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會引起血流動力學不穩(wěn)定(2C)具有高出血風險的患者可采取無抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的風險(2C)體外抗凝根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機酸尿癥導致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴重的低體溫或高體溫臨床適應癥生化指標適應癥RRT開始指征InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L危重病人伴有AKI時CRRT與IHD的利弊CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點：①穩(wěn)定的血流動力學，緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質，②溶質清除率高;③持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝;④清除炎癥介質，能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中小分子物質;⑤改善營養(yǎng)支持，保障