直立性低血壓的診治

1直立性低血壓的診治

讀書報(bào)告精選ppt2近期，來自哈佛醫(yī)學(xué)院Christopher教授等人撰寫了一份有關(guān)神經(jīng)源性直立性低血壓（nOH）的指南，發(fā)表在近期的JNeurol雜志中。該指南從臨床實(shí)際出發(fā)，回答了如何篩查、評(píng)估、診斷和治療nOH的種種問題，堪稱是手把手實(shí)踐教程。直立性低血壓（orthostatichypotension，OH）是神經(jīng)內(nèi)科一種常見的癥狀，但其原因不僅僅是神經(jīng)源性的，還可能包括許多非神經(jīng)源性的病因。精選ppt3OH和nOH的定義改變體位為站立位3分鐘內(nèi)，收縮壓持續(xù)下降至少20mmHg（高血壓患者為30mmHg）或舒張壓下降至少10mmHg。nOH是OH其中的一種類型，是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。nOH的癥狀包括：常見癥狀：體位性性頭暈或眩暈，黒矇，跌倒或暈厥發(fā)作；少見癥狀：體位性認(rèn)知障礙，遲鈍，全身虛弱，頸肩部疼痛（坐位或平躺時(shí)消失）。精選ppt4

Step1.如何篩查nOH？1.患者疑似或確診為以下與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的疾病，包括：帕金森?。≒D）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、單純自主神經(jīng)功能障礙（PAF）或者路易體癡呆（DLB）；2.患者主訴有不明原因的跌倒或曾有暈厥發(fā)作；3.患者已診斷為與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)的周圍神經(jīng)病，如糖尿病、淀粉樣變性、HIV等；4.患者年齡≥70歲，身體虛弱或者服用多種藥物；5.患者出現(xiàn)體位性眩暈或者各種只有在站立時(shí)才有的非特異性癥狀。精選ppt5針對(duì)上述5類患者人群，可以采用如下10道問題進(jìn)行篩查。如果患者有1道及以上問題回答為「是」的話，則被認(rèn)為是OH的高危人群，需要進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。這10道問題包括：1.您近期是否有過暈厥/暈倒發(fā)生？2.您在起身站立時(shí)是否感覺眩暈或頭暈？3.當(dāng)您站立時(shí)是否有視物不清？4.當(dāng)您站立時(shí)是否感覺呼吸困難？5.當(dāng)您站立時(shí)是否感覺下肢酸軟或無力？6.當(dāng)您站立時(shí)是否感覺頸部疼痛？7.當(dāng)您坐著或平躺時(shí)這些癥狀是否都會(huì)改善或消失？8.這些癥狀在早上或吃飯后是否會(huì)加重？9.您最近是否發(fā)生過跌倒？10.您有沒有其他癥狀是您在站著時(shí)出現(xiàn)，或站起后3-5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但坐著或平躺時(shí)消失？老年性餐后低血壓精選ppt6Step2.對(duì)上述篩查陽性的患者進(jìn)行診斷性評(píng)估精選ppt7表1常見能引起OH或加重nOH的藥物精選ppt8精選ppt9表2對(duì)出現(xiàn)OH或nOH的患者進(jìn)行的初始檢查推薦精選ppt10Step3:對(duì)nOH的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)按照如下的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)nOH的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。1～2級(jí)的患者無需轉(zhuǎn)診，而3～4級(jí)患者建議轉(zhuǎn)診至有治療經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生處進(jìn)行治療。1級(jí)：癥狀發(fā)作不頻繁，站立時(shí)間不受限，且為輕度OH（臥立位SBP相差20～30mmHg）；2級(jí)：站立時(shí)間≥5min，不受限；且臥立位SBP相差>30mmHg或中等程度影響ADL；3級(jí)：站立時(shí)間≤5min，且臥立位SBP相差>30mmHg或嚴(yán)重影響ADL；4級(jí)：站立時(shí)間<1min；且臥立位SBP相差>30mmHg或處于失能狀態(tài)。精選ppt11Step4:4步法治療nOH精選ppt12藥物治療原則：根據(jù)患者的癥狀及合并癥，及時(shí)評(píng)估療效并調(diào)整劑量，多數(shù)藥物目前仍缺乏臨床證據(jù)。（1）氟氫可的松：合成的鹽皮質(zhì)激素，作用機(jī)制通過增加腎小管Na+和水的吸收→血管內(nèi)血容量增加，主要副作用為臥位高血壓、低鉀血癥和水腫，慢性心衰患者慎用。（2）米多君：為α1腎上腺受體激動(dòng)劑，通過產(chǎn)生血管收縮作用從而增加血管阻力和血壓，不通過血腦屏障，主要副作用為臥位高血壓、皮膚豎毛反應(yīng)、瘙癢和尿潴留，慢性心衰和腎衰患者慎用。（3）屈昔多巴：去甲腎上腺素前體，能通過血腦屏障，主要副作用為頭痛、頭暈、惡心、疲勞和臥位高血壓。（4）溴吡斯的明：乙酰膽堿酯酶抑制劑，作用于外周膽堿能性突觸，能夠顯著增加站立位血壓同時(shí)不加重臥位高血壓，主要副作用為腹部痙攣、腹瀉、汗液增加和尿失禁。精選ppt13表3.體位性低血壓的保守治療治療方法基于臨床研究的推薦劑量增加食鹽攝入6-10g/天增加水的攝入1.5-2.0L/天加壓彈力襪過膝長(zhǎng)度：40mmHg；到大腿長(zhǎng)度：30mmHg；下肢全長(zhǎng)：20-60mmHg；腹部加壓：20-40mmHgPractNeurol雜志由美國(guó)波士頓醫(yī)學(xué)院學(xué)者Connie教授等撰寫的一篇綜述。精選ppt14表4.體位性低血壓的藥物治療治療藥物基于臨床研究的推薦氟氫可的松0.1-0.2mg/天米多君10mg，tid屈昔多巴100-300mg，tid吡啶斯的明待定，需進(jìn)一步研究多潘立酮待定，需進(jìn)一步研究育亨賓待定，需進(jìn)一步研究PractNeurol雜志由美國(guó)波士頓醫(yī)學(xué)院學(xué)者Connie教授等撰寫的一篇綜述。精選ppt15Step5:臥位高血壓的應(yīng)對(duì)臥位高血壓定義為臥位時(shí)舒張壓為90～100mmHg，收縮壓為160～180mmHg。對(duì)于這些患者的治療應(yīng)該個(gè)體