常用的救護技術及護理

急危重癥護理學主編鄒玉蓮普通高等教育國家級“十一五〞規(guī)劃教材第3章常用的救護技術及護理編者喻愛芳常用的救護技術及護理第1節(jié)氣管內插管術及氣管切開置管術的護理

第2節(jié)

動靜脈穿刺術、PICC置管術及中心靜脈壓的監(jiān)測

第3節(jié)微量電腦輸液泵的使用

第4節(jié)呼吸機的臨床運用

第5節(jié)心電監(jiān)護儀

第1節(jié)

氣管內插管術及氣管切開置管術的護理第1節(jié)氣管內插管術及氣管切開置管術的護理氣管內插管術12氣管切開置管術

氣管內插管術適應證

1禁忌證

2術前準備

3操作步驟

4氣管內插管術的護理

5適應證1.呼吸、心跳驟停行心肺腦復蘇者。2.呼吸困難綜合征或呼吸功能不全需進行輔助呼吸者。3.呼吸道分泌物不能自行咳出，需行氣管內吸引者。4.頭面部嚴重創(chuàng)傷，頸部、頜面部大手術不能保證呼吸道通暢者。5.各種全麻或靜脈復合麻醉的患者。6.嬰幼兒氣管切開前需進行氣管插管定位者。7.咽喉部保護性反射減低時防止發(fā)生誤吸的患者。禁忌證1.咽喉部燒灼傷、腫瘤或有異物存留者。2.喉頭水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫或有嚴重出血性疾病〔如血友病〕，插管的創(chuàng)傷可引起嚴重出血。3.主動脈瘤壓迫氣管時，插管可引起主動脈瘤的破裂。4.下呼吸道分泌物潴留引起的呼吸困難，難以從插管內去除，應做氣管切開。5.頸椎骨折脫位者。6.急性上呼吸道感染，可引起感染的擴散。氣管內插管術用物準備術前準備患者準備術前準備喉鏡氣管導管導管管芯

其他呼吸機、吸引器用物準備表3-1不同年齡、性別氣管插管的選擇與搭配患者準備患者仰臥位，頸部伸展1清除口咽部分泌物，如有假牙也應摘除2插管前給予患者吸入純氧3分鐘以上3經口明視插管術體位

1開口

2暴露會厭和聲門

3插入導管4插管后驗證5膠布固定導管和牙墊

6注射器向氣囊內注入適量空氣

7經鼻明視插管術麻黃堿和液狀石蠟滴鼻

1誘導麻醉

2體位3經鼻插入導管4插管后驗證，膠布固定5經鼻盲探插管術吸入純氧3分鐘以上

1表面麻醉

2插入導管3氣管內插管術的護理1.呼吸困難或呼吸停止的患者，插管前先對其進行吸氧或人工呼吸，以免因插管時間過長而加重病人的缺氧病癥。2.插管前用物應備齊，檢查喉鏡燈泡是否明亮、套囊是否漏氣等。根據病人的年齡、性別、身材、插管方式選擇適宜的導管。3.固定好氣管導管，防止脫落移位扭曲，記錄導管的深度。管理好牙墊，防止導管被咬扁。4.保證導管通暢。吸痰時應遵循無菌操作以減少肺部感染的時機，并且每次吸痰時間不易超過15秒。氣管內插管術的護理5.做好口腔護理，注意氣道的濕化，防止氣管內分泌物黏稠結痂而影響通氣。6.氣囊充氣，氣囊內的充氣量，以控制在呼吸時不漏氣的最小氣量為宜，一般為5ml左右。7.導管留置時間不宜過長，假設超過72小時病情仍無改善者應考慮行氣管切開術。8.拔管前充分去除氣道內的分泌物，嚴密觀察病人的反響，重癥病人拔管后應檢查動脈血氣分析，必要時重新插管。常見并發(fā)癥及預防窒息1頸部皮下或縱隔氣腫2肺不張3繼發(fā)感染4插管后喉炎5二、氣管切開置管術適應證1.喉梗阻：咽喉部腫瘤、異物、炎癥、外傷或瘢痕性狹窄等各種原因引起的急、慢性喉梗阻導致呼吸困難、窒息者。2.下呼吸道分泌物潴留：各種原因引起的昏迷、下呼吸道炎癥、胸部外傷或手術后不能有效咳嗽排痰導致下呼吸道分泌物潴留，且行氣管插管不能順利吸出分泌物者。3.需要長時間機械通氣，氣管插管保存超過1～2周者。4.預防性氣管切開：某些面頸、口腔等部位的手術，為了便于氣管內麻醉及防止血液、分泌物流入下呼吸道，可做預防性氣管切開。5.咽反射消失，吞咽能力喪失者。禁忌證嚴重出血傾向者1氣管切開部位以下占位性病變引起的呼吸道梗阻者2術前準備用物準備氣管切開包，內有3號刀柄兩把，尖刀片、圓刀片各1片，氣管鉤兩個，有齒鑷兩把，無齒鑷1把，氣管套管1套〔兒童用0～3號，成人用4～6號〕，氣管套管墊兩塊，血管鉗4把，手術剪兩把〔尖頭、彎頭各1把〕，拉鉤4個，持針鉗1把，洞巾1塊，縫針及縫線，紗布數塊，彎盤及小藥杯各1個，5ml注射器1支。另備無菌手套，消毒用物，1%普魯卡因溶液，生理鹽水，吸引器，吸痰管，局部照明燈。氣管切開置管術患者準備術前24小時做普魯卡因皮試，并將結果記錄于病歷上1核對解釋，消除緊張、恐懼心理，取得病人合作2病人仰臥，肩部墊一薄墊，頸部過伸3氣管切開置管術操作步驟病人仰臥，使其頭后仰并固定于正中位1常規(guī)消毒，局部麻醉2頸前正中自環(huán)狀軟骨至胸骨上凹縱行切口3切開氣管的第3、4或4、5軟骨環(huán)4氣管切開置管術操作步驟插入合適的氣管套管，將套管的帶子縛于患者頸后固定套管5若使用一次性硅膠氣管切開套管，應將外套管的氣囊適當充氣6連接呼吸機7氣管切開置管術護理措施備齊用物1護理觀察2保持創(chuàng)口清潔、及時更換紗布，防止感染3定期消毒內套管4導管固定松緊適宜，嚴防脫落5氣管切開置管術護理措施保持氣道濕化和通暢6生活護理7更換外套管8病情好轉可試行拔管9拔管后的護理10第2節(jié)

動靜脈穿刺術、PICC置管術及中心靜脈壓的監(jiān)測內容中心靜脈穿刺置管術

1動脈穿刺置管術

2PICC置管技術

3中心靜脈壓監(jiān)測

4中心靜脈穿刺置管術適應證外周靜脈穿刺困難，需要建立靜脈輸液通道者。危重癥患者需快速靜脈輸液、輸血、注藥或測定中心靜脈壓。采用穿刺法行心導管檢查者。需長時間輸注高滲或刺激性較強的液體及實施胃腸外營養(yǎng)者。中心靜脈穿刺置管術有出血傾向者局部皮膚破損感染者禁忌證中心靜脈穿刺置管術用物準備術前準備患者準備中心靜脈穿刺置管術1鎖骨下靜脈穿刺置管術3頸內靜脈穿刺置管術2股靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術〔1〕患者取頭低15°仰臥位，同時頭轉向穿刺對側〔常選用右側頸部穿刺〕。假設選擇經鎖骨上穿刺，那么穿刺點在胸鎖乳突肌鎖骨端外緣、鎖骨上約1cm處為穿刺點；假設選擇經鎖骨下穿刺，穿刺點在鎖骨中、內1/3交界處，鎖骨下緣約1cm處為穿刺點，用1%甲紫溶液標出穿刺點。常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾，用1%普魯卡因溶液做局部浸潤麻醉。檢查中心靜脈導管是否完好，用生理鹽水沖洗，排盡空氣后備用。按上述穿刺部位及方向進針，針尖方向始終指向胸鎖關節(jié)，邊進針邊抽回血。能抽出靜脈血時，即減小進針角度。左手固定穿刺針，右手取導引鋼絲，從穿刺針內插入導引鋼絲，退出穿刺針。鎖骨下靜脈穿刺置管術〔2〕在導引鋼絲的引導下置入靜脈導管至預定的深度。邊插管邊退出導引鋼絲，防止導引鋼絲隨導管一起送入血管內引起損傷，最后完全取出導引鋼絲。將裝有生理鹽水的注射器連接導管尾端，在抽吸有回血后向管內注入3～5ml的生理鹽水，擰上肝素帽。必要時在穿刺點縫合1～2針，固定導管，用無菌薄膜敷貼保護穿刺點。每日消毒穿刺點周圍皮膚，并更換敷料。假設需輸血、輸液，那么常規(guī)消毒肝素帽接上輸血、輸液裝置即可。股靜脈穿刺置管術患者仰臥，膝關節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關節(jié)伸直并稍外展外旋。穿刺點定位：在腹股溝韌帶內、中1/3交界處下方約2～3cm，股動脈內側0.5～1cm處。皮膚常規(guī)消毒，鋪巾，檢查并沖洗中心靜脈導管和套管針。操作者站于穿刺側，戴無菌手套后，用左手觸及股動脈搏動明顯部位，向內移1cm左右，右手持穿刺針，與皮膚呈30o～40o角進針，邊進針邊回抽，抽得靜脈血后，用左手固定穿刺針，右手插入導引鋼絲，退出穿刺針。用尖刀切一小口，必要時用擴張管擴張，在導引鋼絲的引導下插入中心靜脈導管，取出導引鋼絲。其余操作同鎖骨下靜脈穿刺置管術。頸內靜脈穿刺置管術患者取頭低15～30°角的仰臥位，頭轉向穿刺對側。選擇穿刺點：有三種方法可供選擇：①胸鎖乳突肌前緣中點或稍上方；②胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨上緣三者構成的三角區(qū)的頂點；③胸鎖乳突肌后緣的中、下1/3交界處。局麻后，進針方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30o角，向下向后及稍向外進針，針尖指向胸鎖關節(jié)的后下方。邊進針邊抽吸，有明顯回血那么說明進入頸內靜脈。其余操作同上。本卷須知操作時嚴格遵循無菌原則，穿刺成功后，局部敷料每日更換一次1如抽出鮮紅色血液，提示進入動脈，拔針后加壓按壓5～10分鐘2避免反復多次穿刺，以免形成血腫3為防止導管內血液凝固，輸液完畢后及時用稀釋的肝素液沖管4嚴防操作不當發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥5動脈穿刺置管術重度休克須經動脈快速補液、輸血1某些特殊檢查，如選擇行動脈造影或左心室造影等2某些特殊治療，如經動脈注射抗癌藥物行區(qū)域性化療3危重癥或大手術后需對患者進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測4需要反復采集動脈血樣的病人5適應證動脈穿刺置管術有出血傾向、局部皮膚破損、感染、側支循環(huán)差的患者均不宜行動脈穿刺置管術禁忌證動脈穿刺置管術用物準備：動脈穿刺插管包，內有彎盤1個，洞巾1塊，紗布數塊，動脈穿刺套管針1根，無菌三通開關及相關導管。另備5ml及2ml注射器各1副，無菌手套，1%普魯卡因溶液，動脈壓監(jiān)測儀

術前準備患者準備術前檢查患者凝血功能

動脈穿刺置管術操作方法暴露穿刺部位，常規(guī)消毒局部皮膚。操作者戴無菌手套，鋪洞巾。假設僅穿刺抽血，可不必戴手套，用碘伏、乙醇消毒術者左手示指、中指指端即可。左手示指和中指于動脈搏動最明顯處上下固定欲穿刺的動脈，兩指間相距0.5～1cm以便于進針。右手持已用肝素沖注的注射器或動脈插管套針〔假設用插管套針，先在穿刺處進行局麻〕，與皮膚呈15o～30o的角朝向近心端刺向動脈搏動點，如針尖傳來搏動感，那么說明已觸及動脈，再快速進入少許。假設為動脈采血，見有鮮紅色回血，用注射器抽足所需量血液即可拔針。假設行動脈插管，那么取出套管針針芯，有動脈血噴出，立即將外套管繼續(xù)推進少許，以防脫出，然后根據需要接上動脈壓監(jiān)測儀或動脈加壓輸血裝置等。假設拔出針芯后無回血可將外套管緩慢后退，直至有動脈血噴出，甚至將套管退至皮下插入針芯，重新穿刺。操作完畢，拔針后用無菌紗布加壓按壓穿刺點5～10分鐘。動脈穿刺置管術預防和及時發(fā)現遠端肢體缺血1嚴格無菌操作以防感染2可應用持續(xù)性加壓沖洗3管道內如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血塊推入4置管時間不宜過長，待患者循環(huán)功能穩(wěn)定后應盡早拔出5本卷須知PICC置管技術輸液時間超過2周，但外周靜脈條件差的患者1需要注射刺激性強的藥物2有鎖骨下或頸內靜脈插管禁忌證且需要長期靜脈治療者3適應證PICC置管技術穿刺部位有感染或者損傷者1患者身體條件不能承受置管操作2禁忌證PICC置管技術用物準備：常規(guī)輸液車、PICC穿刺包一個、10ml注射器2支、肝素帽或無針正壓接頭1個、無菌無粉手套2副、0.9%生理鹽水100ml一袋、肝素鹽水適量、穿刺術包一個、止血帶、消毒棉簽、消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術帽。術前準備患者準備：取得患者同意并簽署知情同意書。徹底清洗術肢，必要時先行沐浴擺放體位，患者穿寬松的上衣，充分暴露穿刺部位,手臂外展與軀干呈90°角。PICC置管技術測量預置導管長度及上臂臂圍，并記錄。按照無菌操作原那么，使用無菌隔離衣、無菌的無粉手套、帽子、口罩、無菌大單。消毒范圍以穿刺點為中心直徑20cm，兩側至臂緣。置管前檢查導管的完整性，導管及連接管內注入生理鹽水，并用生理鹽水濕潤導管。扎止血帶，15°～30°實施穿刺，確定回血后，降低角度進0.5cm再送導入鞘，確保導入鞘進入靜脈內；放松止血帶，拔出穿刺針芯，再送入導管；到相當深度后拔出導入鞘。固定導管，移去導絲，用生理鹽水沖洗導管，然后以肝素鹽水封管。將體外導管放置呈“S〞狀或“L〞型彎曲，用無菌敷料固定，將導管通過三通管連接輸液裝置。透明敷料上注明導管的種類、規(guī)格、置管深度，日期和時間，操作者姓名。床邊拍X線確定導管尖端位置，做好記錄操作步驟PICC置管技術圖3-2PICC導管置入體內留置PICC導管患者的護理〔1〕記錄導管刻度并嚴格交接班。更換敷料時嚴格遵循無菌技術原那么，檢查穿刺點有無紅腫、滲出。首次更換敷料的時間應在導管置入后24小時內，以后每7天更換一次，如有滲血脫落等情況應及時更換。輸液接頭每周更換1次，如輸注血液或胃腸外營養(yǎng)液，需24h更換1次，經接頭或肝素帽抽血后應立即更換。沖、封管遵循SASH原那么：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水〔假設禁用肝素者，那么實施SAS原那么〕。輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強刺激性藥物或輸血前后，應及時沖管。留置PICC導管患者的護理〔2〕嚴禁使用＜10ml的注射器沖管，否那么如遇導管阻塞可致導管破裂?？梢允褂肞ICC導管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵注射造影劑。健康指導〔1〕告知患者留置PICC的目的、配合要點?！?〕指導患者留置PICC期間穿刺部位防水、防牽拉等本卷須知?！?〕指導患者置管手臂不可過度用力，防止提重物、拄拐杖，衣服袖口不可過緊?！?〕告知患者防止盆浴、泡浴。中心靜脈壓監(jiān)測嚴重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人1各類大、中手術，尤其是心血管、腦和腹部大手術的病人2幫助區(qū)分是血容量不足還是腎功能衰竭3適應證中心靜脈壓監(jiān)測穿刺部位有感染或者嚴重的凝血機制障礙者禁忌證中心靜脈壓監(jiān)測用物準備：無菌中心靜脈壓測定包，內有帶刻度的玻璃測壓管，三通管或“Y”形管，延長管，套管針，5ml和20ml注射器。另備頸外靜脈輸液用物。術前準備患者準備：留置中心靜脈導管患者，取平臥位中心靜脈壓監(jiān)測操作步驟水壓力計測壓法

穿刺置管

換能器測壓法中心靜脈壓監(jiān)測本卷須知嚴格無菌操作，防止感染1排盡測壓系統(tǒng)內的空氣2正確調節(jié)零點3中心靜脈壓測壓管道內不得注入血管活性藥物4注意保持導管通暢5若中心靜脈壓超過1.5kPa(15cmH2O)時，補液應慎重或暫停補液6第3節(jié)

微量電腦輸液泵的使用微量電腦輸液泵的使用重癥病人的適量補液1精確和持續(xù)給藥2沖洗導管，保持其通暢3胃腸外靜脈營養(yǎng)4適用范圍微量電腦輸液泵的使用輸入量嚴格、準確

1輸入量精確、均勻

2臨床應用特點微量電腦輸液泵的使用〔1〕準備輸液泵1準備用物2向病人做好解釋工作,取得病人的配合3安裝管道4設定參數5微量電腦輸液泵的使用〔2〕啟動輸液6協(xié)助患者取舒適體位7加強巡視，觀察輸液后反應8注射完畢，此時應重新配藥；若停止用藥則撤離輸液泵9微量電腦輸液泵護理措施〔1〕泵不能啟動為電源缺乏或斷電后報警，需重新充電或更換內置電池。氣泡報警輸液管內假設有空氣，輸液泵會發(fā)出報警并自動停止輸液，此時應將穿刺針與輸液管或注射器分開，反復按“FAST〞鍵，排盡氣泡。阻塞報警當輸液過程中有阻塞現象也可報警應立即查找原因進行疏通。輸液完畢報警輸液達預定設置量后即可自動報警，此時應撥針或更換液體。墨菲滴管液面過低或感受器位置不當報警應及時調整。泵門關閉報警當泵門關閉不嚴時即時報警。當輸液器或注射器與所用輸液泵不兼容時，也可引起報警，應更換標準的輸液器或注射器。1仔細觀察輸液泵的工作狀態(tài)，若出現報警應及時處理

微量電腦輸液泵護理措施〔2〕2使用注射泵一般從小劑量開始，逐漸增加

3微電腦輸液泵的保養(yǎng)第4節(jié)

呼吸機的臨床運用呼吸機正常人吸氣時隔肌和肋間外肌收縮，胸腔容積增大，肺擴張，肺內的壓力降到1個大氣壓以下，氣體即可在大氣壓的推動下自鼻進入肺內；呼氣時膈肌復位，肋間內肌收縮，胸廓和肺彈性回縮，胸腔變小，肺內壓力升高至1個大氣壓以上，肺內氣體排出體外。所以人的正常呼吸過程是負壓呼吸。而使用呼吸機是利用機器將氣體送入肺內，相當于吸氣動作，停止送氣后靠胸廓和肺的彈性回縮使氣體排出體外，相當于呼氣動作。所以使用呼吸機是正壓通氣，與人的正常呼吸正好相反。工作原理呼吸機任何原因引起的缺O(jiān)2與CO2潴留，均是機械通氣的適應證。1、各種原因所致心搏、呼吸停止時的心肺腦復蘇。2、中毒所致的呼吸抑制。3、神經-肌肉系統(tǒng)疾病造成的中樞或周圍性呼吸抑制和停止。如:腦卒中、腦外傷、腦炎、腦部手術、癲癇持續(xù)狀態(tài)、各種原因所致的腦水腫、脊髓、神經根、呼吸肌等受損造成的呼吸抑制、減弱和停止等。4、胸、肺部疾病如ARDS、嚴重肺炎、胸肺部大手術后，包括COPD、危重哮喘等。5、胸部外傷肺挫傷、開放性或閉合性血氣胸、多根多處肋骨骨折所致的連枷胸，只要出現無法糾正的低氧血癥，均是應用呼吸機的適應證。6、循環(huán)系統(tǒng)疾病急性肺水腫〔心源或非心源性〕、急性心肌梗死所致的心搏驟停、心臟大手術后常規(guī)機械通氣支持等。適應證呼吸機呼吸機的應用沒有絕對禁忌證，但是以下情況可能會導致病情加重：1、低血容量性休克患者在血容量未補足以前。2、嚴重肺大皰和未經引流的氣胸。3、肺組織無功能。4、大咯血氣道未通暢前。5、心肌梗死〔相對〕。6、支氣管胸膜瘺。7、氣管-食管瘺。禁忌證呼吸機的類型定壓型呼吸機按呼吸機的吸氣和呼氣轉換條件的不同定容型呼吸機呼吸機的類型手動按工作動力不同氣動電動呼吸機的類型高頻通氣呼吸機按通氣頻率不同常頻通氣呼吸機機械通氣模式1輔助-控制通氣（A-CV）3壓力支持通氣（PSV）2間歇指令通氣（IMV）呼吸機的使用（一）呼吸機的調節(jié)（二）使用呼吸機的基本步驟（三）呼吸機的撤離呼吸機的調節(jié)1各參數的調節(jié)3報警參數設置和調節(jié)2自主呼吸和機械呼吸的同步調節(jié)呼吸機各參數的調節(jié)呼吸頻率〔f〕潮氣量〔VT〕分鐘通氣量〔MV〕吸氣時間與吸／呼〔I：E〕氣道壓力吸氧濃度〔FiO2〕呼吸道濕化溫化自主呼吸和機械呼吸的同步調節(jié)手法過渡當患者微弱的自主呼吸不干擾呼吸機的工作時注意調節(jié)呼吸機使之與患者的呼吸合拍適當地應用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、嗎啡等有助于消除自主呼吸及增加病人對氣管插管的耐受性報警參數設置和調節(jié)1容量（TV或MV）報警

3低PEEP或CPAP水平報警

2壓力（高、低）報警分上、下限，用于對氣道壓力的監(jiān)測

使用呼吸機的根本步驟1、明確患者是否有機械通氣的指征。

2、呼吸機在使用前認真檢查，必要時自檢。

3、根據病情選擇適宜的通氣模式。

4、設置呼吸機各參數，如f、VT、I：E、FiO2等。不同的呼吸機調節(jié)方法不同，根據具體的機型具體調節(jié)。

5、確定報警限不同呼吸機的報警參數不同，可參照說明書調節(jié)。氣道壓力限制一般調在維持正壓通氣峰壓之上5～10cmH2O。6、調節(jié)濕化器溫度一般在34～36℃。7、調節(jié)同步觸發(fā)靈敏度根據病人自主吸氣力量的大小進行調節(jié)。一般將觸發(fā)靈敏度設置在2cmH2O或2L／min。8、調節(jié)好呼吸機后接模擬肺試運行，然后連接病人開始機械通氣。呼吸機的撤離撤離呼吸機的指征

1撤機步驟

2撤離呼吸機的指征病人一般情況好轉和穩(wěn)定

1呼吸功能明顯改善

2血氣分析的結果正常

3酸堿失衡得到糾正，水電解質平衡

4撤機步驟向病人做好解釋工作

1間斷脫機

2撤機

3使用呼吸機的本卷須知嚴密觀察患者的生命體征和神志的變化仔細觀察呼吸機的運轉情況，保持呼吸機管道通暢，及時吸痰定期監(jiān)測血氣，根據血氣分析結果及時調整呼吸機參數防止氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍人工氣道的濕化溫化吸痰本卷須知：吸痰時動作要輕、準、快，一次吸痰時間不宜超過15s