慢病的基礎(chǔ)藥物治療(彭文)

常見慢性病的藥物治療彭雯名目1234高血壓用藥血脂特別用藥糖尿病用藥呼吸系統(tǒng)用藥降壓治療的主要目的

心預(yù)防和消退高血壓腦的損害

腎降低心血管并發(fā)癥

健康、長壽。依據(jù)我國4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析SBP每↓9mmHg腦卒中↓36%DBP每↓4mmHg冠心病↓3%

主要心血管大事↓34%說明抗血壓治療對心血管危險(xiǎn)的肯定效益降壓治療的意義六類常用降壓藥1.利尿劑2.β-受體阻滯劑3.鈣離子拮抗劑4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5.血管緊張素II受體拮抗劑6.α-受體阻滯劑經(jīng)過了很多大規(guī)模臨床試驗(yàn)，證明能夠降低血壓和削減并發(fā)癥。一、利尿劑1948年開頭使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪問世，我國常用氫氯噻嗪。以雙克為代表的利尿劑始終是降壓藥的主力軍之一。歐美等國均建議：對無并發(fā)癥的高血壓病人首選利尿劑。療效：不管是單用/聯(lián)合用，均降壓顯著。適應(yīng)癥：尤其對老年單純收縮期高血壓、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明顯。

血漿容量↓開頭是通過排鈉利尿細(xì)胞外液↓心輸出量↓血壓↓

數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量去甲腎上腺素使AngⅡ血管平滑肌收縮效應(yīng)↓其它加壓物質(zhì)

血管擴(kuò)張血壓↓利尿劑降壓的作用機(jī)制利尿劑優(yōu)點(diǎn)價(jià)格廉價(jià)?；A(chǔ)治療的降壓藥。聯(lián)合用藥時(shí)往往少不了它。對骨質(zhì)疏松癥有利。ALLHAT（降壓與降脂治療預(yù)防心臟大事試驗(yàn)）:降低血壓和削減并發(fā)癥的效果與CCBs,ACEIs比較，有過之而無不及。利尿劑缺點(diǎn)膽固醇，甘油三脂，血糖上升，HDL-C降低。（可致代謝性變化，與劑量有關(guān)。）血鉀降低，血尿酸上升。胰島素敏感性降低。削減劑量(<25mg/天)，不良反應(yīng)會削減。禁用：痛風(fēng)患者。慎用：糖尿病、高脂血癥、妊娠。藥名劑量范圍（mg/d）作用時(shí)間（h）副作用注意事項(xiàng)

雙克12.5~5012~18腎衰時(shí)可能無效吲噠帕胺(壽比山)1.25~518~24低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退對腎衰病人仍有效常用的利尿劑藥名劑量范圍（mg/d）作用時(shí)間（h）副作用注意事項(xiàng)髓襻利尿劑速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退慢性腎衰時(shí)有效保鉀利尿劑安體舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高鉀血癥，性功能障礙腎衰或與ACEI合用時(shí)，血鉀↑

常用的利尿劑利尿劑幾點(diǎn)注意呋塞米：氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)應(yīng)用。吲噠帕胺：磺胺藥過敏者不用。氨苯喋啶：多與噻嗪類利尿劑合用。安體舒通：合并有慢性心力衰竭的病人選用。氨苯喋啶,安體舒通：腎功能不良時(shí)禁用。二、β-受體阻滯劑(BBs)60年月臨床應(yīng)用。品種很多，降壓效果基本相仿。選用心臟選擇性和長效品種。有內(nèi)在交感活性的品種：對血脂，心率影響小。支氣管哮喘，心動(dòng)過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯：禁用。嗜鉻細(xì)胞瘤：不能單獨(dú)應(yīng)用。常用品種：阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾等。β-受體阻滯劑分類

1A類無內(nèi)在活性的β1、β2受體阻斷藥：普萘洛爾，噻嗎洛爾1B類有內(nèi)在活性的β1、β2受體阻斷藥：吲哚洛爾2A類無內(nèi)在活性的β1受體阻斷藥：阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾2B類有內(nèi)在活性的β1受體阻斷藥：醋丁洛爾3類α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾，卡維地洛β

-B降壓機(jī)制阻滯中樞神經(jīng)的-受體興奮性神經(jīng)元活性↓

外周交感神經(jīng)張力↓阻滯突觸前膜-受體外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素及腎上腺素↓抑制腎臟釋放腎素腎素↓心率減慢↓抑制心臟-受體心肌收縮力↓心輸出量↓血壓↓βββ疲憊、乏力、肢體寒冷對有哮喘的患者可能發(fā)生支氣管痙攣抑制心臟傳導(dǎo)大劑量時(shí)對糖、脂肪代謝有不良影響降低性功能突然停藥可發(fā)生“反跳”現(xiàn)象（血壓高、心跳快、心律失常）β

-B降壓副作用禁用心臟傳導(dǎo)阻滯哮喘慢阻肺周圍血管病患者慎用胰島素依靠型糖尿病常用β受體阻滯劑藥名劑量應(yīng)用次數(shù)β選擇性脂溶性倍他樂克（美托洛爾）25~1501~2++++氨酰心安（阿替洛爾）25~1001~2+0康可（比索洛爾）5~301++―三、鈣離子拮抗劑（CCBs)70年月臨床應(yīng)用。沒有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)。降壓機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。降壓作用機(jī)制

原發(fā)性高血壓發(fā)病的“膜學(xué)說”認(rèn)為，高血壓病人的缺陷是：血管平滑肌細(xì)胞膜鈣通道過多開放Ca++內(nèi)流↑細(xì)胞內(nèi)Ca++↑小動(dòng)脈收縮血壓細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca++↑↑CCB拮抗鈣離子拮抗劑第一代代表性的藥物分3大類：1、苯烷基胺類。2、苯噻氮卓類。3、二氫吡啶類。苯烷基胺類

維拉帕米抑制心肌收縮及傳導(dǎo)。降壓效應(yīng)不如二氫吡啶類。對室上性心律失常有效。苯噻氮卓類地爾硫卓抑制心肌收縮及傳導(dǎo)較維拉帕米為輕。冠心病，心絞痛療效好。二氫吡啶類名稱結(jié)尾都有“地平”。硝苯地平：降壓療效肯定。有人認(rèn)為會引起心肌梗死增加，未公認(rèn)。新品種很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地公平。用長效品種。尼卡地平有注射劑，用于急癥。不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)禁用速效二氫吡啶類CCB（如心痛定）有心衰和傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用非二氫吡啶類CCB（恬爾心、異搏定）常見是因血管擴(kuò)張引起：副作用頭痛臉面潮紅心悸踝部水腫禁用常用的鈣拮抗劑血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應(yīng)用次數(shù)（次/d）持續(xù)時(shí)間（h）外周冠脈腦心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控釋片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√絡(luò)活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs)80年月臨床應(yīng)用。咳嗽是主要的不良反應(yīng)。是不能應(yīng)用這類藥的緣由。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首選。品種多，降壓作用，不良反應(yīng)相仿。各藥有藥理學(xué)，藥代學(xué)特點(diǎn)。腎動(dòng)脈狹窄（雙側(cè)狹窄或孤立腎狹窄），高血鉀，籌備妊娠婦女禁用。多數(shù)是前體藥。肝中轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物才有降壓作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）1977年第一代含巰基的卡托普利問世1980年含羧基的依那普利（其次代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）高血壓合并糖尿病并發(fā)心功能不全合并腎臟損害，有蛋白尿適應(yīng)癥禁用妊娠腎動(dòng)脈狹窄腎衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）ACEI作用機(jī)制示意圖AngI(無活性10肽)緩激肽↑(血管擴(kuò)張；抑制細(xì)胞增生；干咳；血管神經(jīng)性水腫AngII↓(有強(qiáng)血管收縮的8肽，使血管收縮、細(xì)胞增生減輕)滅活A(yù)CE優(yōu)點(diǎn)明顯減輕左室肥厚防治心衰（抑制RAS）保護(hù)腎臟，削減蛋白尿?qū)ρ瑹o明顯轉(zhuǎn)變削減胰島素抵抗，對糖代謝耐量有益；對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無不良影響不減低性功能副作用ACEI緩激肽↑：干咳高血鉀血管神經(jīng)性水腫（罕見、嚴(yán)重）含巰基（SH）可發(fā)生過敏反應(yīng)：(如卡托普利)皮疹、口腔潰瘍腎毒性（改用另一種ACEI即可消滅）常用ACEI藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)作用時(shí)間含SH卡托普利12.5~1502~3短+依那普利2.5~401~2長_苯那普利10~401~2長_福辛普利10~401~2長_培哚普利4~181~2長_五、血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)最新一類降壓藥。第一個(gè)是氯沙坦。1995年美國FDA批準(zhǔn)上市。應(yīng)用指癥和禁忌癥與ACEIs相同。它的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽的不良反應(yīng)。新品種不斷消滅。ARB作用機(jī)制

近來討論發(fā)現(xiàn)，ACEI不能完全阻斷AngⅡ的產(chǎn)生，從而進(jìn)展到在AngⅡ受體這個(gè)水平加以阻斷。ARB作用機(jī)制示意圖

組織蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI↓AngII↓血管緊張素II受體ARB適應(yīng)癥

與ACEI相同禁忌癥副作用略微頭痛、頭暈（4%）偶有高血鉀ARB常用制劑科素亞（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（纈沙坦）：80-160mg，qd非前體藥，以原型作用受體，所以起效快，服藥后2小時(shí)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期9小時(shí)。雙通道排泄30%以原型從尿排出70%從膽汁排出腎功能有障礙者選用較宜代文六、α-腎上腺素能受體阻滯劑（α-B）

選擇性：僅拮抗去甲腎上腺素對血管的收α-B分縮作用（α1-

B），如哌唑嗪

非選擇性：阻斷腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對血管的作用（α1、α2-B），如立其丁適應(yīng)癥合并腎衰合并心衰合并前列腺增生頑固性高血壓作用機(jī)制α1-B選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體小動(dòng)脈及小靜脈舒張血壓↓副作用：主要是體位性低血壓注意：開頭劑量宜小，睡前服，避開發(fā)生“首劑”暈厥反應(yīng)必須評定站立位的血壓常用α阻滯劑藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)副作用注意事項(xiàng)哌唑嗪1~2(首劑0.5)2特拉唑嗪1~101多沙唑嗪1~81曲馬唑嗪100~3002首劑暈厥反應(yīng)

體位性低血壓

頭痛、眩暈

嗜睡，疲乏首劑0.5睡前服，應(yīng)依據(jù)立位血壓調(diào)整劑量，老人慎用小復(fù)方制劑我國特有，應(yīng)用很多。含有2－3種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥。都有氫氯噻嗪。優(yōu)點(diǎn)：降壓作用緩和，不良反應(yīng)少。缺點(diǎn)：降壓作用小。有鎮(zhèn)靜劑長期應(yīng)用會成癮。很多藥在一起，會起什么相互作用，沒有討論過。聯(lián)合用藥國外討論：單藥：降壓4-8%(7-13/4-8mmHg),二藥:降壓8-15%(12-22/7-14mmHg)。美國JNC7:大多數(shù)病人血壓要達(dá)標(biāo)，需2種或2種以上降壓藥。原則：不同類可合用，同類或作用相仿不能合用。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用CCB

+

β-阻滯劑

利尿劑

+

ACEI（或ARB）

利尿劑

+

β-阻滯劑

CCB

+

ACEI

α-阻滯劑

+

β-阻滯劑

目的：提高降壓效果、削減副作用

表11幾種較常用的聯(lián)合用藥復(fù)合制劑2種常用的降壓藥合在一起。復(fù)方卡托普利，復(fù)方氨苯喋啶，復(fù)方氨氯吡咪等。國外品種很多。優(yōu)點(diǎn)：服用便利，價(jià)格降低。缺點(diǎn)：不能增加或削減其中的一種藥。哪一種降壓藥最好？可以這么說，只要把血壓降下來，就能夠削減并發(fā)癥。ALLHAT試驗(yàn)結(jié)果出來后，更說明這個(gè)觀點(diǎn)是正確的。從削減高血壓并發(fā)癥的角度來衡量，利尿劑等5類常用降壓藥都有同樣效果。依據(jù)某一個(gè)臨床試驗(yàn)，說某一個(gè)降壓藥的效果格外好，只能說是一家之見，沒有被大家公認(rèn)。糖尿病治療的口服降糖藥有五類

●磺脲類：適用于II型糖尿病，消瘦的患者●雙胍類：適用于II型、肥胖的患者●苯甲酸衍生物（非磺脲類胰島素促泌劑）：適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者●α－糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高●噻唑烷二酮類（格列酮類）：適合肥胖患者各類藥物的常用藥一、磺脲類1.Ｄ８６０（甲糖寧，甲苯磺丁脲）

2.格列本（苯）脲(優(yōu)降糖)

3.消渴丸

4.格列吡嗪(美吡噠、優(yōu)噠靈美、迪沙、依必達(dá)、瑞易寧等)

5.格列齊特(達(dá)美康)

6.瑞易寧（格列吡嗪控釋片）

7.格列喹酮(糖適平)

8.格列美脲（迪北、萬蘇平、圣平、伊瑞、亞莫利）

二、雙胍類

１．降糖靈（苯乙雙胍）

２．降糖片

３．鹽酸二甲雙胍片

三、苯甲酸衍生物（非磺脲類胰島素促泌劑）

1.瑞格列奈(諾和龍,孚來迪)

2.那格列奈(唐力、唐瑞、萬蘇欣)

四、α－糖苷酶抑制劑

1.拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）

2.伏格列波糖

五、噻唑烷二酮類（格列酮類）

1.羅格列酮（文迪雅）

2.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。?/p>

各類藥物服藥的注意事項(xiàng)一、磺脲類

●適用于II型糖尿病，不胖的患者

一般，用黃脲類的藥只用其中的一種，不行能用兩種同樣的黃脲類的藥用在一個(gè)人身上，而且開頭用藥都是用小量的開頭，由于黃脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開頭小量，然后監(jiān)測血糖，掌握要是不抱負(fù)，漸漸加量，所以這是黃脲類的用藥是這樣一個(gè)用藥原則，黃脲類用藥一般是在飯前半小時(shí)用藥，適合于不胖的人用。

●不適合于以下情況：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。

4．糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。

5．糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。

6．已消滅嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展飛快時(shí)應(yīng)采納胰島素治療，嚴(yán)格掌握血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。

●適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應(yīng)具備以下條件：

⑴經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖掌握仍不好的患者。

⑵有肯定胰島素分泌的2型糖尿病患者。由于對于已經(jīng)沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。

⑶體重正?；蛘咂p的患者。

●副作用

⑴低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險(xiǎn)的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強(qiáng)者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。

⑵體重增加?；请孱惤堤撬幨褂煤?，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時(shí)，如不注意飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可能使患者的體重增加。

⑶其他問題。如消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、血細(xì)胞削減、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，但均不常見。

●注意事項(xiàng)1．病人用藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑，注意飲食，運(yùn)動(dòng)和用藥時(shí)間。2．治療中應(yīng)注意早期消滅的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫和大量出汗，以便準(zhǔn)時(shí)實(shí)行措施，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液，對有創(chuàng)傷、術(shù)后，感染或發(fā)熱病人應(yīng)給與胰島素維持正常血糖代謝。3．避開飲酒，以免引起類戒斷反應(yīng)。

二、雙胍類

●適用于II型、肥胖的患者

雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點(diǎn)刺激，所以剛開頭用藥的時(shí)候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進(jìn)去，這樣做削減對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進(jìn)去。

●4種情況可放心用

⑴經(jīng)飲食掌握和體育熬煉，血糖仍未降到滿意水平者。

⑵肥胖的高血糖患者。由于這類患者服用這類藥物不會使體重進(jìn)一步增加，而且還有點(diǎn)減低體重的功效，有人甚至認(rèn)為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。

⑶可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強(qiáng)降糖力度。同時(shí)可以加用雙胍類降糖藥以削減胰島素的用量。

⑷年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險(xiǎn)的患者。

●4大副作用

⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴(yán)重的副作用就是乳酸性酸中毒。當(dāng)降糖靈的劑量大于每日150毫克時(shí)，就會使體內(nèi)乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病病患者，由于體內(nèi)缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)性就明顯增大。

⑵消化道反應(yīng)。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴(yán)重。

⑶肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶上升的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等積累、上升的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進(jìn)一步變壞的危險(xiǎn)，最好不用。

⑷加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進(jìn)酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。

有以下病癥的糖尿病患者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：（１）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（２）孕期及產(chǎn)后的女性糖尿病患者（３）服用雙胍類藥物后，有嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（４）有嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及長期服用西米替丁的患者。

●適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者

起效快,服藥后立即可以進(jìn)餐,在餐后1小時(shí)血糖高峰時(shí),刺激分泌的胰島素也同時(shí)達(dá)到高峰,能有效地掌握餐后高血糖。而且,該藥作用時(shí)間短,當(dāng)餐后2小時(shí)血糖下降后,該藥的作用已基本消滅,此時(shí)胰島素分泌的量也相應(yīng)削減,這就避開了下餐前低血糖。

服藥劑量:從小劑量(每天1片)開頭試用,依據(jù)血糖監(jiān)測情況逐漸加量至血糖正常。

為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。三、苯甲酸衍生物

●此類藥物適用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝腎功能嚴(yán)重受損的糖尿病患者；（４）處于孕期或哺乳期的女性

●常用的屬于非磺脲類促胰島素分泌劑的藥物有以下幾種：

1.瑞格列奈(諾和龍,孚來迪)

最佳服用劑量為120毫克，于每餐前10分鐘服下。作用與效能與瑞格列奈相像，但低血糖的發(fā)生率更低。

諾和龍，能刺激胰島素分泌，一吃進(jìn)去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不會造成人肥胖。

2.那（瑞）格列奈(唐力、唐瑞、萬蘇欣)

四、α－糖苷酶抑制劑

●降餐后血糖，腹脹排氣

阻止腸道對多糖的汲取和利用，可明顯降低餐后血糖，其有效率為50%～60%，一般不會引起低血糖反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣多等，一般服用3～4周后可自行緩解。胃腸道有病變者不宜服用。作用機(jī)制為在腸內(nèi)與寡糖競爭和α－糖苷酶結(jié)合的機(jī)會，從而抑制糖的汲取。主要用于餐后高血糖者。目前有拜糖平、卡搏平、倍欣。

●此類藥物適用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：（１）１８歲以下的糖尿病患者；（２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（３）有肝、腎功能損害的糖尿病患者；（４）伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者。

目前，常用的α葡萄糖苷酶抑制劑是拜糖平。五、噻唑烷二酮類（格列酮類）

●適合肥胖患者

為胰島素增敏劑，作用于細(xì)胞核受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞的基因表達(dá)，從而改善肝、脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗。其副作用有肝4損、水腫、肥胖。目前有羅格列酮、吡格列酮等制劑。

胰島素是幫助我們降血糖的一個(gè)很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個(gè)增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加。恢復(fù)胰島素的敏感性。這個(gè)藥目前也剛剛進(jìn)入市場，比較貴。適合糖尿病有肥胖的，這種肥胖的人往往有胰島素抵抗（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復(fù)胰島素的敏感性。

●適用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮類藥物：（１）伴有水腫的糖尿病患者；（２）伴有嚴(yán)重肝臟病變的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８歲以下的糖尿病患者

1.羅格列酮（文迪雅）

作用特點(diǎn)是：提高機(jī)體組織對胰島素的敏感性，改善胰島素β細(xì)胞的功能。還可降低病人體內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。

2.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。?/p>

是作用最強(qiáng)的胰島素增敏劑。它可以使人體內(nèi)的胰島素得以充分的利用。它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度。而游離脂肪酸對胰島β細(xì)胞具有脂毒性。故有保護(hù)胰島β細(xì)胞的作用。臨床討論證明，曲格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機(jī)體組織對胰島素的敏感性，從而延緩或防止其向２型糖尿病轉(zhuǎn)變。

降脂藥物的選擇：一線藥物樹脂（膽酸螯合物）

－考來烯胺

－考來替泊煙酸－煙酸－阿西莫司貝特類（纖維酸衍生物）

－吉非羅齊 －環(huán)丙貝特

－非諾貝特 －氯貝特

－苯扎貝特他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）

－洛伐他汀 －氟伐他汀

－普伐他汀 —阿托伐他汀

－辛伐他?。髁⒎ニ∷幬?LDL-C HDL-C VLDL-C膽酸螯合物 清除 中度

分泌煙酸 合成 合成

合成纖維酸衍生物中度 合成

清除HMG-CoA還原酶清除 中度

清除

抑制劑(他汀)

合成降脂藥物對脂蛋白的代謝影響Levyetal.Circulation.1993;87:III45-III53.樹脂類(膽酸螯合劑)藥物： 考來烯胺（4g),考來替泊(5g),劑量： 考來烯胺16-24g/日；考來替泊20-30g/日分2劑目標(biāo)： LDL-C

15-

30％,HDL-C

3-5％,TG不變或

適應(yīng)癥： 家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥副反應(yīng)： 便秘，胃腸道不適，腸道汲取藥物削減禁忌證：ＴＧ過高作用： 阻止腸肝膽酸循環(huán)，

增加LDL受體數(shù)量藥物相互作用：削減酸性藥物的汲取聯(lián)合用藥： 煙酸，貝特類，他汀類討論： LRC-CPPT;NHLBITypeII;CLAS;FATS;STARS膽酸鰲合物對脂質(zhì)代謝的影響

LDLLDLLDLLDLLDL乙酰輔酶A膽固醇膽酸膽固醇膽酸正常膽酸樹脂血漿肝細(xì)胞腸乙酰輔酶A煙酸（Niacin)藥物： 煙酸(100，500mg)，緩釋劑(SR)劑量： 1．5-３g/日,分2-4劑；緩釋劑１－２ｇ／日目標(biāo)：LDL-C

5－２5％,HDL-C

15－３5％，TG

20－50％適應(yīng)癥： 除I型外的全部高脂血癥禁忌證：慢性肝病，痛風(fēng),糖尿病，高尿酸血癥，潰瘍病副反應(yīng)： 潮紅，瘙癢，皮膚干燥，十二指腸潰瘍，胃腸道不適，

黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖上升,ALT/AST高作用： 抗脂肪分解，肝膽固醇合成削減，

乳糜微粒/VLDL/LDL分解代謝增加藥物相互作用：?-阻滯劑，非甾體類鎮(zhèn)痛藥,磺脲類，他汀類聯(lián)合用藥： 樹脂類，貝特類討論： CDP,CLAS,FATSIV煙酸對血脂代謝的影響

煙酸VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受體LDL受體肝LDLIDL外周細(xì)胞肝脂酶VLDL脂蛋白

脂酶游離脂肪酸VLDL殘?bào)w脂蛋白脂酶游離脂肪酸煙酸對LDL-C的影響McKinney.JAMA1994;271:672IR(即釋)SR(緩釋)%LDL-C轉(zhuǎn)變5001000150020003000煙酸劑量mg/d-5.8%-11.9%-21.9%-32.5%-50%-1.9%-6.3%-13.7%-16.1%-21.7%煙酸對甘油三酯的影響McKinney.JAMA1994;271:672%甘油三酯轉(zhuǎn)變5001000150020003000煙酸劑量mg/d-6.6%-6.7%-25.2%-30.2%-41.1%-11.2%-28.9%-30.2%-39.0%-41.6%IR(即釋)SR(緩釋)煙酸對HDL-C的影響McKinney.JAMA1994;271:672%HDL-C轉(zhuǎn)變5001000150020003000煙酸劑量mg/d-1.8%2.3%12.5%17.2%9.4%8.6%25.3%29.8%31.1%35%IR(即釋)SR(緩釋)貝特類（纖維酸衍生物）Fibrates藥物： 吉非羅齊（300,500mg),非諾貝特(100,200mg),

苯扎貝特(200,400mg),環(huán)丙貝特(100mg),氯貝特(500mg)劑量： 吉非羅齊（1.2g/日，分兩劑）;非諾貝特100mgTID

(或200mg微?；疩D);苯扎貝特200mgTID或400mgQD;環(huán)丙貝特100mg/日;氯貝特2g/日目標(biāo)： LDL-C

5－20％或，HDL-C

10－20％,TG

20－50％

適應(yīng)癥： 家族性高甘油三酯血癥或混合性高脂血癥(III型或IV型)禁忌證：嚴(yán)重腎病或肝病副反應(yīng)： 胃腸道不適，肌痛，膽石，CK上升作用： 脂蛋白脂酶,糞固醇分泌，肝VLDL合成/分泌，

激素敏感脂酶藥物相互作用：華法令，口服避孕藥，他汀類聯(lián)合用藥： 樹脂，煙酸,他汀類討論： CDP,WHO,HHS,BECAIT,VA-HIT貝特類的作用機(jī)制PPAR：PeroxisomeProliferatorActivatedReceptor過氧化物酶體增殖體激活受體SR-B1:B族1型清道夫受體肝PPAR

非諾貝特脂肪細(xì)胞脂溶肝細(xì)胞游離脂酸攝取ApoCIIIApoCIIApoAI血漿脂蛋白脂酶游離脂肪酸流胰島素抵抗血管細(xì)胞因子生成肌肉游離脂肪酸攝取肌肉葡萄糖攝取脂肪酸運(yùn)輸分子SR-B1逆向運(yùn)輸?shù)鞍譌ruchart.Clinician2000;18;19吉非羅齊對血脂代謝的影響VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受體LDL受體肝LDLIDL外周細(xì)胞肝脂酶VLDL脂蛋白脂酶游離脂肪酸VLDL殘?bào)w脂蛋白脂酶游離脂肪酸吉非羅齊赫爾辛基心臟討論不同TG和

LDL-C/HDL-C比例者冠心病發(fā)生率美國退伍軍人HDL

干預(yù)試驗(yàn)(VA-HIT)結(jié)果RubinsHBetal.NEnglJMed1999;341:410-418.-35-30-25-20-15-10-50510-30-25-20-15-10-50變化幅度%相對危險(xiǎn)性減低%HDL-CTGLDL-C非致死心?；蚬谛牟∷劳?p=.006)中風(fēng)(NS)總死亡(NS)冠心病死亡(NS)非諾貝特與勸慰劑比較貝特類特點(diǎn)：特點(diǎn)：降低TG和脂蛋白臨床試驗(yàn)中削減危險(xiǎn)性降低餐后血糖增加有保護(hù)作用的HDL-C將小而密的LDL轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟮母懈×Φ念w粒可有效降低LDL-C降低纖維蛋白原降低PAI-1（纖溶酶原激活抑制物）進(jìn)展：針對其他致動(dòng)脈粥樣硬化因素對2型糖尿病患者的可能臨床好處與他汀類互補(bǔ)：聯(lián)合治療他汀類(HMG輔酶A還原酶抑制劑)藥物： 洛伐他汀20-80mg/日,普伐他汀20-40mg/日

辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日

阿托伐他汀10-80mg/日,西立伐他汀0.2-0.4mg/日劑量： 每日下午（qPM),或臨睡前(qHS),或BID目標(biāo)： LDL-C

18-55%,HDL-C5-15%，TG7-30%

適應(yīng)癥： 高膽固醇血癥或混合型高脂血癥副反應(yīng)： 皮疹，肌痛，疲憊，頭痛，CK上升，ALT／AST上升禁忌證：活動(dòng)性或慢性肝病作用： 降脂作用：膽固醇合成削減，LDL受體增加非降脂作用藥物相互作用：環(huán)胞菌素，貝特類，煙酸，紅霉素，抗真菌藥聯(lián)合用藥： 樹脂，（貝特類，煙酸）討論： FATS,MARS,CCAIT,PLACII,PLACI,MAAS,REGRESS,

4S,KAPS,WOSCOPS,CARE,LIPID,LCAS,AF/TexCAPSHMG-CoA還原酶的作用機(jī)理Science1986;231:34-47無藥物HMGCoA還原酶抑制劑血漿血漿LDLLDLLDLLDL肝肝腸腸他汀類的非降脂抗粥樣硬化作用改善內(nèi)皮功能Improvedendothelialfunction減輕炎癥Reducedinflammation穩(wěn)定斑塊Plaquestabilisation抑制脂蛋白氧化Inhibitedlipoproteinoxidation改善糖耐量Improvedglucosetolerance減低血小板粘性Reducedplateletstickiness轉(zhuǎn)變血液流變學(xué)Alteredrheology

HMGCoA還原酶抑制劑的非降脂

抗動(dòng)脈粥樣硬化作用

非降脂作用可以解釋他汀類的一些早期作用Nitricoxide生成Endothelin生成

血粘度和紅細(xì)胞硬度非降脂作用可以在急性大事時(shí)供應(yīng)保護(hù)

血小板聚集

組織因子表達(dá)

移植體排異伴血流淌力學(xué)失常

斑塊穩(wěn)定性非降脂作用可以供應(yīng)長期俾益抗炎與穩(wěn)定斑塊作用抗氧化作用與防止泡沫細(xì)胞形成降壓作用

洛伐他汀辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀西立伐他汀 汲取% 31 60 34 >90 - >95 生物利用度% 20 5 20 30 12 60 消除半衰期hr 3 2 1-31142-3 蛋白結(jié)合率% >95 9550>98>98>99 代謝酶CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP2C9CYP3A4CYP3A4

CYP2C8

他汀類的藥代動(dòng)力學(xué)*FDA未批準(zhǔn).

阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 西立伐他汀 TC LDL-C — 10 20 20 400.2 22 27 10 20 40 40 80 0.4 27 34 20 40 80 32 41 40 80 37 48 80 160* 42 55

藥物劑量(mg) 降低%他汀類降脂療效對比