胸外科相關(guān)急救護(hù)理程序

胸部創(chuàng)傷急救護(hù)理程序一、評(píng)估1、有胸部外傷史。2、有臨床癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、血壓降低、浮動(dòng)胸壁、皮下氣腫。3、傷情判斷。二、處理快速接診，安置搶救室基本處置通知醫(yī)生基本處置詢問(wèn)受傷原因清除呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻，必要時(shí)放置口咽通氣管改善呼吸吸氧改善呼吸呼吸衰竭者，協(xié)助醫(yī)生氣管插管并使用呼吸機(jī)輔助呼吸；接好呼吸機(jī)電源、管道，配合吸痰，擺好呼吸機(jī)位置，調(diào)節(jié)參數(shù)，固定管道等監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、神志、瞳孔,必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)糾正休克建立兩條靜脈通道糾正休克a.抽血驗(yàn)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、配血b.接平衡鹽液，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速留置尿管，記尿量去除或剪開(kāi)患者上衣，清點(diǎn)患者物品，并做好記錄有開(kāi)放傷口者，彈力繃帶加壓包扎止血非手術(shù)治療非手術(shù)治療封閉開(kāi)放性氣胸傷口處理張力性氣胸立即減壓傷口處理急性心臟壓塞，嚴(yán)重者可先行穿刺或劍突下切開(kāi)、心包開(kāi)窗減壓，再行確定性手術(shù)準(zhǔn)備急救藥品、氧氣袋，護(hù)送患者到放射科做CT、X線檢查手術(shù)治療通知手術(shù)室及胸腔外科病房手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：備皮，按醫(yī)囑注射術(shù)前針?biāo)突颊叩绞中g(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士交接（包括病情、用藥、處理經(jīng)過(guò)）書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄三、注意事項(xiàng)1、休克糾正后，輸液速度<30滴/min，盡量減少含鹽液體的輸入。2、重點(diǎn)觀察患者的神志及呼吸變化，警惕反常呼吸及胸內(nèi)大出血的出現(xiàn)。3、注意安全，防止墜床。急性左心衰急救護(hù)理程序一、評(píng)估1、癥狀：患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，面色蒼白，口唇紫紺，有窒息感，大汗淋漓，極度煩燥不安，部分患者頻繁咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。2、體征：心率增快（>100次/min），兩肺對(duì)稱性濕羅音，心尖部可聞及奔馬律。二、準(zhǔn)備環(huán)境：搶救室或CCU，備可搖床用物：監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧、輸液用物；25%～35%酒精；急救車(chē)、輪扎四肢止血帶及布?jí)|、導(dǎo)尿包、除顫器、避光輸液器或輸液避光布套藥品：鎮(zhèn)靜劑（如嗎啡），強(qiáng)心劑（如西地蘭等），血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油等），利尿劑（如速尿等），平喘劑（迅速安置患者通知醫(yī)生體位：半臥或端坐位，雙下肢下垂吸氧：高流量，必要時(shí)予35%酒精濕化吸入（在濕化瓶上貼上酒精標(biāo)簽）心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)患者生命體征及心電圖情況建立靜脈通道（使用留置針，先留血標(biāo)本，再輸液）遵醫(yī)囑用藥：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)靜、平喘及激素類(lèi)藥必要時(shí)輪扎四肢，每側(cè)肢體輪扎時(shí)間不超過(guò)15min必要時(shí)留置尿管，記24h出入量書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄四、注意事項(xiàng)1、使用酒精濕化吸氧時(shí)間不超過(guò)30min（酒精濃度可按患者病情而定），效果不好可與清水交替使用。2、伴有呼吸衰竭者禁用嗎啡，用藥后密切觀察呼吸情況。3、靜脈注射氨茶堿速度應(yīng)緩慢，過(guò)快可導(dǎo)致心律失常甚至室顫。4、使用血管擴(kuò)張劑（如：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉）時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓，使用硝普鈉時(shí)要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，每6h更換液體（不論是否滴完）。5、使用利尿劑時(shí)，應(yīng)注意記錄尿量，并觀察血鉀水平。6、使用洋地黃素藥物時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)禁忌癥，并注意觀察有無(wú)中毒表現(xiàn)。7、保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰患者及家屬，做好必要的解釋工作。過(guò)敏性休克急救護(hù)理程序一、評(píng)估1、過(guò)敏史。2、臨床癥狀判斷：過(guò)敏性休克多在注射后5～20min內(nèi)，甚至可在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次肌肉注射時(shí)（皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果陰性）；還有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥過(guò)程中。其臨床表現(xiàn)主要包括如下幾個(gè)方面：⑴呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。⑵循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于周?chē)軘U(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降。⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐或大小便失禁等。⑷其他過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)：可能有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。二、準(zhǔn)備環(huán)境：就地?fù)尵然驌尵仁椅锲罚罕O(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰、輸液、氣管插管用物；急救車(chē)藥品：腎上腺素、地塞米松、氫化可的松、鹽酸異丙嗪、苯海拉明、多巴胺、尼可剎米、洛貝林、氨茶堿等三、處理立即停藥通知醫(yī)生使患者平臥立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml，小兒劑量酌減給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀建立雙靜脈通道遵醫(yī)囑用藥：擴(kuò)容、抗炎、抗過(guò)敏（地塞米松、琥珀酸鈉氫化可的松）；抗組胺類(lèi)藥物（鹽酸異丙嗪、苯海拉明）升壓藥（多巴胺）再次評(píng)估患者：測(cè)量生命體征，簡(jiǎn)要檢查觀察每小時(shí)尿量，必要時(shí)留置尿管禁食若心臟驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救密切觀察病情，記錄患者呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)和尿量等變化書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄四、注意事項(xiàng)1、對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者，用藥前詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。2、使用過(guò)敏性藥物治療的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察過(guò)敏的早期癥狀及體征。3、嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)變化，并記錄。4、保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰患者及家屬，做好必要的解釋工作。編碼：TDYY-QJYA-014-C心跳、呼吸驟停急救護(hù)理程序一、評(píng)估1、主要依據(jù)：意識(shí)突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止。2、其他依據(jù)：心音消失，血壓測(cè)不到，瞳孔散大，面色蒼白或紫紺。二、處理呼救并請(qǐng)人通知醫(yī)生開(kāi)通氣道將患者去枕平臥，置于硬板床上或背部置心臟按摩板開(kāi)通氣道解開(kāi)衣領(lǐng)，將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔和呼吸道分泌物及異物用仰頭舉頦法使氣道通暢基本生命支持人工呼吸：立即進(jìn)行人工呼吸，第一次吹氣時(shí)，連吹兩次（吹氣量：800～1200ml/次），或用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸基本生命支持人工循環(huán)：進(jìn)行胸外心臟按壓按壓部位：按壓幅度：使胸骨下陷成人4～5cm；5～13歲兒童3cm，嬰幼兒2cm按壓與人工呼吸比：成人單人和雙人復(fù)蘇均為30:2進(jìn)行電除顫（心跳驟停后3±1分鐘內(nèi)完成）高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持建立靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈穿刺，遵醫(yī)囑合理使心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)、尿量、血氧飽和度等長(zhǎng)期生命支持盡快糾正腦缺氧，呼吸機(jī)給予正壓通氣長(zhǎng)期生命支持予高壓氧治療及低溫療法（冰袋或藥物），保持體溫正常遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑（甘露醇）、利尿劑、糖皮質(zhì)激素及改善腦代謝藥物。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)三、注意事項(xiàng)1、進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，動(dòng)作要迅速、準(zhǔn)確，吹氣時(shí)暫時(shí)停止按壓胸部，按壓用力要均勻，雙手注意不離開(kāi)患者胸部。胸外按壓部位、頻率應(yīng)正確。2、復(fù)蘇過(guò)程中，及時(shí)給予患者家屬心理支持，做好必要的解釋工作。3、小兒雙人復(fù)蘇，按壓與人工呼吸比為15:2。⑴胸外按壓定位（見(jiàn)圖7）：搶救者用靠近患者下肢手的示指、中指并攏，指尖沿其肋弓處向上滑動(dòng)（定位手），中指端置于肋弓與胸骨劍突交界即切跡處，示指在其上方與中指并排。另一只手掌根緊貼于第一只手示指的上方固定不動(dòng)；再將第一只手（定位手）放開(kāi)，用其掌根重疊放于已固定手的背上，兩手手指交又抬起，脫離胸壁。圖7⑵仰頭舉頦法（見(jiàn)圖8）：圖7搶救者一手的小魚(yú)際肌放置于患者的前額，用力往下壓，使其頭后仰，另一只手的示指、中指放在下頜骨下方，將頦部向上抬起。這是一種最常用的開(kāi)放呼吸道徒手操作法，但操作時(shí)應(yīng)注意手指不要壓迫頦下軟組織，以防呼吸道受壓；也不要壓迫下額，使口腔閉合；有假牙者不必取出，因舉頦可使牙托復(fù)位，有利于人工呼吸。圖7圖7確定胸骨下切跡圖8仰頭舉頰法哮喘持續(xù)狀態(tài)急救護(hù)理程序一、評(píng)估1、嚴(yán)重呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗淋漓。2、聽(tīng)診：雙肺廣泛性哮鳴音或無(wú)哮鳴音。3、血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑。二、準(zhǔn)備環(huán)境：RICU用物：監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰、輸液、氣管插管用物；急救車(chē)、呼吸機(jī)藥物：氨茶堿、氫化考的松、地塞米松、腎上腺素、甲基強(qiáng)的松龍、β2興奮劑等三、處理坐位并給予背部支撐，保持病室安靜、通風(fēng)、注意解除焦慮及緊張情緒保持呼吸道通暢并糾正缺氧清除痰液并協(xié)助排痰、吸痰，吸痰前后給予高流量吸氧4~6L/min，充分濕化，PaCO2上升時(shí)，吸氧濃度≤30%必要時(shí)行人工機(jī)械輔助呼吸腎上腺素0.5mg皮下注射0.5%舒喘靈1mg稀釋后霧化吸入氫化考的松或地塞米松（腎上腺皮質(zhì)激素盡早、足量使用是治療成功的關(guān)鍵），原則用藥在1周左右，密切觀察藥物副作用糾正脫水及酸堿平衡失調(diào)：靜滴等滲液體2000～3000ml/日，有尿后注意及時(shí)補(bǔ)鉀抗感染：合理使用抗生素（注意依據(jù)藥敏試驗(yàn)）四、注意事項(xiàng)1、癥狀無(wú)改善者，做好急救準(zhǔn)備，采取氣管插管或氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)輔助呼吸，以挽救生命。2、密切觀察患者病情變化及用藥反應(yīng)。3、警惕并發(fā)癥，如自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫。4、保證氧療效果，做好人工機(jī)械通氣護(hù)理。5、穩(wěn)定情緒，去除誘因。大咯血窒息急救護(hù)理程序一、評(píng)估1、大咯血（24h內(nèi)咯血>500ml或一次咯血量在100ml以上）。2、窒息先兆：情緒緊張、面色灰暗、胸悶、憋氣、咯血不暢或噴射性大咯血突然中止。3、窒息表現(xiàn)：煩躁、大汗淋漓，呼吸困難加重，“三凹”征，雙手亂抓、抽搐、紫紺、昏迷。二、準(zhǔn)備環(huán)境：RICU用物：監(jiān)護(hù)、吸痰(備大號(hào)吸痰管)、吸氧、輸液、抽血、氣管切開(kāi)/插管用物；急救車(chē)、呼吸機(jī)藥物：垂體后葉素、立止血、平衡鹽液等三、處理取患側(cè)臥位，頭低腳高位(加速血塊排出)，拍背，用大號(hào)吸痰管吸凈呼吸道血塊，保持呼吸道通暢必要時(shí)配合氣管插管用氣管切開(kāi)等搶救，或在纖維鏡下注入凝血酶止血處理吸氧：4～6L/min，必要時(shí)10L/min禁食按醫(yī)囑用藥：止血、輸液、輸血等抗休克治療細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)四、注意事項(xiàng)1、有高血壓、冠心病史者應(yīng)在密切注意心電變化條件下應(yīng)用，垂體后葉素孕婦禁用。2、動(dòng)作敏捷，保持工作鎮(zhèn)靜有序。3、及時(shí)安慰患者及家屬，給予心理支持，做好必要的解釋工作。呼吸衰竭急救護(hù)理程序一、評(píng)估1、臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，三凹征，煩燥，昏迷。2、血?dú)夥治觯篜O2<60mmHg、PCO2升3、參考指標(biāo)：SPO2（85％）二、準(zhǔn)備環(huán)境：RICU用物：吸氧、吸痰、輸液、急救車(chē)、藥物：可拉明、洛貝林、多巴胺等三、處理去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩下墊軟枕及時(shí)清除口鼻腔分泌物，必要時(shí)吸痰吸氧，必要時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸移開(kāi)床旁桌和床頭，床頭離墻40～60cm，便于氣管插管等操作心電監(jiān)護(hù)抽動(dòng)脈血，做血?dú)夥治觯ㄔ诨?yàn)單上注明抽血時(shí)間）建立靜脈通道（先留血標(biāo)本，再輸液）按醫(yī)囑使用呼吸興奮藥物等詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)四、注意事項(xiàng)1、定時(shí)檢查并記錄呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況。2、保持病房安靜，空氣清新。3、保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰患者和家屬，做好必要的解釋工作。血胸及氣胸急診護(hù)理程序一、初步評(píng)估電話詢問(wèn)：患者姓名、年齡、性別、病情及診斷。二、準(zhǔn)備通知醫(yī)生床單位：置監(jiān)護(hù)病室，鋪中單，備病員服物品：監(jiān)護(hù)、吸氧、輸液、抽血、備皮用物；聽(tīng)診器、胸腔閉式引流包、導(dǎo)尿包新病歷、護(hù)理記錄單安置患者，與急診科護(hù)士交接(病情、皮膚、液體等)吸氧，保持呼吸道通暢再次評(píng)估：測(cè)生命體征，簡(jiǎn)要檢查、詢問(wèn)病史迅速建立雙靜脈通路，先留血標(biāo)本，再