結(jié)直腸癌影像與病理規(guī)范

影像及常規(guī)病理規(guī)范&結(jié)直腸癌個(gè)體化診治

我國(guó)結(jié)直腸癌診治已經(jīng)進(jìn)入國(guó)家制定法規(guī)管理時(shí)代

2011年4月9日-10日第四屆NCCN亞洲學(xué)術(shù)會(huì)議，上海每年更新的NCCN指南制訂了腫瘤診治最基本流程2012年NCCN結(jié)腸、直腸癌臨床實(shí)踐指南為臨床精準(zhǔn)治療供應(yīng)精準(zhǔn)依據(jù)1、2011年NCCN指南更新內(nèi)容2011年NCCN結(jié)直腸癌指南涉及多學(xué)科診斷與評(píng)估、外科手術(shù)、幫助化放療、晚期解救治療、靶向藥物治療等。鑒于結(jié)腸與直腸的胚胎發(fā)育、解剖位置，發(fā)病機(jī)制、診治理念存在差異，NCCN指南始終將其分別敘述。迄今為止有關(guān)化療方案的臨床試驗(yàn)尚無僅針對(duì)直腸癌的討論。直腸癌化療方案的推舉更多參照結(jié)腸癌討論結(jié)果的外推，結(jié)、直腸癌指南中的化療方案及更新幾乎完全相同。結(jié)腸癌涉及14項(xiàng)更新多學(xué)科評(píng)估與檢查COL-2：術(shù)前評(píng)估可切除的梗阻性結(jié)腸癌，即便是未行腸道籌備也可接受手術(shù)治療。COL-3：復(fù)發(fā)的高危因素復(fù)發(fā)高危因素：分化差、脈管浸潤(rùn)、腸梗阻、淋巴結(jié)不足12枚；

新增：神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、局部穿孔、切緣陽性或可疑COL-A病理學(xué)檢查1、（新增）病理分期報(bào)告評(píng)價(jià)指標(biāo)：脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外

腫瘤沉積2、（新增）環(huán)周切緣評(píng)價(jià)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外腫瘤沉積描述COL-A（4/5）：病理學(xué)檢查如果KRAS基因野生型，仍建議檢查BRAF基因是否突變。（新增：盡管BRAF突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者似乎預(yù)后更差，但尚無BRAF檢

測(cè)能夠指導(dǎo)抗EGFR靶向治療的精準(zhǔn)證據(jù)。）手術(shù)治療COL-B：結(jié)腸癌以及肝臟/肺臟轉(zhuǎn)移手術(shù)治療相關(guān)

1、有關(guān)“Ⅲ期結(jié)腸癌中，淋巴結(jié)的陽性率與預(yù)后相關(guān)”的描述被刪除。2、對(duì)于可切除肝臟轉(zhuǎn)移癌的全部治療策略選擇中，“肝臟切除手術(shù)作為治療

方法之一”的位置由第5位調(diào)整至第1位?；煙o效，肝臟轉(zhuǎn)移較嚴(yán)重患者，對(duì)于某些經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的病例，可以選擇“動(dòng)脈介導(dǎo)的栓塞治療”（“肝動(dòng)脈內(nèi)栓塞”），仍然為3類證據(jù)。3、（新增）對(duì)于某些經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的病例或者參加臨床討論的患者，可以選擇“適形外照耀放療”，但禁止不加區(qū)分地使用該技術(shù)治療那些潛在可切除的

肺臟轉(zhuǎn)移患者。直腸癌涉及16項(xiàng)更新多學(xué)科評(píng)估與檢查REC-A（2,3/6）：病理學(xué)檢查以及報(bào)告1、病理分期報(bào)告評(píng)價(jià)指標(biāo)新增內(nèi)容：環(huán)周切緣、新幫助治療反

應(yīng)評(píng)價(jià)、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外的腫瘤沉積。

2、（新增）環(huán)周切緣、新幫助治療反應(yīng)評(píng)價(jià)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外的腫瘤沉積的描述。REC-A（5/6）：病理檢查如果KRAS基由于野生型，仍然建議檢查BRAF基因是否突變。

（新增：盡管BRAF突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者似乎預(yù)后更差，但目前尚無BRAF檢測(cè)能夠指導(dǎo)抗EGFR靶向治療的精準(zhǔn)證據(jù)。）手術(shù)治療REC-B（1/3）：手術(shù)治療原則

符合經(jīng)肛切除原則的直腸腫瘤

2010版：“可以考慮經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)”；

2011版：“可以考慮經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，并且越來越多的直腸近端病灶能夠被完整切除”。REC-B（2/3）：肝、肺轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)治療的原則

同結(jié)腸癌REC-8：局部復(fù)發(fā)的評(píng)估和治療

孤立的盆腔內(nèi)或者吻合口復(fù)發(fā)腫瘤

2010版：建議先做術(shù)前幫助化放療再行手術(shù)治療（如果可切除）；

2011版：則建議先評(píng)價(jià)其“可切除性”，如果為“潛在可切除”則治療選擇如下：（1）先手術(shù)切除再行幫助化放療；（2）先行術(shù)前化放療再行手術(shù)治療。如果為“不行切除”，則行化療±放療。圖1：經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

（TEM）器械圖2：TEM切除直腸腫瘤標(biāo)本經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）TEM手術(shù)高倍放大的清楚視野、切除及縫合過程的完全微創(chuàng)，以及能夠使直腸近端病灶被完整切除的優(yōu)勢(shì)，都是傳統(tǒng)經(jīng)肛開放手術(shù)所無法比擬的。更加微創(chuàng)的TEM技術(shù)被推舉。術(shù)前影像方法精準(zhǔn)評(píng)判、篩選T1期直腸癌是關(guān)鍵！術(shù)后病理分期證實(shí)術(shù)前臨床分期沒有被低估。如何實(shí)行進(jìn)一步的治療措施？需要多學(xué)科協(xié)作并設(shè)計(jì)前瞻討論。2、醫(yī)學(xué)影像檢查規(guī)范與臨床價(jià)值規(guī)范化影像學(xué)檢查，精準(zhǔn)的術(shù)前臨床分期診斷是科學(xué)制定結(jié)直腸癌初始治療決策的關(guān)鍵；與組織病理學(xué)檢查共同猜測(cè)復(fù)發(fā)、預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)程度，評(píng)判新幫助治療及手術(shù)治療效果，指導(dǎo)幫助治療以及靶向治療；推舉：鋇劑灌腸B超CTMRI經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲

缺少檢查細(xì)則ACR(AmericanCollegeofRadiology)

2006年ACR制訂影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)ACR直腸癌分期診斷規(guī)范解讀直腸癌術(shù)前分期及適宜方法和最佳診斷

ACRAppropriatenessCriteria（2008）PretreatmentStagingofColorectalCancerEVIDENCETABLEPretreatmentStagingofColorectalCancer結(jié)論：ACR推舉三種方法EUS；CT；MRI；ACR對(duì)T分期推舉比較EUS：浸潤(rùn)深度金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性83-97%；CT：浸潤(rùn)深度精準(zhǔn)性48%（腸道籌備，注水或充氣），淺表腫瘤診斷不佳；MRI：浸潤(rùn)深度精準(zhǔn)性58%；對(duì)比劑使用、直腸內(nèi)線圈聯(lián)合相控陣線圈有助于提高分期精準(zhǔn)性；對(duì)T3腫瘤陰性猜測(cè)值較高；對(duì)鄰近器官受侵評(píng)價(jià)較好；MRI猜測(cè)環(huán)周切緣敏感性和特異性94%、85%；ACR對(duì)N分期推舉比較EUS：不易N分期；CT：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移猜測(cè)特異性50%；MRI：淋巴結(jié)猜測(cè)精準(zhǔn)性和CT相近；ACR對(duì)M分期推舉MRI猜測(cè)肝轉(zhuǎn)移略優(yōu)于CT；CT推舉用于直腸癌患者初始檢查：快速檢出轉(zhuǎn)移灶、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（穿孔、梗阻等）；PET-CT主要用于診斷有無復(fù)發(fā)灶；ACR標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中的問題哪種影像檢查能供應(yīng)最精準(zhǔn)T分期和N分期？哪種影像檢查能最精準(zhǔn)猜測(cè)環(huán)形切緣？能否放棄常規(guī)CT，僅用EUS和MRI術(shù)前分期？MRI直腸內(nèi)線圈使用的局限性；總結(jié)：CRMMRI：評(píng)價(jià)環(huán)周切緣最佳；CT適用近端或中位直腸癌環(huán)周切緣猜測(cè)；MRI適用全部遠(yuǎn)端直腸癌，格外前壁腫瘤；EUS不能評(píng)價(jià)CRM；MRI與CT比較CT：須做增強(qiáng)，獲得盆腔較好軟組織對(duì)比；無法區(qū)分直腸壁肌層和黏膜及黏膜下層；MRI：

平掃T2WI序列可獲得較好的軟組織對(duì)比；

無輻射；

對(duì)直腸系膜各層顯示分辨率較高，尤其是直腸

系膜筋膜；不建議使用直腸內(nèi)線圈：

表面線圈更舒適；

表面線圈視野較大，利于觀察淋巴結(jié)；M分期CT用于同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢測(cè)和沿血管分布淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的猜測(cè)；MRI壓脂T2WI聯(lián)合DWI、DCE對(duì)肝轉(zhuǎn)移格外是小病灶的檢出敏感度、特異度均優(yōu)于增強(qiáng)CT；MRIT1WI聯(lián)合DWI對(duì)骨轉(zhuǎn)移敏感性特異性優(yōu)于CT；

2011年NCCN指南推舉

T分期EUS和MRI評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁肌層深度敏感性高（94%）；EUS評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)深度的特異性高于MRI

（86%vs.69%）；內(nèi)鏡超聲缺點(diǎn)：過于依靠操作者閱歷；MRI優(yōu)點(diǎn)：能夠供應(yīng)直腸系膜精準(zhǔn)的軟組織結(jié)構(gòu)圖像，包括MRF；少有討論用CT進(jìn)行腫瘤T分期，CT不是腫瘤浸潤(rùn)深度評(píng)價(jià)的適宜方式；NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,20112011年NCCN指南推舉

N分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)敏感性和特異性：CT（55%和74%），EUS（67%和78%），MRI（66%和76%）；MRI和CT可以評(píng)價(jià)髂、腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)；NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,2011NCCN2011指南推舉

CRMMRI評(píng)價(jià)進(jìn)展期直腸癌患者，可以供應(yīng)猜測(cè)環(huán)周切緣（CRM）的有用信息NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,2011總結(jié)T分期N分期CRM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移EUSGood（verygoodforT1&T2）poorpoorNouseCTfairfairfairgoodMRIGood（verygoodforT4）fairgoodgood總結(jié)直腸癌患者需要完整的術(shù)前分期評(píng)價(jià)：全結(jié)腸鏡：組織病理評(píng)價(jià)和分子分型；硬質(zhì)直腸鏡：評(píng)價(jià)中低位直腸癌腫瘤位置；完整體檢：全身狀況、CEA、基線CT檢查（胸部、腹部、盆腔）；EUS、MRI評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)深度和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以選擇CT；PET不是常規(guī)診斷同步轉(zhuǎn)移灶的方法；NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.Version3,2011推舉：結(jié)構(gòu)式報(bào)告

——規(guī)范直腸癌影像診斷3、常規(guī)組織病理檢查的臨床價(jià)值規(guī)范化的病理報(bào)告在結(jié)直腸癌的多學(xué)科診治過程中起到“承前啟后”的核心作用；術(shù)后組織學(xué)檢查的病理分期診斷成為評(píng)價(jià)療效、完善幫助治療甚至推斷預(yù)后的依據(jù)。2011年指南對(duì)結(jié)直腸癌標(biāo)本病理檢查的報(bào)告內(nèi)容方面的修訂，被視為本版指南中最為重要的更新內(nèi)容之一；結(jié)直腸癌病理學(xué)檢查的規(guī)范化程度進(jìn)一步提高。病理報(bào)告內(nèi)容規(guī)范2010年指南：對(duì)腫瘤的“解剖學(xué)分期”進(jìn)行描述和評(píng)判

腫瘤分化、浸潤(rùn)深度（T分期）、檢出淋巴結(jié)數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)（N分期）、遠(yuǎn)近切緣及環(huán)周切緣；環(huán)周切緣陽性定義為腫瘤距切緣小于1mm或2mm。2011年指南：引入預(yù)后（prognostic）和猜測(cè)（predictive）指標(biāo)環(huán)周切緣陽性定義明確“腫瘤距離環(huán)周切緣≤1mm”，而非2mm!

新增“環(huán)周切緣、新幫助治療反應(yīng)評(píng)價(jià)、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)外腫瘤沉積”。2011年，要求病理報(bào)告作為手術(shù)后推斷腫瘤復(fù)發(fā)可能性大小以及猜測(cè)治療手段效果的依據(jù)。環(huán)周切緣陽性、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)以及淋巴結(jié)外的腫瘤沉積等都可以看作是高復(fù)發(fā)率、預(yù)后差的指標(biāo)，這些指標(biāo)同樣也預(yù)示著術(shù)后需要更為樂觀且全面的幫助治療措施，新幫助治療反應(yīng)評(píng)價(jià)則可以作為選擇幫助治療方案的重要參考。病理檢查細(xì)則標(biāo)本固定取材要求取材后標(biāo)本處理病理類型報(bào)告規(guī)范分期標(biāo)準(zhǔn)48小時(shí)第7版TNM分期變更：T3簡(jiǎn)化為“侵透肌層達(dá)結(jié)直腸周圍組織”，而非第6版中依據(jù)有無漿膜被覆區(qū)分為侵透肌層達(dá)“漿膜下（subserosa）”或“無腹膜掩蓋的結(jié)直腸周圍組織”。T4細(xì)化為T4a（腫瘤穿透腸壁表面的腹膜）和T4b（腫瘤直接侵犯或者粘連于其他臟器或結(jié)構(gòu)），對(duì)于腫瘤已經(jīng)侵透結(jié)直腸的固有筋膜，依據(jù)以往的標(biāo)準(zhǔn)被歸為T3，在新標(biāo)準(zhǔn)中被歸為T4b。從結(jié)直腸組織胚胎學(xué)及解剖學(xué)角度來看，結(jié)直腸固有筋膜應(yīng)視為腸壁漿膜層的連續(xù)，侵透結(jié)直腸固有筋膜等同于腫瘤已經(jīng)浸潤(rùn)其他臟器或組織，理應(yīng)被劃歸T4b，故上述修訂更加合理?！澳[瘤侵及全層”如何確定T分期？首先，明確侵及“直腸壁全層”抑或“直腸系膜全層”。如侵及直腸系膜全層，應(yīng)多點(diǎn)復(fù)檢大體病理標(biāo)本，明確腫瘤浸潤(rùn)深度。侵及腸壁全層（達(dá)固有肌層）應(yīng)歸為T2；腫瘤穿透固有肌層、侵及直腸系膜（mesorectum）但未突破盆筋膜臟層（直腸固有筋膜）歸為T3；腫瘤侵透盆筋膜臟層并侵及盆筋膜壁層則T分期應(yīng)該為T4b；由于中下段直腸在解剖學(xué)上不存在腹膜掩蓋區(qū)（即漿膜層），因此該部位不存在T4a期腫瘤。如果通過TME技術(shù)完整切除直腸系膜的手術(shù)標(biāo)本環(huán)周切緣為陽性，則意味著腫瘤可能已累及直腸周圍結(jié)構(gòu)，即為T4b期（如圖1所示，這種情況通常都有肉眼可見的腫瘤殘留）。腫瘤浸潤(rùn)深度決定T分期級(jí)別，并影響幫助治療策略和預(yù)后情況。因此，確定結(jié)直腸癌T3、T4a、T4b分期是重點(diǎn)。4、分期診斷與外科治療理念TME與CME環(huán)周切緣精準(zhǔn)界定（TME,CME）CME10cmTME1mm動(dòng)脈起點(diǎn)：淋巴清掃的基礎(chǔ)

《日本大腸癌診療規(guī)范》對(duì)于“區(qū)域淋巴結(jié)”界定有標(biāo)準(zhǔn)；沿腸管長(zhǎng)軸10cm，單只血管供應(yīng)與多支血管供應(yīng)切除范圍不同TNM分期：數(shù)量；日式分期：部位；在日式分期基礎(chǔ)上，才有D1,D2…；今日，二者正在靠攏；區(qū)域淋巴結(jié)：對(duì)相應(yīng)器官（或部位）完成供血?jiǎng)用}（1支或幾支）的扇形區(qū)域。腸系膜上、下動(dòng)脈全部直接屬支均為第2站。TME：僅限于中低位直腸癌（腹膜外位器官）原發(fā)腫瘤環(huán)周切緣平安保證的界定；CME：重申腸周淋巴結(jié)清掃范圍的界定（尤其是腹膜內(nèi)位、間位器官）；5、總結(jié)與展望診斷：AJCC變更：以解剖為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)分期診斷更加精準(zhǔn)——術(shù)前分期診斷（CT、MR）要求更高；——術(shù)后病理診斷（T、N、M）要求更精；

醫(yī)學(xué)影像、病理科多學(xué)科合作(MDT)尤其必要！NCCN變更：強(qiáng)調(diào)分子病理學(xué)診斷，預(yù)后猜測(cè)與療效猜測(cè)——KRAS、BRAF、dMMR、MSI檢測(cè)技術(shù)是亮點(diǎn)；——臨床治療決策制定供應(yīng)精準(zhǔn)依據(jù)；診斷優(yōu)先，方法規(guī)范—個(gè)體化治療的關(guān)鍵WhatisPersonalizedmedicineTheRightTreatmentfortheRightPatientattheRightTime直腸癌

第一，

術(shù)前放療或單純手術(shù)？

T1~2N0M0期患者局部復(fù)發(fā)率＜10%;T3N0M0期或T1N1M0期為15%~35%;T3~4N1~2M0期為45%~65%;

3項(xiàng)RCT臨床討論（瑞典、荷蘭及加拿大

CR07討論）目的：比較術(shù)前放療與單純手術(shù)療效結(jié)論：術(shù)前放療局部掌握率更佳。

其次，

術(shù)前同步放化療（CRT）與術(shù)前放療？FFCD

9203和EORTC

22921二項(xiàng)討論：術(shù)前CRT病理完全緩解（pCR）率和5年局部掌握率均顯著優(yōu)于術(shù)前單純放療。第三，

術(shù)前CRT與術(shù)后CRT？德國(guó)與NSABP

R-03二項(xiàng)大型Ⅲ期討論德國(guó)：術(shù)前CRT組pCR率和5年局部復(fù)發(fā)率優(yōu)于術(shù)后CRT組；NSABP

R-03討論：術(shù)前CRT組pCR優(yōu)于術(shù)后CRT組，但兩者5

年局部復(fù)發(fā)率無差異。結(jié)論：術(shù)前CRT局部復(fù)發(fā)率降低，毒性較小、患者耐受性較好。第四，

新藥能否增加術(shù)前CRT療效？

ACCORD12討論與STAR-01討論：

比較5-fu+放療方案與5-FU+放療+奧沙利鉑方案療效。

結(jié)果:奧沙利鉑組3~4級(jí)毒性高于對(duì)比組，且未提高患者保肛率與pCR率。NSABP

R-04討論結(jié)果與之前兩項(xiàng)討論相像。德國(guó)MARGIT討論:

結(jié)果：無論術(shù)前或術(shù)后，卡培他濱替代5-FU持續(xù)滴注+放療療效較好。

結(jié)腸癌

NCCN指南推舉Ⅱ期（單純氟尿嘧啶，Ⅱ期高危者還應(yīng)考慮聯(lián)合奧沙利鉑）與Ⅲ期（FOLFOX方案，奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）結(jié)腸癌的治療方式有所不同。一項(xiàng)討論表明，以?shī)W沙利鉑+氟尿嘧啶治療的Ⅱ期結(jié)腸癌患者的生存較Ⅲ期患者無顯著改善，格外是Ⅱ期高?；颊?，故明年NCCN對(duì)于Ⅱ期高危者須聯(lián)合奧沙利鉑治療的推舉證據(jù)級(jí)別或有轉(zhuǎn)變。討論顯示，錯(cuò)配修復(fù)缺失（dMMR）與高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）可作為調(diào)整分期的預(yù)后因子。NCCN指南推舉，Ⅱ期患者若考慮氟尿嘧啶單藥治療，應(yīng)行MMR檢測(cè)。英國(guó)Kerr報(bào)告，一項(xiàng)新的基因檢測(cè)結(jié)果可用于猜測(cè)結(jié)腸癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。由NSABP和克利夫蘭臨床醫(yī)學(xué)中心開發(fā)Oncotype

DX，生成復(fù)發(fā)評(píng)分（recurrence

score），與其他病理學(xué)方法結(jié)合，判定結(jié)腸癌復(fù)發(fā)可能，推斷術(shù)后是否進(jìn)行幫助化療51項(xiàng)具有深遠(yuǎn)意義的討論，15項(xiàng)重大討論進(jìn)展，36項(xiàng)重要討論進(jìn)展；每一項(xiàng)討論均可明顯轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗?duì)腫瘤的熟識(shí)，對(duì)腫瘤治療有著重要影響。18位腫瘤學(xué)家，回顧2008年10月至2009年9月間發(fā)表于重要會(huì)議上論文和報(bào)告，甄選而出。多基因RT-PCR定量檢測(cè)對(duì)II期結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)猜測(cè)：綜合4項(xiàng)獨(dú)立大規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行基因篩選——QUASAR試驗(yàn)結(jié)果方法：對(duì)石蠟包埋的原發(fā)性結(jié)腸癌標(biāo)本，通過RT-PCR進(jìn)行基因擴(kuò)增并定量分析（DFS，OS）；結(jié)果：1、總例數(shù)1851，761個(gè)候選基因，其中48個(gè)基因與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，66個(gè)基因可猜測(cè)5-Fu化療獲益；2、綜合病期、分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)、MSI狀態(tài)等多因素分析結(jié)果，篩選出18基因

（7個(gè)預(yù)后，6個(gè)療效，5個(gè)復(fù)發(fā)）并制定相應(yīng)的RS和治療評(píng)分（TS）系統(tǒng)；3、提示RS可用于猜測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

，RS猜測(cè)DFS(p=0.01)和OS(p=0.04)，RS增加時(shí)，患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。應(yīng)用多元分析，RS與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(p=0.008)，并獨(dú)立于錯(cuò)配修復(fù)(MMR)、腫瘤T分期、