臨床管理制度-39：介入診療技術(shù)管理制度

《臨床管理制度-39：介入診療技術(shù)管理制度》摘要：介入診療技術(shù)管理制度是指醫(yī)院在對(duì)患者介入前、介入中、介入后所涉及的診療行為的管理規(guī)范的總稱，天內(nèi)操作者要與ICU主管病人的醫(yī)師聯(lián)合查房，由CU的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)查房記錄及處理患者，另外需由參加操作者書(shū)寫(xiě)操作后首次病程記錄，應(yīng)包括操作時(shí)間、操作中診斷、操作方式、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、操作后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)及向患者告知操作情況等內(nèi)容總則介入診療技術(shù)管理制度是指醫(yī)院在對(duì)患者介入前、介入中、介入后所涉及的診療行為的管理規(guī)范的總稱。2011年，國(guó)家衛(wèi)生部制定了《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，并在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行。以此規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)制定《介入診療技術(shù)管理制度》。介入操作前管理制度2.1凡需介入治療的患者，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握介入操作適應(yīng)癥，及時(shí)完成介入操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。操作者由具有介入診療技術(shù)資質(zhì)授權(quán)的本院醫(yī)師擔(dān)任。認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范完成相關(guān)病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。a凡要求操作前討論的病例（四級(jí)、疑難、重大、新開(kāi)展、合并嚴(yán)重并發(fā)癥等介入診療技術(shù)），應(yīng)按照我院規(guī)定進(jìn)行操作前討論，討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式參見(jiàn)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）》中的術(shù)前討論記錄。主要對(duì)臨床診斷、擬施行的介入操作風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估，明確操作方案。必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加，評(píng)價(jià)討論質(zhì)量，并做相應(yīng)記錄。b凡進(jìn)行操作前討論的病例，必須書(shū)寫(xiě)操作前小結(jié)，書(shū)寫(xiě)要求及格式參見(jiàn)《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）》中的術(shù)前小結(jié)。c不要求操作前討論的病例，操作前必須經(jīng)本科室2名（其中至少有1名為副主任醫(yī)師）以上具有介入診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師決定操作方案，并在操作前24小時(shí)內(nèi)留有病程記錄，主要記錄操作前準(zhǔn)備工作、操作方案、注意事項(xiàng)及操作者查看病人的情況，病程記錄應(yīng)由上述兩名醫(yī)師簽字。d如請(qǐng)外院專家指導(dǎo)或進(jìn)行操作應(yīng)填寫(xiě)《邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診審批表》報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，一份存病歷中（含患者書(shū)面申請(qǐng)），一份由醫(yī)務(wù)科留存。e當(dāng)日介入病例由副高級(jí)以上職稱的醫(yī)師（或治療組組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)檢查病歷質(zhì)量，合格后方能操作。各科室晨會(huì)交接班時(shí)，由科室值班醫(yī)師匯報(bào)前一日介入病例及夜間病情情況。介入病例由科主任統(tǒng)一安排，并在介入操作通知單的相應(yīng)一欄簽字。a科主任出差或因公離院，由科主任指定臨時(shí)主持科室工作的負(fù)責(zé)人簽字。b介入操作通知單至少于操作前日上午10點(diǎn)前提交到介入放射科，逾期或無(wú)科主任（科室負(fù)責(zé)人）簽字者，介入放射科有權(quán)拒絕安排操作（急癥操作除外）。介入操作同時(shí)需麻醉者，操作醫(yī)師必須于操作前日10點(diǎn)前，向麻醉科提交電子手術(shù)通知單（急癥手術(shù)即時(shí)提交），以便麻醉前準(zhǔn)備及麻醉后轉(zhuǎn)賬。d無(wú)操作通知單者不安排操作。已提交操作通知單但因特殊原因不做者應(yīng)提前（操作當(dāng)日8點(diǎn)以前）通知介入科。e科室如需安排急癥介入操作，需提前電話通知介入科，介入科要檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況、藥品及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為均應(yīng)在相關(guān)記錄單上記載。排在當(dāng)日第一臺(tái)操作的科室必須在8點(diǎn)30分以前開(kāi)始操作，違反規(guī)定者介入科有權(quán)調(diào)整操作次序，由此引發(fā)的不良后果由科室自行承擔(dān)。擇期介入的患者必須待輔助檢查單返回確定無(wú)異常后方能通知操作。要杜絕先通知操作、發(fā)現(xiàn)輔助檢查單異常又停操作之類現(xiàn)象發(fā)生。如有不利于操作的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。特殊患者需要麻醉科會(huì)診的，需提前一天將會(huì)診單送麻醉科。經(jīng)麻醉科會(huì)診確認(rèn)能夠操作者，再提交介入操作通知單。介入操作前須做的項(xiàng)目：a急診操作前須做血常規(guī)、凝血系列、腎功能等檢查；40歲以上患者均需查心電圖；有其他癥狀者，可酌情行相關(guān)檢查。擇期操作前須做血常規(guī)、凝血系列、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片、乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等檢查。冠脈介入患者需做心臟彩超檢查。c準(zhǔn)備輸血的患者無(wú)論急癥或擇期均需檢查輸血相容性檢測(cè)（ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查和交叉配血試驗(yàn)）、肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。2.10介入操作前操作者必須親自查看患者。a由術(shù)者及經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬或患者授權(quán)委托人履行告知義務(wù)，包括：患者病情、醫(yī)療措施及其理由、介入操作風(fēng)險(xiǎn)、有無(wú)可替代的診療方法、置入物及相關(guān)診療費(fèi)用等內(nèi)容，征得其同意并由患者或授權(quán)委托人簽字。b術(shù)前談話內(nèi)容要注意體現(xiàn)介入操作醫(yī)師能達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平與操作治療可能存在的各種相關(guān)問(wèn)題。c如遇病情可能危及患者生命安全需緊急實(shí)施介入操作或急救措施，而患者不能簽字并且患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院時(shí)，需緊急請(qǐng)示科主任、醫(yī)務(wù)科或院總值班主任批準(zhǔn)，并在病歷詳細(xì)記錄。2.11介入操作前，需要全麻的患者，麻醉師必須親自查看患者。向患者及家屬告知擬施麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況等內(nèi)容。b征得患者同意并由本人或授權(quán)委托人在麻醉同意書(shū)中簽字。c麻醉醫(yī)師如發(fā)現(xiàn)操作準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停操作并在病歷中寫(xiě)出麻醉評(píng)估意見(jiàn)。2.12介入操作前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤。操作部位標(biāo)記應(yīng)邀請(qǐng)患者或其委托人參與確認(rèn)，并在術(shù)前查房記錄中詳細(xì)記錄。2.13介入操作前抗菌藥物的應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件）。預(yù)防性抗菌藥物的選擇要規(guī)范、合理。超范圍、超時(shí)限選用預(yù)防性抗菌藥物的，應(yīng)在病歷記錄中說(shuō)明理由。2.14有以下幾類情況，科室不得通知操作，已通知者將作暫緩處理：a上級(jí)醫(yī)師不檢診，未提出診治意見(jiàn)。b需做操作前討論的病例，在操作前未作相應(yīng)討論。c未與患者、家屬或單位負(fù)責(zé)人談話，或患者、家屬未簽字。d病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不完善（操作前需提出擬診診斷）。3.93.93.93.93.23.2女性患者經(jīng)期。f操作前準(zhǔn)備不充分：操作前常規(guī)準(zhǔn)備不足，包括常規(guī)化驗(yàn)檢查不齊等。存在炎癥感染，體溫大于37度，白細(xì)胞超過(guò)1萬(wàn)，而操作前未作任何對(duì)癥處理或雖經(jīng)處理但未有效控制感染者。操作前存在血電解質(zhì)(尤其血鉀低)紊亂而未作任何對(duì)癥處理，或雖作對(duì)癥處理仍未糾正需查明原因者。嚴(yán)重腎衰或心衰未得到糾正者。其他情形。3介入操作當(dāng)日管理制度3.1介入操作人員在接診時(shí)及操作開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)、診斷等，貴重物品由家屬保管。當(dāng)日參加介入操作團(tuán)隊(duì)成員（操作醫(yī)師、臺(tái)上巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入導(dǎo)管室，由操作者講述重要步驟、可能出現(xiàn)意外的對(duì)策等，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按照操作方案執(zhí)行。每臺(tái)介入操作必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的介入醫(yī)師、導(dǎo)管室護(hù)士?jī)煞剑ㄈ缧杪樽淼幕颊邉t由介入醫(yī)師、導(dǎo)管室護(hù)士、麻醉醫(yī)師三方），分別在操作開(kāi)始前（麻醉開(kāi)始前）和患者離開(kāi)導(dǎo)管室前，共同對(duì)患者身份和操作部位等內(nèi)容進(jìn)行安全核查。介入操作過(guò)程中操作者負(fù)責(zé)實(shí)施操作方案，助手須按照操作者要求協(xié)助操作。操作中若需變更原操作方案或臨時(shí)決定使用高值耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。介入操作過(guò)程中，有關(guān)人員應(yīng)始終監(jiān)護(hù)患者，不得擅自離崗。操作醫(yī)師除非身體狀況異常或有其他術(shù)中急會(huì)診，不得以其它任何理由隨意下臺(tái)休息，更不能離開(kāi)導(dǎo)管室。嚴(yán)格執(zhí)行操作中會(huì)診制度。凡與操作前診斷不符合，或有操作中并發(fā)癥、操作誤傷及操作困難、合并他科情況令術(shù)者技術(shù)上難以完成者，不可勉強(qiáng)施行，必須及時(shí)申請(qǐng)術(shù)中會(huì)診，會(huì)診人員包括本科室上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)其他有關(guān)科室專家，有緊急情況時(shí)直接啟動(dòng)介入診療應(yīng)急救援預(yù)案。認(rèn)真核查介入操作中植入體內(nèi)的材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在介入操作記錄單的正面或背面。凡參加介入操作的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不談?wù)撆c操作無(wú)關(guān)的事情。4介入操作后管理制度介入操作后，操作醫(yī)生應(yīng)將操作操作情況及操作后注意事項(xiàng)向患者及其親屬詳細(xì)交待。麻醉師根據(jù)具體情況將麻醉后注意事項(xiàng)向患者及其親屬詳細(xì)交待。操作后患者的護(hù)送及交接：a患者在離開(kāi)導(dǎo)管室以前，轉(zhuǎn)移到病房以后，操作者都要進(jìn)行一次全面的檢查。b直接回病房的患者必須由介入科護(hù)士護(hù)送回病房。c全麻、硬膜外麻醉患者返回病房時(shí)麻醉醫(yī)師必須陪同。d患者送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接。對(duì)施行較大操作后的患者應(yīng)送入CCU或ICU。a采取監(jiān)護(hù)室內(nèi)特級(jí)護(hù)理或術(shù)后一級(jí)護(hù)理。做到人員、設(shè)備、搶救藥品、病床四固定。c特別要注意血壓、呼吸、脈搏、心跳等的檢查。d對(duì)于入住ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)操作者要與ICU主管病人的醫(yī)師聯(lián)合查房，由ICU的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)查房記錄及處理患者。相關(guān)病歷文書(shū)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。a操作者在操作結(jié)束后即刻完成介入操作記錄。介入診斷類操作可在病程中直接書(shū)寫(xiě)介入操作記錄，并遵循誰(shuí)操作，誰(shuí)書(shū)寫(xiě)的原則。介入治療類操作需另建立介入操作記錄單，并由操作者按照醫(yī)院要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，有植入支架者需記錄支架的具體類型(如為裸支架還是藥物支架等)。另外需由參加操作者書(shū)寫(xiě)操作后首次病程記錄，應(yīng)包括操作時(shí)間、操作中診斷、操作方式、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、操作后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)及向患者告知操作情況等內(nèi)容。b操作后應(yīng)有操作者查看病人及療效觀察的記錄。操作后3天內(nèi)至少要有一次操作者的查房記錄。對(duì)于操作前進(jìn)行討論過(guò)的病例，操作后連續(xù)記錄3天病程記錄（可含操作日），每一位患者操作后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果均應(yīng)記錄在病歷中。c如請(qǐng)外院專家指導(dǎo)操作應(yīng)在操作記錄中體現(xiàn)，外院專家實(shí)施的操作應(yīng)親自書(shū)寫(xiě)操作記錄。d對(duì)重大、疑難等特殊操作或操作后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例等，操作當(dāng)晚或次日早晨由科主任組織全科醫(yī)師，包括參加操作的麻醉醫(yī)師，針對(duì)存在的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行討論，提出下一步采取的措施及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并書(shū)寫(xiě)討論記錄。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)操作后患者的病情觀察和嚴(yán)密的護(hù)理。a操作醫(yī)師并要有明確的書(shū)面交待（在病程記錄中體現(xiàn)）。b要確認(rèn)患者呼吸道的通暢和各種引流管的暢通無(wú)阻，靜脈輸液、輸血保持正常。c注意穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血、瘀斑、血腫、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。d注意預(yù)防和處理并發(fā)癥。對(duì)實(shí)施支架介入操作病情復(fù)雜的高危患者，要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施：5.35.3操作者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看患者。b遇有操作后變化的危重患者時(shí)，應(yīng)由介入診療科室統(tǒng)籌安排，施行輪流值班，監(jiān)護(hù)病人。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。c值班者擅自離開(kāi)患者，發(fā)生嚴(yán)重后果的，要追究值班醫(yī)師的失職責(zé)任。麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉后評(píng)估，并實(shí)行術(shù)后隨訪且有記錄。尤其對(duì)全麻術(shù)后患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定患者去向（麻醉恢復(fù)室或病房）。對(duì)操作后死亡病例，特別是有醫(yī)療糾紛跡象的病例，科室要緊急召開(kāi)死亡病例討論會(huì)，做好相關(guān)記錄，并及時(shí)向主管部門(mén)匯報(bào)情況。凡原因不明的死亡病例應(yīng)暫時(shí)保存好尸體，并積極動(dòng)員患者方面爭(zhēng)取及早進(jìn)行尸體解剖，作出死因鑒定，以確定患者死亡是否與醫(yī)療過(guò)失有關(guān)。4.9其他管理要求：a使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的介入診療器材，不得通過(guò)器材謀取不正當(dāng)利益。b建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。c不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。d嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。e執(zhí)行設(shè)備使用管理相關(guān)制度。4.10制定介入診療主要技術(shù)安全指標(biāo)：介入術(shù)后患者診治效果隨訪率90%、介入無(wú)操作事故、介入診療病例適應(yīng)癥符合率100%、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率0.5%、介入治療并發(fā)癥5%、血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%，科室定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析及評(píng)價(jià)，并留有記錄。4.11科室建立健全介入診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。4.12科室定期組織相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。4.13科室定期（每季度）開(kāi)展本項(xiàng)制度的落實(shí)點(diǎn)評(píng)工作，并有工作記錄和持續(xù)改進(jìn)的記錄。5監(jiān)督與管理5.1醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員每日采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控或現(xiàn)場(chǎng)檢查的方式，檢查當(dāng)日及次日介入診療操作的病歷書(shū)寫(xiě)、操作前診斷、知情同意書(shū)簽署、操作前談話、操作前檢查等情況。5.2如操作前一日發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，醫(yī)務(wù)科將發(fā)出暫緩操作的書(shū)面通知（一式三聯(lián)，其中所在科室一聯(lián)、醫(yī)務(wù)科一聯(lián)、介入放射科一聯(lián)），相關(guān)科室見(jiàn)此通知后即對(duì)該手術(shù)進(jìn)行暫停