二甲評審腫瘤胸外科條款梳理拉框架

腫瘤胸外科條款梳理、拉框架章節(jié)條款核心條款第一章0000第二章5582第三章1023245第四章1148947第五章421280第六章1110第七章0000合計319815514第一章、醫(yī)院功能任務第二章、醫(yī)院服務第三章、患者安全第四章、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)進第五章、護理管理與質量持續(xù)改進第六章、醫(yī)院管理第七章、日常統(tǒng)計學評價三、腫瘤胸外涉及條款1、依法執(zhí)業(yè)2、醫(yī)院服務3、患者安全4、科室組織與管理5、醫(yī)療質量持續(xù)改進管理6、醫(yī)療安全管理7、科室醫(yī)療技術準入管理 8、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進9、住院診療管理與持續(xù)改進10、手術治療管理與持續(xù)改進；11、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進12、輸血管理與持續(xù)改進13、院內感染管理制度與持續(xù)改進14、病歷（案）管理與持續(xù)改進15、護理管理與質量持續(xù)改進16、各種病例討論記錄17、科室培訓{含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料}18、科室醫(yī)師交接班記錄本19、醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知20、院內文件21、臨床教學與實習帶教管理22、醫(yī)德醫(yī)風23、日常統(tǒng)計學評價指標腫瘤胸外科二甲評審任務分配表執(zhí)行人監(jiān)督人條款5、醫(yī)療質量持續(xù)改6、醫(yī)療安全管理7、科室醫(yī)療技術準入9、住院診療管理與持續(xù)改進；10、手術治療感染與持續(xù)改進；azd8、臨床路徑單病種11、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進12、輸血管理與持續(xù)改進13、院內感染管理制度與持續(xù)改進；14、病歷管理與持續(xù)改進16各種病歷討論制度；17、科室培訓21、臨床教學與實習帶教管理；bzd3、患者安全；18、科室醫(yī)師交班本19、醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知20院內文件22醫(yī)德醫(yī)風czd1、依法執(zhí)業(yè)；2、醫(yī)院服務；3、日常統(tǒng)計學平價指標ezd4、科室組織與管理zzd備注：科室每周六下午16：00-18：00全員討論匯總腫瘤胸外科護士二甲評審任務分配表執(zhí)行人監(jiān)督人條款2、醫(yī)院服務15、護理管理與質量持續(xù)改進17、科室培訓（含醫(yī)院、科室三級培訓及考核資料）21、臨床教學與實習帶教管理xyzd12、輸血管理與持續(xù)改進13、院內感染管理制度與持續(xù)改進hzd3、患者安全14、病歷（案）管理與持續(xù)改進16、各種病歷討論記錄swzd依法執(zhí)業(yè)19、醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知20、院內文件22、醫(yī)德醫(yī)風23、日常統(tǒng)計學評價指標fzd一、依法執(zhí)業(yè)二、醫(yī)院服務醫(yī)院有停電事件的應急對策。有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會?；颊呒捌浣H屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）有保護患者的隱私設施和管理措施。三、患者安全2010年患者安全目標：1、確立查對制度，識別患者身份

在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定2、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。有危急值報告制度與處置流程。3、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤有手術患者術前準備的相關管理制度。有手術部位識別標示相關制度與流程。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）5、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。6、臨床“危急值”報告制度 根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。落實預防壓瘡的護理措施9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（★）定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。四、科室組織與管理科室組織管理體系和結構五、醫(yī)療質量持續(xù)改進管理1、科室質量和安全管理小組有職責科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施依據服務范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度，規(guī)范開展診療活動。執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。醫(yī)療質量管理規(guī)章制度有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核六、醫(yī)療安全管理有醫(yī)療風險管理方案落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作有全員質量與安全教育和培訓。七、科室醫(yī)療技術準入管理 建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理。有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。有新技術準入與風險管理。對實施手術、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（★）八、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍有單病種質量指標信息臺賬九、住院診療管理與持續(xù)改進由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。根據病情，選擇適宜的臨床檢查。規(guī)范使用與管理抗菌藥物。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。加強住院診療活動質量管理。每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。有院內會診管理制度與流程；醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。根據《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”。十、手術治療管理與持續(xù)改進有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。有患者病情評估與術前討論制度。根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）在患者手術前履行知情同意。有重大手術報告審批制度。有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。開展處方點評，建立藥物使用評價體系。臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經過核對，確保準確無誤已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制?？咕幬锱R床應用管理責任制。（★）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锱R床應用相關指標控制力度。加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。十二、輸血管理與持續(xù)改進依據輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件。醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循嚴格掌握輸血適應證，用血合理。開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。由醫(yī)師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。十三、院內感染管理制度與持續(xù)改進依據《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。有預防多重耐藥感染措施培訓。有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。根據國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。十四、病歷（案）管理與持續(xù)改進按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。為每一位住院患者建立并保存病案。住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。有病歷質量控制與評價組織。十五、護理管理與質量持續(xù)改進建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范。實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務。有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。有護士在職培訓和考評。根據分級護理的原則和要求，