原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展

原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展1精選ppt肝癌外科治療概況20世紀(jì)50年代提出了肝葉、肝段劃分,為臨床開展規(guī)則性肝切除提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)

60年代肝移植在世界范圍內(nèi)廣泛開展

70年代小肝癌的發(fā)現(xiàn)和切除,起因于甲胎蛋白(ＡＦＰ)的研究和應(yīng)用

2精選ppt肝癌外科治療概況80年代醫(yī)學(xué)影像學(xué)(Ｂus、ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ等)在臨床上廣泛應(yīng)用,解決了肝癌定位診斷、復(fù)發(fā)檢測以及介入治療等問題

90年代,提出了肝癌治療的個(gè)體化及序貫治療模式

近年來重點(diǎn)研究肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治3精選ppt肝癌外科治療新進(jìn)展

無血切肝術(shù)規(guī)則性肝切除前入路肝切除4精選ppt無血切肝術(shù)5精選ppt

CouinaudⅠ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段

門靜脈主要分支、主肝靜脈以及下腔靜脈周圍，第二、三肝門區(qū)域中央型肝癌6精選ppt肝臟外科的“禁區(qū)”7精選ppt肝臟外科的“禁區(qū)”8精選ppt肝右后葉腫瘤（Ⅷ段），侵犯下腔靜脈

9精選ppt尾葉腫瘤，侵犯第二、三肝門10精選ppt

尾葉腫瘤，侵犯下腔靜脈11精選ppt中央型腫瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)控制出血的方法(如pringle法)對中央型腫瘤處理極為困難可引起的嚴(yán)重并發(fā)癥大出血空氣栓塞等12精選ppt控制出血是中心問題從某種意義上講，肝臟外科是建立在對肝臟解剖不斷認(rèn)識的基礎(chǔ)上，圍繞如何控制術(shù)中出血這個(gè)中心問題而發(fā)展的13精選ppt流出道流入道無血切肝術(shù)的解剖基礎(chǔ)14精選ppt無血切肝術(shù)的概念通過阻斷流出、流入道血流，使肝臟處于完全無血流狀態(tài)后進(jìn)行手術(shù)操作的一類技術(shù)方法的總稱15精選ppt無血切肝術(shù)的目的獲得無血的手術(shù)視野減少術(shù)中出血防止空氣栓塞提高肝臟腫瘤切除率16精選ppt歷史1966年Heaney等首先開始常溫下全肝血流阻斷實(shí)驗(yàn)研究1978年Hnguet等用此法行肝切除國內(nèi)，吳孟超1979年開始有關(guān)常溫下暫時(shí)性全肝血流阻斷的實(shí)驗(yàn)研究17精選ppt歷史80年代始，吳孟超采用常溫及低溫灌注全肝血流阻斷技術(shù)施行中央型肝癌的肝切除術(shù)18精選ppt歷史80年代末，丁義濤等根據(jù)國內(nèi)病人的特點(diǎn)，將上述方法進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，使之更為安全、簡便，是為改良式全肝血流阻斷技術(shù)19精選ppt歷史1988年P(guān)ichlmayr全離體切肝術(shù)1988年，吳孟超在國內(nèi)外首次提出部分離體肝切除術(shù)的設(shè)想，并發(fā)表動物實(shí)驗(yàn)報(bào)告20精選ppt歷史1992年，丁義濤于國內(nèi)外首次將常溫下半離體切肝術(shù)應(yīng)用于臨床21精選ppt常溫下全肝血流阻斷技術(shù)22精選ppt肝門及肝下下腔靜脈阻斷23精選ppt常溫下全肝血流阻斷技術(shù)血管阻斷順序腹主動脈肝十二指腸韌帶肝下下腔靜脈肝上下腔靜脈24精選ppt注意點(diǎn)為防止血液動力學(xué)變化太突然，阻斷和開放應(yīng)逐漸進(jìn)行25精選ppt國內(nèi)肝癌病人的特點(diǎn)多伴肝硬變，側(cè)枝血管豐富游離腹主動脈費(fèi)時(shí)、危險(xiǎn)巨大肝占位推移，或肝右葉占位致左葉代償性增生，游離腹主動脈極難26精選ppt常溫全肝血流阻斷的改良除不解剖腹主動脈外，余皆同常溫下全肝血流阻斷肝切除術(shù)27精選ppt低溫灌注全肝血流阻斷28精選ppt半離體切肝術(shù)29精選ppt半離體切肝術(shù)主要技術(shù)難點(diǎn)肝上下腔靜脈的離斷和再吻合通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)中血液動力學(xué)改變與肝原位無血切肝術(shù)相仿

30精選ppt無血切肝術(shù)的主要問題全肝血流阻斷時(shí)限手術(shù)方式的選擇低溫灌注的使用31精選ppt阻斷肝血流的最大時(shí)限通常認(rèn)為，常溫下“安全時(shí)限”為15-20分鐘。如有必要，可超過15-20分鐘安全時(shí)限受多方面因素影響。有明顯肝硬變的患者應(yīng)嚴(yán)格控制常溫下阻斷入肝血流的時(shí)間32精選ppt我們的觀點(diǎn)手術(shù)出血量多少是影響肝切除后早期預(yù)后的主要因素，因而，為獲得良好的視野，寧可延長肝熱缺血的時(shí)間，而不應(yīng)使血液量丟失過多33精選ppt肝腫瘤切除的手術(shù)出血量34精選ppt無血切肝術(shù)的選擇

無血切肝法分為兩大類：原位法經(jīng)典式，改良式，低溫灌注法離體法全離體法，半離體法35精選ppt原位無血切肝法

相對較為簡單，但肝臟后方顯露差，影響腫瘤切除率及根治效果36精選ppt離體無血切肝法

肝臟后方顯露好，可提高腫瘤的切除率，改善其根治效果對于預(yù)后差的惡性腫瘤，尤其是一些良性腫瘤還可以避免異體肝移植更利于無瘤技術(shù)發(fā)揮37精選ppt離體切肝方法選擇原則常規(guī)方法不能切除，而因各種原因不能施行肝移植者的肝臟良、惡性腫瘤常規(guī)方法可以切除者，采用離體法的主要目的應(yīng)為獲得更好的根治效果38精選ppt低溫灌注離體無血切肝術(shù)中，肝臟的低溫灌注應(yīng)被視為標(biāo)準(zhǔn)程序但并不意味必須采用低溫灌注39精選ppt低溫灌注可增加肝臟對缺血的耐受技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多，應(yīng)用不廣血液動力學(xué)影響較大生化改變，以凝血機(jī)制方面改變最為明顯術(shù)后膈下感染40精選ppt我們的方法一般不用低溫灌注間歇阻斷肝蒂(Pringle法)，接近第二肝門處再行全肝血流阻斷離斷腔靜脈肝硬化的患者側(cè)枝循環(huán)豐富熱缺血時(shí)限的突破41精選ppt如何選擇止血方法腫瘤侵犯、包繞腔靜脈采用離體法盡量采用簡單、有效的方法能通過常規(guī)方法解決，就不要采用無血切肝法能通過常溫，或低溫灌注全肝血流阻斷解決，就不要采用離體法解決常規(guī)方法不能切除，可考慮采用離體無血切肝法42精選ppt臨床體會在中央型腫瘤的切除中，Pringle法仍是主要的控制出血的方法若腫瘤侵犯腔靜脈，一般可行常溫下全肝血流阻斷43精選ppt臨床體會若腫瘤侵犯腔靜脈后方，可采用半離體法術(shù)中B超在無血切肝方法的選擇中具有重要價(jià)值44精選ppt評價(jià)肝移植的發(fā)展已使肝臟外科的策略發(fā)生改變肝癌的肝臟移植無血切肝技術(shù)技術(shù)相對復(fù)雜，臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證45精選ppt規(guī)則性肝切除46精選ppt定義規(guī)則性肝切除術(shù)是指預(yù)先切斷病肝部分的入肝血流后,按解剖上的肝段、區(qū)、半肝或肝三區(qū)的范圍切除肝組織。由于這方法是沿解剖學(xué)上的界面切除相應(yīng)的肝組織,所以該手術(shù)也稱為解剖性肝切除術(shù)

47精選ppt規(guī)則性肝切除不僅限于右半肝切除、左半肝切除、右三區(qū)肝切除、左三區(qū)肝切除和左外區(qū)切除等五種常見手術(shù)

以肝段為本的肝切除手術(shù)也是規(guī)則性肝切除的一種手術(shù)

48精選ppt規(guī)則性肝切除的優(yōu)點(diǎn)

斷肝通過無血管界面可減少術(shù)中出血

由于不會破壞大血管和膽管,就避免了術(shù)后殘肝有缺血或壞死

術(shù)前和術(shù)中由于可決定要切除的肝段,可保證切緣足夠和保留盡量多的正常肝組織,減少術(shù)后肝功能衰竭

最符合防治肝內(nèi)腫瘤播散的手段,減少術(shù)后復(fù)發(fā)

49精選ppt肝段為本的規(guī)則性肝切除方法

表面解剖標(biāo)志加術(shù)中超聲

操作簡單，但對肝內(nèi)解剖要充分認(rèn)識預(yù)先控制血管蒂的肝段切除

增加解剖操作，技術(shù)上較困難超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺注射顯色劑

50精選ppt規(guī)則性右半肝切除51精選ppt規(guī)則性右半肝切除52精選ppt規(guī)則性右半肝切除53精選ppt規(guī)則性肝切除的評價(jià)在理論上,以肝段為本的肝切除手術(shù)要比不規(guī)則性肝切除手術(shù)好

但是我國大部分肝癌患者合并嚴(yán)重肝硬化，肝功能代償能力較差。不規(guī)則性肝切除手術(shù)在以下的情況還是比較適用的腫瘤位于幾個(gè)肝段的交界處

腫瘤較小,在肝的邊緣

54精選ppt前入路肝切除術(shù)55精選ppt前入路肝切除術(shù)

前入路肝切除術(shù)即先離斷肝臟和切斷出入肝臟血管后再分離肝臟周圍韌帶的肝切除術(shù)式文獻(xiàn)中報(bào)道的前入路肝切除術(shù)主要用于右肝切除術(shù),多為右肝巨塊型肝癌,以及尾葉腫瘤切除術(shù)

56精選ppt發(fā)展簡史TonThatTung于1962年詳細(xì)介紹了前入路肝切除術(shù)的原則1977年Ｌｉｎ等報(bào)道采用“逆向法”在4例病人中成功地進(jìn)行了肝切除術(shù)1990年和1992年Ozawa等介紹采用“非常規(guī)入路”肝切除術(shù)治療進(jìn)展期肝癌57精選ppt發(fā)展簡史2000年香港大學(xué)外科在1996年報(bào)道25例前入路右肝切除術(shù)治療肝癌的基礎(chǔ)上,再次報(bào)道了54例采用前入路右肝切除術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)及其隨訪結(jié)果2001年Azoulay等詳細(xì)介紹了前入路右肝切除術(shù)或擴(kuò)大右肝切除術(shù)技術(shù),并報(bào)道了在14例病人中應(yīng)用情況。58精選ppt前入路右肝切除術(shù)的手術(shù)指征腫瘤體積大,或腫瘤浸潤?quán)徑馄式Y(jié)構(gòu)(如腹后壁、右側(cè)橫膈、或右側(cè)腎上腺等)使游離、翻起肝右葉困難當(dāng)腫瘤直接壓迫下腔靜脈,常規(guī)肝切除術(shù)有潛在危險(xiǎn)性盡管可以游離肝臟,但翻轉(zhuǎn)肝右葉可能扭轉(zhuǎn)肝蒂引起對側(cè)肝臟缺血時(shí)59精選ppt手術(shù)步驟在第一肝門能夠解剖時(shí)應(yīng)先分離切斷膽囊動脈和膽囊管,分別解剖出右肝管、肝動脈右支和門靜脈右支,或沿肝門部肝板與Glisson鞘間隙分離出右側(cè)肝蒂,放置阻斷帶60精選ppt手術(shù)步驟在第一肝門不能解剖時(shí),于肝十二指腸韌帶放置阻斷帶。沿肝臟正中裂自肝臟前緣向下離斷肝實(shí)質(zhì)直至下腔靜脈,離斷過程中采用超聲吸引刀(ＣＵＳＡ)完成,所有肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管、膽管均予以結(jié)扎,在無超聲吸引刀時(shí)也可采用蚊式鉗鉗夾法完成肝實(shí)質(zhì)的離斷

61精選ppt前入路右肝切除術(shù)62精選ppt前入路右肝切除術(shù)63精選ppt64精選ppt65精選ppt66精選ppt67精選ppt68精選ppt前入路肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)肝切除過程中很少擠壓腫瘤,減少了醫(yī)源性腫瘤脫落轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移的機(jī)會

在分離切除肝腫瘤前先切斷需要切除肝葉的出入血流和膽管,進(jìn)一步避免了術(shù)中血行轉(zhuǎn)移可能

增加了肝癌切除率,使累及橫膈、腹后壁、右腎上腺或與這些組織緊密粘連的肝癌病人得到了腫瘤切除機(jī)會

69精選ppt前入路肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在肝切除過程中不需要反復(fù)翻轉(zhuǎn)肝臟,減少肝實(shí)質(zhì)的缺血,最大程度地保持殘留肝臟的功能

減少術(shù)中出血量,避免了大量出血造成的術(shù)后肝功能損害70精選ppt前入路肝切除術(shù)的評價(jià)符合腫瘤外科手術(shù)原則,對進(jìn)一步提高肝癌外科療效有一定臨床意義

具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，分離肝實(shí)質(zhì)過程中易損傷肝靜脈致大出血，且手法壓迫止血較難71精選ppt現(xiàn)有的治療手段全身化療介入栓塞化療再手術(shù)無水乙醇注射其他方法綜合治療DrumTowerHospital72精選ppt腫瘤的局部物理治療微波治療冷凍治療激光治療超聲聚焦射頻治療

冷循環(huán)射頻多極射頻單極射頻DrumTowerHospital73精選ppt冷循環(huán)射頻治療的原理DrumTowerHospital74精選ppt儀器設(shè)備DrumTowerHospital75精選pptB超引導(dǎo)下射頻DrumTowerHospital76精選ppt典型病例–小肝癌DrumTowerHospital77精選ppt手術(shù)中射頻DrumTowerHospital78精選ppt典型病例DrumTowerHospital79精選ppt腹腔鏡下射頻DrumTowerHospital80精選ppt腹腔鏡下射頻DrumTowerHospital81精選ppt適應(yīng)證原發(fā)性肝癌

小肝癌不能或不愿手術(shù)復(fù)發(fā)性肝癌不宜行再切除中晚期肝癌喪失手術(shù)時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)移性肝癌DrumTowerHospital82精選ppt治療途徑超聲、腹腔鏡引導(dǎo)

體現(xiàn)微創(chuàng)思路，聯(lián)合綜合治療開放手術(shù)

消滅探查性手術(shù)

DrumTowerHospital