不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療課件

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）

診斷和治療不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療課件不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機理1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂2、血小板聚集3、血栓形成4、冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機理1、冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂UA的分型1初發(fā)勞力型心絞痛病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從沒心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。UA的分型1初發(fā)勞力型心絞痛UA的分型2惡化勞力型心絞痛病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級（CCSCI-IV）加重1級以上并至少達到III級（表1），硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。UA的分型2惡化勞力型心絞痛

加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準(CCSC)分級特點I級一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時II級日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后活動III級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標UA的分型3靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。UA的分型3靜息心絞痛UA的分型4梗死后心絞痛指AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。UA的分型4梗死后心絞痛UA的分型5變異型心絞痛休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。UA的分型5變異型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的診斷不穩(wěn)定型心絞痛的診斷在作出UA診斷之前需注意以下幾點（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點、發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。在作出UA診斷之前需注意以下幾點在作出UA診斷之前需注意以下幾點（2）心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖。

在作出UA診斷之前需注意以下幾點心電圖變化a動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm）有診斷意義。心電圖變化a動態(tài)ST段水平型或心電圖變化b若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正常化)，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)。心電圖變化b若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正常化)，發(fā)作后心電圖變化c以前心電圖正常者,近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。心電圖變化c以前心電圖正常者,近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒心電圖變化d當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時，仍需高度懷疑患本病。心電圖變化d當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1在作出UA診斷之前需注意以下幾點

(3)UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進行。

在作出UA診斷之前需注意以下幾點

不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時持續(xù)肌鈣蛋白

ST↓幅度時間T或I低危初發(fā)、惡化勞力型,≤1mm

<20min正常險組無靜息時發(fā)作

中危A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息>1mm<20min正?；蜉p度險組心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進展而來）

B：梗死后心絞痛高危A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息>1mm>20min升高險組心絞痛

B：梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分

不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分層注:陳舊性心肌梗死患者其危險度分層上調(diào)一級，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時,應(yīng)視為高危險組；（2）左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%，應(yīng)視為高危險組；（3）若心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失?；虻脱獕?SBP≤90mmHg),應(yīng)視為高危險組；（4）當橫向指標不一致時，按危險度高的指標歸類。例如：心絞痛類型為低危險組，但心絞痛發(fā)作時ST段壓低>1mm，應(yīng)歸入中危險組。不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分不穩(wěn)定型心絞痛近、遠期預(yù)后的影響因素

心室功能：

為最強的獨立危險因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差。

冠狀動脈病變部位和范圍：

左冠狀動脈主干病變最具危險性，3支冠狀動脈病變的危險性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險性大于右冠狀動脈和回旋支病變以及近端病變的危險性大于遠端病變的危險性。不穩(wěn)定型心絞痛近、遠期預(yù)后的影響因素不穩(wěn)定型心絞痛近、遠期預(yù)后的影響因素年齡因素：

一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。合并其他器質(zhì)性疾?。?/p>

如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠期預(yù)后。不穩(wěn)定型心絞痛近、遠期預(yù)后的影響因素不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療UA的治療(1)一般內(nèi)科治療：休息、吸O2、心電監(jiān)測、保持大便通暢。UA的治療UA的治療(2)藥物治療：抗血小板治療、抗凝治療、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、他汀類調(diào)脂治療。UA的治療不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療抗血小板治療：

阿司匹林：急性期劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，可達到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50～150mg/d維持治療。

對于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療,使用時應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。

不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療抗血小板治療：不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療抗血小板治療：

ADP受體拮抗劑:

主要用于中危或高?；颊?，噻氯匹定或氯吡格雷（氯吡格雷負荷量300mg,

以后75mg/天）。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療抗血小板治療：不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療抗凝治療：

中?；蚋呶；颊?，低分子量肝素100u/kg,q12h,7天左右不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療抗凝治療：不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。

a:心絞痛發(fā)作時應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，心絞痛發(fā)作時若含1片無效，可在3～5min之內(nèi)追加1次。

b:若胸痛反復(fù)或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油靜脈滴注。

不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。

c:常用的口服硝酸酯類藥物：硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯，對勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。對于頻繁發(fā)作的UA患者，口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類的長效藥物，但宜短期治療以避免耐藥性。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療β-受體阻滯劑

對UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90mmHg)、嚴重竇性心動過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療β-受體阻滯劑不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療β-受體阻滯劑

首選具有心臟選擇性的藥物：美托洛爾、比索洛爾。

不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療β-受體阻滯劑不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。

二氫吡啶類：硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，短效二氫吡啶類藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以可用長效制劑。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。

地爾硫卓：有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。該藥可與硝酸酯類合用，亦可與β-受體阻滯劑合用，但與后者合用時需密切注意心率和心功能變化，對已有竇性心動過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。

不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療鈣拮抗劑：

總之對于嚴重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

對UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近遠期預(yù)后均有好處，無禁忌癥情況下主張常規(guī)服用。

不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療鈣拮抗劑：不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療鈣拮抗劑：

禁忌證：如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90mmHg)、嚴重竇性心動過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者。不穩(wěn)定型心絞痛藥治物療鈣拮抗劑：不穩(wěn)定型心絞痛他汀類：已診斷動脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者直接列為極高危人群，極高?；颊叩腖DL-C目標值為<1.8mmol/l。若初步治療后LDC-C不能達標，可考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、貝特等非他汀類藥物。若經(jīng)充分治療后膽固醇不能達到上述目標值以下，可將LDC-C降低50%作為代替目標。極高?；颊週DC-C基線在目標值以內(nèi)者，LDC-C仍應(yīng)降低30%左右。

藥治物療不穩(wěn)定型心絞痛他汀類：藥治物療UA的治療(3)介入性治療或冠脈搭橋術(shù)：

在高危險組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：（1