幽門(mén)螺桿菌共識(shí)廬山解讀

西歐30-50%東歐70-90%美國(guó)/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亞

20%世界范圍內(nèi)幽門(mén)螺旋桿菌感染的發(fā)生率第1頁(yè)/共38頁(yè)幽門(mén)螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會(huì)發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎

15%-20%的HP感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍

HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國(guó)家幽門(mén)螺桿菌感染.胃腸病學(xué).2007;12(1):40-52.第2頁(yè)/共38頁(yè)幽門(mén)螺旋桿菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生不典型增生胃癌第3頁(yè)/共38頁(yè)我國(guó)關(guān)于幽門(mén)螺桿菌的共識(shí)意見(jiàn)的形成第一次：1999年，海南會(huì)議，提出的“我國(guó)對(duì)Hp若干問(wèn)題的共識(shí)意見(jiàn)-海南共識(shí)”，該共識(shí)于2000年發(fā)表第二次：2003年，安徽桐城會(huì)議，提出的“第二次全國(guó)Hp感染處理共識(shí)意見(jiàn)-桐城共識(shí)”，于2004年發(fā)表第三次：2007年，江西廬山，召開(kāi)的“第三屆全國(guó)Hp感染處理共識(shí)意見(jiàn)”會(huì)議，提出的全國(guó)Hp共識(shí)意見(jiàn)2003年來(lái)，我國(guó)對(duì)Hp處理中的一些重要問(wèn)題又有新的認(rèn)識(shí)和新的見(jiàn)解，2000年歐洲Maastricht-2共識(shí)報(bào)告以及2005年歐洲Maastricht-3共識(shí)報(bào)告對(duì)我國(guó)的啟示第4頁(yè)/共38頁(yè)幽門(mén)螺桿菌感染根除治療指征

第5頁(yè)/共38頁(yè)第6頁(yè)/共38頁(yè)第7頁(yè)/共38頁(yè)修改理由

有明顯異常的慢性胃炎的定義

胃粘膜糜爛

中-重度萎縮

中-重度腸化（有腸化＝有萎縮）

輕－中度異型增生（多與萎縮、腸化并存）我國(guó)新的慢性胃炎共識(shí)報(bào)告（2006年）已將有胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良癥狀的慢性胃炎作為根除Hp的指征；胃黏膜萎縮（有腸化者已定義為有萎縮）、糜爛是原來(lái)的指征。第8頁(yè)/共38頁(yè)修改理由FD：原文中為部分FD，現(xiàn)將部分FD修改為非潰瘍性消化不良（NUD）FD的診斷受病程（6個(gè)月）限制，而NUD則不受此限制在Hp陽(yáng)性FD或NUD治療策略中，根除Hp有相對(duì)高的費(fèi)用-療效比優(yōu)勢(shì)第9頁(yè)/共38頁(yè)修改理由GERD：根除Hp不是治療GERD，因此將GERD列入根除Hp指征不符合邏輯部分研究認(rèn)為根除Hp有可能增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性Hp陽(yáng)性GERD患者長(zhǎng)期服用PPI可增加胃體萎縮發(fā)生的危險(xiǎn)性，進(jìn)而增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性的問(wèn)題可在正文中作說(shuō)明。第10頁(yè)/共38頁(yè)

修改理由特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血：這2項(xiàng)已作為Masstricht-3的根除Hp指征第11頁(yè)/共38頁(yè)幽門(mén)螺旋桿菌根除治療指征

（2007年MaastrichtIII共識(shí)）消化性潰瘍

胃MALT淋巴瘤

計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID

功能性消化不良

早期胃癌術(shù)后

萎縮性胃炎

胃癌家族史

不明原因的兒童缺鐵性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜

注：消化性潰瘍：不論活動(dòng)與否及有無(wú)并發(fā)癥

疾病 強(qiáng)烈推薦一般推薦第12頁(yè)/共38頁(yè)Hp感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）Hp所致IDA可能的發(fā)病機(jī)制包括：繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失；繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸收降低；由于細(xì)菌對(duì)鐵攝入和利用增加鐵的消耗。根除Hp可逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀胃炎病人的IDA并提高口服鐵吸收。第13頁(yè)/共38頁(yè)Hp感染引起特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）一些研究提示：與對(duì)照組相比，ITP病人具有高的Hp感染率一篇公布的Hp感染和ITP的資料證實(shí)：在一部分病人中，根除治療可以誘導(dǎo)明顯的血小板應(yīng)答第14頁(yè)/共38頁(yè)無(wú)法解釋的IDA和ITP病人，建議行Hp感染的檢查和治療Hp感染在其它腸外疾病無(wú)可證實(shí)的證據(jù)第15頁(yè)/共38頁(yè)Hp感染的診斷

第16頁(yè)/共38頁(yè)Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測(cè)方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色）細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè)方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測(cè)尿素酶(IRUT)(內(nèi)鏡與活檢鉗消毒不嚴(yán)格可造成醫(yī)源感染)第17頁(yè)/共38頁(yè)Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測(cè)方法:不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗(yàn)糞便Hp抗原檢測(cè)、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測(cè)基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)(病人依從性較好)第18頁(yè)/共38頁(yè)第19頁(yè)/共38頁(yè)Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗(yàn)、尿素呼吸試驗(yàn)、使用單克隆抗體的糞便Hp抗原檢測(cè)中任一項(xiàng)陽(yáng)性者Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色或免疫學(xué)染色）、免疫學(xué)（血清及分泌物抗體檢測(cè)、糞便Hp抗原檢測(cè)）、基因檢測(cè)任二項(xiàng)陽(yáng)性者更改內(nèi)容：將Hp科研與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)合二為一更改理由：面向臨床，簡(jiǎn)單易行第20頁(yè)/共38頁(yè)Hp感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性者單克隆抗體檢測(cè)糞便Hp抗原陰性者基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)陰性者第21頁(yè)/共38頁(yè)Hp診斷技術(shù)的使用

由于Hp感染的診斷方法眾多，各有優(yōu)劣，除上述推薦的診斷及根除標(biāo)準(zhǔn)外，在使用過(guò)程中有著不同的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，在共識(shí)中增加了在Hp診斷過(guò)程應(yīng)中遵循下列的使用說(shuō)明第22頁(yè)/共38頁(yè)Hp診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢查血清學(xué)檢測(cè)仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測(cè)適用于兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查,血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)第23頁(yè)/共38頁(yè)Hp根除治療方案

第24頁(yè)/共38頁(yè)在我國(guó)Hp對(duì)抗生素耐藥情況在我國(guó)Hp對(duì)抗生素耐藥情況甲硝唑的耐藥率>70%克拉霉素的耐藥率>20%阿莫西林的耐藥率為2.7%2005年-2006年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌學(xué)組組織進(jìn)行的全國(guó)Hp對(duì)抗生素耐藥菌株流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果第25頁(yè)/共38頁(yè)Hp根除治療方案

鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對(duì)Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，有條件的單位進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案；文獻(xiàn)顯示適當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程第26頁(yè)/共38頁(yè)Hp根除治療方案初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補(bǔ)救治療的首選方案文獻(xiàn)顯示適當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程第27頁(yè)/共38頁(yè)個(gè)體化治療對(duì)于多次根除治療失敗者，應(yīng)給予個(gè)體化治療：了解患者以前治療時(shí)用藥的依從性，判斷治療失敗原因根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素序貫治療對(duì)Hp根除失敗者有較好的根除率，可考慮用于個(gè)體化治療推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等對(duì)于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時(shí)間（2-3個(gè)月），讓細(xì)菌恢復(fù)對(duì)藥物的敏感性，以提高根除率第28頁(yè)/共38頁(yè)修改理由

初治方案：根據(jù)療效確切、簡(jiǎn)便、易操作的原則刪除了根除率不是很理想的鉍劑三聯(lián)方案保留了2個(gè)含PPI的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案考慮到Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對(duì)Hp的根除率下降，補(bǔ)充了標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案加鉍劑的四聯(lián)方案作為初治方案第29頁(yè)/共38頁(yè)修改理由

復(fù)治方案：主要是含鉍劑的四聯(lián)方案保留了原桐城共識(shí)的二個(gè)方案根除文獻(xiàn)報(bào)道含呋喃唑酮和左氧氟沙星對(duì)Hp有較好的根除率，所以補(bǔ)充了含這二種抗生素的四聯(lián)方案。個(gè)體化治療：對(duì)于多次根除治療失敗者再次治療，要根據(jù)患者的以前用藥情況、感染菌株的耐藥情況來(lái)選擇用藥，因此很難用固定的方案，所以僅制定了治療原則，未定具體方案

第30頁(yè)/共38頁(yè)治療現(xiàn)狀的了解：12種雜志中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志世界華人消化雜志臨床消化病雜志胃腸病學(xué)胃腸病學(xué)肝病學(xué)雜志中華內(nèi)科雜志實(shí)用內(nèi)科雜志中國(guó)內(nèi)鏡雜志臨床內(nèi)科雜志中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志第31頁(yè)/共38頁(yè)治療現(xiàn)狀的了解：檢索范圍時(shí)間:2000年-2004年內(nèi)容:慢性胃炎治療性研究的文章數(shù)量:共檢索出462篇

第32頁(yè)/共38頁(yè)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題（1）HP根除的適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)且過(guò)濫根據(jù)1999年《對(duì)HP若干問(wèn)題的共識(shí)意見(jiàn)》中確定的適應(yīng)癥的僅占8.1%HP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范符合全國(guó)共識(shí)意見(jiàn)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅占45.9%第33頁(yè)/共38頁(yè)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題（2）中藥治療HP存在的問(wèn)題缺乏正規(guī)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究沒(méi)有好的臨床隨機(jī)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)來(lái)證實(shí)所選的中藥確有抗HP作用隨意用于臨床