GINA2014在兒科的應(yīng)用

GINA2014

在兒科的應(yīng)用9/2/20231贏亮保砒吝層神濟(jì)礫鍘備芋柄癥吃礙芳等焚某仁敗蠢啃深霄搭塑赫吉慚殷GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用關(guān)于GINA1993年，國(guó)家心、肺及血液研究所（thenationalheart,lungandbloodinstitute）與世界衛(wèi)生組織(WHO)合作舉辦了一個(gè)研討會(huì)，該研討會(huì)的報(bào)告即：哮喘管理及預(yù)防的全球策略（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）隨后，全球哮喘倡議組織（theGlobalInitiativeforAsthma,GINA）正式成立。2000年起，GINA組織將每年5月第一個(gè)周二確定為世界哮喘日。自2002年起，GINA報(bào)告（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）每年更新9/2/20232慎睦條馮鈴摳焊吾鋪抗濰懊刃鈍蝗氮乾妝嘯湘繩媚哩俊羨咆地從盈檀駝摹GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA2014的更新要點(diǎn)總覽

哮喘的“新”定義，提出哮喘的異質(zhì)性（heterogeneous），以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。強(qiáng)調(diào)哮喘確診，以減少治療不足或過(guò)度治療。特別添加了關(guān)于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導(dǎo)建議。提供實(shí)用的工具用來(lái)同時(shí)評(píng)估癥狀控制及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，加深對(duì)于哮喘控制的理解：明確吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎(chǔ)，同時(shí)也提供基于患者特性、危險(xiǎn)因素、患者喜好及治療實(shí)際上的個(gè)體化治療架構(gòu)。9/2/20233群艾褐已塑砷奢沼蛋堰佑筑笆賄階皚猛偉哺偷巍孕擲愿副持惋揣肌搭懷藩GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA2014的更新要點(diǎn)總覽

在治療方案升階梯前，先弄清并解決治療相關(guān)的其他問(wèn)題如吸入裝置的不正確使用或依從性不佳，以確認(rèn)達(dá)到藥物治療效果的最大化。對(duì)哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過(guò)制訂哮喘行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行自我管理，到癥狀加重必要時(shí)通過(guò)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及急診治療，到隨訪。應(yīng)用策略更新，以便于各個(gè)醫(yī)療體系、多種可用的治療方案、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康意識(shí)水平和種族都可以有效調(diào)整和實(shí)際應(yīng)用GINA推薦的方案。9/2/20234稍化予麥蕾澤忍編鈕憐納睫俱姚釣趙秧儀茶咎壇憚苑琉質(zhì)環(huán)危淺杠習(xí)憂托GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療——努力達(dá)到癥狀控制并使未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated20149/2/20235事察芹乳數(shù)陸壞同孩斥茹響膏溉執(zhí)萍螺掄份毫幸崎萍札贓澤譏愈聘趨來(lái)賢GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

2014異質(zhì)性疾病通常以慢性氣道炎癥為特征主要依據(jù)癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發(fā)生及嚴(yán)重程度隨時(shí)間而改變），以及可變呼出氣氣流受限。哮喘的定義2012慢性氣道炎癥由多種炎性細(xì)胞及因子參與慢性氣道炎癥引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽廣泛、多變且可逆的氣流受限9/2/20236蠟演偉折捂螢擔(dān)鍋味慕會(huì)秩脫佐怖折桐廄涼規(guī)突簇峨杏拜擋訟朵飛臃丁粕GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用Source:PeterJ.Barnes,MD主要特征：慢性氣道炎癥

哮喘通常與氣道高反應(yīng)及慢性氣道炎癥相關(guān)，但以此來(lái)診斷哮喘是不需要或不夠的。Asthmaisusuallyassociatedwithairwayhyperresponsivenessandairwayinflammation,butthesearenotnecessaryorsufficienttomakethediagnosis.9/2/20237瞎睛暑瞇瓣脾頗胡燙鄖瘋斬暫涪君棋提霄羚映遁扶瞻俄幅陪朝工江耽峭擔(dān)GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘的診斷（6歲及以上）多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史通常伴有多種呼吸道癥狀并存癥狀的發(fā)生和嚴(yán)重程度均會(huì)隨著時(shí)間而變化癥狀通常會(huì)在夜間或晨起時(shí)加重癥狀通常會(huì)由運(yùn)動(dòng)、大笑、過(guò)敏原或冷空氣誘發(fā)癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加重確認(rèn)可變的呼出氣氣流受限支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)陽(yáng)性一日兩次的PEF檢測(cè)顯示變異率>20%持續(xù)超過(guò)2周經(jīng)過(guò)四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復(fù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性每次就診時(shí)的肺功能差異過(guò)大為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關(guān)的病史及檢查資料應(yīng)盡量在治療開始前收集。9/2/20238革惑橇披卿河洽艱們訝榴燒絡(luò)羌閏輕寞拴液革雷得逾陸涯挪儒橇鋒溜畏戒GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

診斷相關(guān)的其他檢測(cè)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)尚未使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的患者如檢測(cè)陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性并不一定總意味著病人患有哮喘。過(guò)敏原檢測(cè)應(yīng)該通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史確認(rèn)過(guò)敏原暴露和患者癥狀發(fā)生之間的關(guān)系。哮喘的診斷（6歲及以上）9/2/20239粗比嫉擁貳膀突淑緩露餃查橇蠅雅脖骨估圣鬃媒鬃蹄撒側(cè)畔維褲墓腰介快GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

診斷相關(guān)的其他檢測(cè)：哮喘的診斷（6歲及以上）呼出氣一氧化氮檢測(cè)（FENO）在嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘中FENO會(huì)明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會(huì)引起FENO的升高，故FENO對(duì)于哮喘的診斷價(jià)值尚未明確。同時(shí)，目前FENO檢測(cè)值的高低也尚不能用來(lái)評(píng)價(jià)和決定哮喘患者是否適用ICS治療。9/2/202310疹煽崩撤獲亭浪豺妄帛炎闊壩雅涪諱圓縮不益墻各柯互耕沽潭致烙夾勉焙GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

咳嗽:反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的干咳；夜間癥狀加重；活動(dòng)后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無(wú)明確呼吸道感染。

喘息:復(fù)發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。

氣促或呼吸困難

活動(dòng)減少

病史及家族史:過(guò)敏性疾??；直系親屬中有哮喘病史

低劑量ICS+按需使用SABA試驗(yàn)性治療有效:治療2-3個(gè)月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時(shí)可重復(fù)觀察。5歲以下兒童的哮喘診斷9/2/202311疲捶委興純怯課瓦宏販哮扳箍糜琢貴葫鉸攻滬蛾古扇左熊轟烹密叭笆屎駱GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用輔助檢查：

過(guò)敏原檢測(cè):皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或過(guò)敏原特異性IgE抗體檢測(cè)。

胸部X線片:除外其他診斷

肺功能檢查:部分4-5歲兒童正確指導(dǎo)后或可配合檢測(cè)，但多數(shù)兒童檢測(cè)困難。呼出氣一氧化氮:1-5歲兒童的正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學(xué)齡前兒童上呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生咳嗽和喘息且FENO升高持續(xù)大于4周可能對(duì)于學(xué)齡期哮喘有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。5歲以下兒童的哮喘診斷

9/2/202312斥菏的鏈矛楚僳膘皆屠囪就落筋憋眶夾賤翟仙弗蓋滔掌敬超怒日眷灼壁哆GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用5歲以下兒童的哮喘診斷

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

主要指標(biāo)

1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(AsthmaPredictionIndex，API)3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次陽(yáng)性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo)

次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)

4%3.與感冒無(wú)關(guān)的喘息9/2/202313陽(yáng)性：預(yù)計(jì)6-13歲時(shí)哮喘的發(fā)生危險(xiǎn)度呈4倍升高陰性：95%的API陰性兒童長(zhǎng)大后未發(fā)展為哮喘筒順吉熟謂撣踐嘻哮溜凸頸隅橇頗摳誘恃墟澈萍徑霸呵保色獨(dú)醞研賈慕鼓GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用6-11歲慢性上氣道咳嗽綜合癥，異物吸入，支氣管擴(kuò)張，原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化兒童哮喘的鑒別診斷＞12歲慢性上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過(guò)度通氣，呼吸功能失調(diào),支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，先天性心臟病，α-抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入9/2/202314砸鋒悍釘馴皇蠅犢貌家禿劣沙私烈胃猖紀(jì)狙惦億糊參傾燼塵奏奢尺川豈瓤GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷

先天性心臟病胃食管返流復(fù)發(fā)性病毒性呼吸道感染原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙氣管軟化支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷血管環(huán)囊性纖維化結(jié)核病異物吸入

提示除哮喘外其他診斷的特征:

生長(zhǎng)發(fā)育不良新生兒期起病或癥狀出現(xiàn)過(guò)早呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐持續(xù)性喘息抗哮喘治療無(wú)效癥狀發(fā)生無(wú)明顯誘因誘發(fā)心肺聽診有局限性雜音或杵狀指低氧血癥但無(wú)病毒感染征象9/2/202315坤曠銹做慘尸疤茂賽稚了毫竭庫(kù)昆耿佐疲翅榆艾禾慘紹氟倫穎愈膝漂薊啤GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療——努力達(dá)到癥狀控制并使未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated20149/2/202316惠川鈾讒忱讕馮豁辯乃寢殿壁亥墊煎聘非勒灣誘謎沃錫捂嫡為淋募焙浮狹GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘的評(píng)估—12歲以上青少年癥狀控制(曾被稱為“當(dāng)前臨床控制”）哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過(guò)去4周，患者存在：控制部分控制未控制日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒？是□否□使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□哮喘引起的活動(dòng)受限是□否□未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)潛在可改變的易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

未控制的哮喘癥狀或過(guò)量使用SABA

ICS使用不當(dāng)：非處方的ICS；依從性差；吸入方法錯(cuò)誤低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測(cè)值時(shí)重大的心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題、環(huán)境暴露、并發(fā)癥痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多其他哮喘急性發(fā)作的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素

因哮喘需行氣管插管或ICU治療過(guò)去12個(gè)月內(nèi)≥1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作即使癥狀控制良好，如果出現(xiàn)上述一項(xiàng)甚至多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，均可增加未來(lái)哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為恒定氣流受限的危險(xiǎn)因素缺乏ICS治療、環(huán)境暴露、初始FEV1低，慢性粘液高分泌狀態(tài)，痰或血嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用的危險(xiǎn)因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長(zhǎng)期高劑量和/或強(qiáng)效ICS，同時(shí)使用P450抑制劑局部性：高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入方法錯(cuò)誤哮喘控制情況如何描述？癥狀控制--未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)患兒A：哮喘癥狀控制良好，但由于他最近1年內(nèi)有嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作，因此他未來(lái)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加?；純築：哮喘癥狀控制不良，同時(shí)存在多個(gè)未來(lái)哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，包括肺功能低和藥物治療依從性差。17扳晰潤(rùn)勞瓣疲噸澄夜黃如滯杏熒盤鵬萎紐徐倔竭毗徘銘岡礫膛凸突撣諄照GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用6-11歲兒童的哮喘癥狀控制評(píng)估評(píng)估時(shí)需要同時(shí)兼顧患兒及家長(zhǎng)兩方面的情況。部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運(yùn)動(dòng)以避免急性發(fā)作，所以其癥狀可能看上去控制良好，但會(huì)因?yàn)槿狈w育鍛煉導(dǎo)致肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果通過(guò)以下方法仍無(wú)法確切評(píng)估，可建議進(jìn)行為期兩周的詳細(xì)監(jiān)測(cè)（癥狀、緩解藥物使用、PEF監(jiān)測(cè)），仍無(wú)法正確評(píng)估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)。兒童哮喘控制評(píng)分表：

ChildhoodAsthmaControlTest(c-ACT)AsthmaControlQuestionnaire(ACQ)TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids(TRACK)CompositeAsthmaSeverityIndex(CASI)日間癥狀夜間癥狀緩解藥物使用活動(dòng)水平癥狀控制急性發(fā)作情況肺功能藥物副反應(yīng)治療因素吸入方法依從性治療目標(biāo)及顧慮合并癥未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)9/2/202318哼埂阿師憂鏟耕漲鏟獄必紡闌加式嬰烴腕鍛沾勇苯誡查戒哎傈泥抿孺爽控GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘的評(píng)估—5歲及以下癥狀控制哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過(guò)去4周，患者存在：控制部分控制未控制短期日間哮喘癥狀>1次/周?是□否□無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)活動(dòng)受限(活動(dòng)少或容易累)？是□否□使用緩解藥次數(shù)>1次/周是□否□夜間覺醒或咳嗽？是□否□未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)未來(lái)幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素

未控制的哮喘癥狀前1年內(nèi)≥1次的嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季）環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過(guò)敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時(shí)患兒或家庭中重大的心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題

維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng)發(fā)展為恒定氣流受限的危險(xiǎn)因素多次住院的嚴(yán)重哮喘，合并支氣管擴(kuò)張藥物副作用的危險(xiǎn)因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長(zhǎng)期高劑量和/或強(qiáng)效ICS局部性：中/高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入方法錯(cuò)誤，霧化或pMDI吸入激素未及時(shí)清理面部并保護(hù)眼睛9/2/202319模溝功賀搬斥膨糙剛氟獲社忙考也蔫痔轄騎偶氯變禹帝玄沫帳殲牢桶墅晚GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘嚴(yán)重程度評(píng)估在確定重度哮喘診斷前需要首先排除以下幾點(diǎn)因素:

吸入方法不當(dāng)(大于80%的患者都可能存在此類問(wèn)題)

藥物依從性差哮喘診斷錯(cuò)誤存在合并癥或其他復(fù)雜情況在居住環(huán)境中持續(xù)存在過(guò)敏原或其他誘發(fā)因素暴露9/2/202320房臺(tái)崇迸磅抿婿亦臻抿誓杏冬瑩疵尚說(shuō)耪償紐汁觸稚嚴(yán)圈輥民奠某扎飲晦GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療——努力達(dá)到癥狀控制并使未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated20149/2/202321狐焚揪求谷雜宏清磺樓靛邦叉摻底羹姨宵焊稻侶失召配瘸慫畝龐至嫩衡娃GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘治療——長(zhǎng)期管理的目標(biāo)2012達(dá)到并維持癥狀控制維持正常的活動(dòng)水平，包括體育鍛煉盡可能的維持肺功能在正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物副反應(yīng)減少哮喘死亡率2014達(dá)到癥狀良好控制并維持正?；顒?dòng)水平控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，將未來(lái)急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)降到最低9/2/202322各穗百攏化畦產(chǎn)油防圾澡蜜輾磅托碴娶眩早撻洼堵疏謾樓柳理吞璃議侵奸GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用基于癥狀控制的哮喘管理調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物治療的管理策略可變危險(xiǎn)因素的干預(yù)及治療評(píng)估診斷癥狀控制&危險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入方法&依從性患者喜好監(jiān)測(cè)癥狀急性發(fā)作藥物副反應(yīng)患者滿意度肺功能

患兒及家長(zhǎng)的教育指導(dǎo)正確使用吸入裝置，鼓勵(lì)維持良好的治療依從性癥狀監(jiān)測(cè)制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃9/2/202323疇頂瘩剖裙腹黔直微拎抄眷號(hào)丘愈憐狡候壬于謬集任壹瘁罷帝他諒武恒七GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘的藥物治療及管理策略

哮喘治療藥物類型

哮喘控制藥物起始治療的重要性：早期開始低劑量ICS治療與癥狀出現(xiàn)2-4年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作后，未行ICS治療的患者與已經(jīng)開始ICS治療的患者相比，遠(yuǎn)期肺功能減低的程度和風(fēng)險(xiǎn)更大。對(duì)于過(guò)敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過(guò)敏原暴露可更有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。9/2/202324靴圓螢瓶搭琺寫馮募統(tǒng)陣卞碳涼時(shí)疥賃秸漆饋滇兩鄰檔洱更至鐵輩秘式戍GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5按需使用的短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)首選治療備選方案緩解藥物低劑量ICSLTRA低劑量茶堿低劑量ICS/LABA低劑量ICS對(duì)于有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患兒可考慮給予(EvidenceB)中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅高劑量ICS+LTRA(或+茶堿)添加低劑量OCS中/高劑量

ICS/LABA轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g.anti-IgE哮喘的階梯治療（6歲以上）癥狀達(dá)到控制并維持3個(gè)月+急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低但不建議貿(mào)然停用ICS能快速起效的LABA福莫特羅，可與SABA一樣作為哮喘急性發(fā)作的緩解藥物使用，但建議應(yīng)與ICS聯(lián)合使用而不要頻繁或長(zhǎng)期的單獨(dú)使用(EvidenceA).9/2/202325悶砂榆割漁補(bǔ)齡嘩刀脆琢些漳排割撅跋肖鑄揭文扯惶慕優(yōu)遼羹汁欽剮達(dá)喪GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP1按需使用SABA低劑量ICS對(duì)于有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患兒可考慮給予(EvidenceB)STEP1:按需使用哮喘緩解藥物（6歲及以上）首選治療:按需使用吸入性SABA

偶發(fā)短期的日間癥狀肺功能正常無(wú)夜間覺醒

癥狀發(fā)作較頻繁或存在急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)→長(zhǎng)期維持治療(EvidenceB).

e.g.FEV1<80%個(gè)人最佳或預(yù)計(jì)值或過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有過(guò)急性發(fā)作備選方案:

每日低劑量ICS:對(duì)于有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患兒，應(yīng)在按需使用SABA的基礎(chǔ)上添加每日低劑量ICS治療(EvidenceB)不推薦常規(guī)使用的藥物:

吸入性抗膽堿能藥物(e.g.異丙托溴銨)

口服SABA

短效茶堿首選治療備選方案緩解藥物9/2/202326糠郭怨彈幼再鶴刑葉廟盔散裴療晚勵(lì)庭謠缸枯夯袍趁搖伍鼠卷仕榷藍(lán)墟括GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP2按需使用SABA低劑量ICSLTRA低劑量茶堿STEP2:低劑量控制藥物+按需使用緩解藥物（6歲及以上）首選治療:每日低劑量ICS+按需使用SABA備選方案:

LTRA的有效性不及ICS(EvidenceA).

ICS/LABA也可作為起始哮喘控制藥物：與單獨(dú)每日低劑量ICS相比可更好的減少癥狀并改善肺功能,但治療費(fèi)用較高并在減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)方面與每日低劑量相當(dāng)。不推薦常規(guī)使用的藥物:

緩釋茶堿色酮類藥物(奈多羅米或色甘酸鹽)首選治療備選方案緩解藥物9/2/202327餌業(yè)丸夠佯譬俊瞻惺升隊(duì)區(qū)酒窿棟蜒鈾蘆霓湖哪斃鶴藏桓爛成攢盔芽脊催GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP3低劑量ICS/LABA中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅首選治療(12歲以上):低劑量ICS/LABA+按需使用SABA低劑量ICS/formoterol聯(lián)合制劑可同時(shí)作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用顯著減少急性發(fā)作次數(shù)并在相對(duì)較低劑量的ICS水平達(dá)到與其他治療方法相當(dāng)?shù)南刂疲号c固定劑量ICS/LABA+按需使用SABA和較高劑量ICS+按需使用SABA方法相比(EvidenceA)首選治療(6-11歲):中等劑量ICS+按需使用SABA備選方案:12歲以上患兒也可選擇將ICS增加到中等劑量，但有效性不如增加LABA。低劑量ICS+LTRA(或+茶堿):有效性不及首選方案.STEP3:1-2種控制藥物+按需使用緩解藥物（6歲及以上）首選治療備選方案緩解藥物9/2/202328哎根祈拾掇碼莽穗金瑣翁浪蓬套軒斯號(hào)么粳蔽歉甘脂悼攻姿拼栽乳夸敞鏡GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP4中/高劑量

ICS/LABA高劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅首選治療(12歲以上):中等劑量ICS/LABA+按需使用SABA低劑量ICS/formoterol聯(lián)合制劑同時(shí)作為哮喘控制藥物及急性期緩解藥物使用在過(guò)去一年中有過(guò)≥1急性發(fā)作的患者中在減少急性發(fā)作方面更有效：與劑量相當(dāng)?shù)钠渌鸌CS/LABA聯(lián)合制劑或更高劑量的ICS+按需使用SABA治療相比(EvidenceA).

維持治療的劑量可以按需要增加.首選治療(6-11歲):兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評(píng)估和治療備選方案:

中高劑量的布地奈德，一天分為四次給藥可能效果更好。大劑量ICS/LABA:中等劑量ICS+LABA和/或添加第三種控制藥物（LTRA或茶堿）仍效果不佳時(shí)可試驗(yàn)性給予3-6個(gè)月治療觀察療效。在中高劑量ICS基礎(chǔ)上添加LTRA或茶堿:有效性不及首選方案STEP4:2種或以上控制藥物+按需使用緩解藥物（6歲及以上）首選治療備選方案緩解藥物9/2/202329撞弄仆煉寫夾糊蒙似借執(zhí)衰銘秦涂墾育麻釬烷辱事憂惠畸扁拓洪夢(mèng)熔羽夢(mèng)GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP5轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g.anti-IgE添加低劑量OCS按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅首選治療:兒呼吸?？妻D(zhuǎn)診以便于進(jìn)一步評(píng)估和治療，可考慮附加治療方案

治療選擇:Anti-IgE

痰液細(xì)胞學(xué)檢查并指導(dǎo)治療支氣管熱成型術(shù)（尚僅有成人數(shù)據(jù)）添加低劑量口服激素STEP5:專業(yè)診療并考慮附加治療（6歲及以上）首選治療備選方案緩解藥物9/2/202330徐裙你演手黨爬錠戍艱會(huì)謂外嘩垃議翰濃校簇雌北力汞莢助沛翻奔蓬羚敢GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP1STEP2STEP3STEP4按需使用SABA每日低劑量ICSLTRA間歇使用ICS加倍使用“低劑量”ICS低劑量ICS+LTRA

添加LTRA

增加ICS頻次增加間歇使用ICS繼續(xù)控制治療并及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治5歲及以下兒童哮喘的階梯治療可考慮間歇使用ICS首選治療備選方案緩解藥物9/2/202331四樟歇痕秀嬸韶疫盧向調(diào)掛著斃媒睹堆莽歹鏡宦殿塵檬硫揪致塊登九查狄GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP1可考慮間歇使用ICS首選治療備選方案緩解藥物按需使用SABASTEP1:按需使用吸入SABA首選治療:按需使用吸入SABA備選方案:可考慮間歇使用ICS:

間斷病毒誘發(fā)的喘息且喘息間期無(wú)癥狀的患兒：吸入SABA效果欠佳時(shí)注意正確使用及護(hù)理不推薦使用:

口服SABA9/2/202332蘋態(tài)措耪沃請(qǐng)锨拎載槽振寬點(diǎn)珍披堆崗混敲杰柬徘獻(xiàn)租軸綠誦氫吁啄繹半GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP2按需使用SABASTEP2:起始控制藥物治療+按需使用SABA首選治療:每日低劑量ICS+按需使用SABA療程應(yīng)至少維持3個(gè)月，以使療效得到充分發(fā)揮:

符合哮喘典型癥狀特征但控制不佳，或每年≥3急性發(fā)作的患兒，應(yīng)給予長(zhǎng)期控制藥物維持治療。癥狀雖不典型但喘息發(fā)作頻繁（e.g.6-8周一次）的患兒，給予試驗(yàn)性ICS治療并至少維持3個(gè)月。備選方案:

間歇使用ICS:頻繁發(fā)生病毒誘發(fā)喘息的學(xué)齡前兒童和間斷出現(xiàn)哮喘癥狀的患兒，可考慮按需或間歇使用ICS,但最好在每日規(guī)律使用ICS一段時(shí)間（試驗(yàn)性治療）后。

LTRA:持續(xù)型哮喘:僅在一定程度上減少癥狀。.復(fù)發(fā)性病毒誘發(fā)喘息:可改善某些癥狀，但無(wú)法減少住院、口服激素治療，或增加無(wú)癥狀天數(shù)(EvidenceA)。每日低劑量ICSLTRA間歇使用ICS首選治療備選方案緩解藥物9/2/202333困撇弟癡荷極箭閉統(tǒng)婉免袖白遭巋蝸鄉(xiāng)般辦壤撒腹竿況胰樞嘲諱柜墩棠犢GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP3按需使用SABA首選治療:將起始治療的每日低劑量ICS加倍維持3個(gè)月后再評(píng)估。備選方案:低劑量ICS基礎(chǔ)上再加LTRA(EvidenceD).STEP3:增加控制藥物治療+按需使用SABA加倍使用“低劑量”ICS低劑量ICS+LTRA在升階梯治療之前應(yīng)先確認(rèn):

哮喘診斷是否正確檢查并糾正吸入裝置使用方法確認(rèn)藥物治療依從性良好除外環(huán)境中危險(xiǎn)因素暴露(e.g.過(guò)敏原或煙草)首選治療備選方案緩解藥物9/2/202334熟皆拙氣喬賀謎撓服腰憨累錄爐喪榷汪瞧娥找益赤糟貫杰夸糯倉(cāng)褲斥移輝GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用STEP4按需使用SABA首選治療:轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治備選方案:

進(jìn)一步增加ICS劑量(并增加ICS使用頻率)：幾周內(nèi)如果急性發(fā)作問(wèn)題突出，可在規(guī)律每日ICS治療的基礎(chǔ)上增加間歇ICS使用。增加LTRA,茶堿,或低劑量OCS.STEP4:繼續(xù)控制藥物治療并轉(zhuǎn)至?？圃\治

添加LTRA

增加ICS頻次增加間歇使用ICS繼續(xù)控制治療并及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)一步診治首選治療備選方案緩解藥物9/2/202335希屹脂靠步匆板嚏查玄術(shù)擻眩笆畏侍劣郁臆痰亥史騁七卓瑟墻殷驕矽殆祁GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用ICS每日劑量等級(jí)5歲及以下兒童每日ICS最低劑量

霧化吸入布地奈德藥物代謝率兒童更快受潮氣量影響，患兒經(jīng)霧化吸入的實(shí)際藥量隨年齡減少而減少——故5歲以下布地奈德霧化吸入每日最低劑量高于6-11歲年齡組9/2/202336賒懲秧由操哇顧兩呂燎日迎盛樸議塵蔑鞘倆巡麓秉聘嬸猶藐茂俯晰許郝蘋GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

吸入裝置選擇壓力定量氣霧劑（pMDI）

首選吸入裝置，但該推薦基于β2-受體激動(dòng)劑pMDI裝置數(shù)據(jù)。

pMDI+儲(chǔ)霧罐的操作和使用過(guò)程可顯著影響實(shí)際藥物輸出量?jī)?chǔ)霧罐容量

pMDI噴霧時(shí)機(jī)和頻率活瓣運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)霧罐內(nèi)壁靜電對(duì)藥品的吸附幼兒僅可依賴的吸入技術(shù)為潮式呼吸。霧化是5歲以下兒童中確切可行的有效吸入替代裝置。9/2/202337納等隱夷霉制孽魄窟勢(shì)瘓鋅刃氏唬元砷顱吹斌泉?dú)g縫乞顆霖吮撞阮下悸懲GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用霧化吸入治療的有效性評(píng)價(jià)McLaughlinT,etal.CurrMedResOpin.2007;23(6):1319-28.霧化吸入布地奈德與其他裝置及哮喘藥物治療相比可顯著減少哮喘患兒反復(fù)急診或住院風(fēng)險(xiǎn)非霧化ICS霧化吸入布地奈德肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑白三烯受體拮抗劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑9/2/202338津午遼槐申喜柏錯(cuò)偵呆強(qiáng)撈蝦偶類聘邦永鱉六掣矚快發(fā)她裂勾搖兩職浴嘻GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘管理----升階梯治療9/2/202339掛煩屜為靜狹狙昌逞鞘工半煮漁夜暴摸黍三減縛單酪聲過(guò)撐讕灘吶鬼裕躬GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘管理----降階梯治療9/2/202340點(diǎn)涯汛京糕棍獄救郭捏忿瞬晃徑拖裝長(zhǎng)鑿斯儲(chǔ)繩蜂躊揮絆汽拿障斑沉椰姐GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用哮喘管理的非藥物性干預(yù)

體育鍛煉呼吸訓(xùn)練控制體重

減少煙草暴露避免室內(nèi)外過(guò)敏原暴露及空氣污染疫苗接種過(guò)敏原免疫治療避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物保持心理健康健康飲食9/2/202341衰瘍廁忘嚴(yán)共蔓懲奉給裕輸慈刷惰緞賞挨稚侶操儲(chǔ)存唉期擔(dān)勻線揩娃宙些GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評(píng)估哮喘的治療——努力達(dá)到癥狀控制并使未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)最小化哮喘急性發(fā)作期的管理哮喘的初級(jí)預(yù)防Updated20149/2/202342芥毗枝拈抉銥暫悄枯琳拳塹肆署祟坷悉四筏囪茨圣鋪午琶壕桓貿(mào)毒假擂秤GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

哮喘急性發(fā)作的定義

呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進(jìn)行性加重，并肺功能進(jìn)一步減低。因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。通常由外部因子誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/或哮喘控制藥物維持治療的依從性差?！瓻pisodes’‘Attacks’‘Acutesevereasthma’‘flare-up’5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀：急性或亞急性喘息或呼吸困難?？人约又?，尤其在夜間。嗜睡或活動(dòng)耐量減低。日間活動(dòng)受影響，包括喂養(yǎng)困難。緩解藥物治療效果不佳。早識(shí)別早干預(yù)9/2/202343卵朋執(zhí)仿砒煉略識(shí)泅嬌屁庇莆貴托此籍釬澤暇孵廈懈挖失跋借幟摸紀(jì)諄桑GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

既往有過(guò)嚴(yán)重哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣

過(guò)去一年中因哮喘住院或急診治療

正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素

目前未使用ICS治療

SABA過(guò)量使用

有精神疾病病史或心理問(wèn)題

藥物治療依從性差和/或哮喘行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行不佳

伴食物過(guò)敏增加哮喘相關(guān)

的因素死亡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險(xiǎn)患兒

9/2/202344小湛眾箋礎(chǔ)顛堅(jiān)徒哇皋泌從洞器憑錦虹澎既師渭靠刪疇骸兔滁糯優(yōu)舵蹦奠GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

哮喘加重的自我（家庭）管理（6歲及以上）

重復(fù)使用吸入性SABA

提高ICS劑量：可提高至日常劑量的四倍（最高可達(dá)2000mcg/dayBDP等效劑量）有助于防止哮喘加重進(jìn)展為嚴(yán)重急性發(fā)作

顯著減少OCS治療需要

增加低劑量ICS/福莫特羅聯(lián)合制劑的使用:

福莫特羅每日最高劑量為72mcg/day.

在哮喘加重早期的治療干預(yù)可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。

口服激素治療：

如果PEF或FEV1<60%最佳或預(yù)計(jì)值,或癥狀48小時(shí)還未改善，可給予強(qiáng)地松40mg3-5天。9/2/202345碩吭跌捉織喲閨擇店收屈薪噶贈(zèng)忽芭噸汕砸世扒虧忱知眉雀特廣擴(kuò)誡哎播GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用5歲及以下患兒哮喘加重的家庭管理

吸入SABA2吸*3次，間隔20分鐘識(shí)別早期癥狀開始早期干預(yù)高劑量ICS

總量可達(dá)1600μg/天(布地奈德pMDI+儲(chǔ)霧罐)，分四次給藥效果更好(SvedmyrJ,1999)

最長(zhǎng)療程可達(dá)10天在上呼吸道感染或急性發(fā)作的早期癥狀出現(xiàn)時(shí)即開始治療：早識(shí)別早干預(yù)、預(yù)先治療正確使用裝置密切觀察加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防藥物副反應(yīng)。布地奈德400μgpMDI+儲(chǔ)霧罐布地奈德1mg霧化吸入9/2/202346敵側(cè)敵遮純虐契隔寬曼奸手靳鉆夫鍵玖獻(xiàn)患貯峻燈撥笛宜來(lái)千兔鹽匠墨攔GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用需緊急就醫(yī)的指征嚴(yán)重程度評(píng)估9/2/202347罷械摧醛蟻冉曬幕型宙蓮考壬碗驟路求肯忽賴芽京率套枝浚掂絮堆揉皂穿GINA-2014-在兒科的應(yīng)用GINA-2014-在兒科的應(yīng)用

兒童哮喘急性發(fā)作急診起始藥物治療

吸氧:

面罩給氧24%(1L