哮喘患者的病例討論

1例難治性哮喘并糖尿病患者的病例討論

精選ppt病史簡介問題及解答目錄精選ppt病史簡介性別：女年齡：72歲身高：160cm體重：56kgBMI：21.88kg/m2主訴：咳嗽、咳痰15天，胸悶5天。精選ppt現(xiàn)病史15天前患者感冒，至當(dāng)?shù)卦\所就診，服用“感冒通、阿莫西林膠囊、黃連上清丸”后不緩解，10天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液為白色粘痰，量中等。后就診于太康縣人民醫(yī)院，應(yīng)用“氯唑西林針、頭孢唑肟針、氨茶堿針、地塞米松針、氨溴索針等藥物7天”癥狀不緩解，5天前出現(xiàn)休息時(shí)胸悶、氣喘、咳嗽加重，稍事走動即加重，遂來我院就診。精選ppt既往史及用藥史糖尿病病史10年，常年口服“格列美脲、二甲雙胍”血糖控制尚可；高血壓病史5年，最高血壓156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血壓控制尚可。冠心病病史3年，服用參松養(yǎng)心膠囊及血栓通通膠囊、阿司匹林腸溶片。精選ppt個(gè)人史及家族史無煙、酒、藥物依賴史父母已故，死因不詳兄妹4人，1弟已故，死于尿毒癥2子2女，均體?。环裾J(rèn)家族遺傳病史精選ppt入院查體T.36.℃P.80次/分R.20次/分，BP.132/100mmHg雙肺叩診呈清音，聽診雙肺可聞及大量哮鳴音，無胸膜摩擦音。精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。血沉：27mm/h晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐后2h血糖20.8mmol/L；糖化血紅蛋白：8.0%痰涂片：見革蘭陽性球菌及格蘭陰性桿菌。痰培養(yǎng)：正常菌群生長。血?dú)夥治觯簆H7.39，PaCO2

46mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L。精選ppt影像學(xué)檢查CT：雙肺紋理增多，雙上肺可見片狀密度增高影，邊界模糊；雙下肺可見多發(fā)條索影，未見異常密度影；氣管、支氣管通暢，縱膈內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜可見明顯增厚。精選ppt010203哮喘急性加重感染高血壓糖尿病入院診斷精選ppt初始治療方案1、左氧氟沙星注射液0.6g，qd

，靜滴2、多索茶堿針0.3g，

qd

，靜滴3、氨溴索針30mg，bid，靜推4、甲潑尼龍針40mg，bid，靜推5、泮托拉唑針40mg，bid，靜滴6、硫酸鎂注射液10ml，qd，靜滴7、布地奈德混懸液1mg，bid，壓縮霧化吸入8、復(fù)方異丙托溴銨2.5ml，bid，壓縮霧化吸入精選ppt討論問題一本例患者屬于哮喘急性發(fā)作，由于病情嚴(yán)重程度不一樣，選用藥物方案就不一樣，因此，本例患者病情嚴(yán)重程度屬于什么級別？輕？中？重？危重？精選ppt哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低精選ppt因此，患者屬于哮喘急性發(fā)作（重度）緩解藥物1、按需使用速效吸入型β2受體激動劑（SABA）2、全身性糖皮質(zhì)激素（低、中、高劑量）3、抗膽堿能藥物4、黃嘌呤制劑5、短效口服β2受體激動劑精選ppt討論問題二本例患者有沒有抗生素和抗病毒藥物的用藥指征？

根據(jù)歐洲2011年RededHK等做的相關(guān)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)原因調(diào)查，病毒性感冒仍是哮喘急性發(fā)作的首發(fā)促發(fā)因素。---2013年支氣管哮喘控制的專家共識

呼吸道合胞病毒感染可能導(dǎo)致難治性哮喘，曲霉、肺炎支原體和衣原體感染可能起一定作用。---難治性哮喘診斷與處理專家共識患者有受涼感冒病史，但鑒于病毒有自限性，患者機(jī)體免疫力較低，雖然沒有黃膿痰，血常規(guī)正常，但患者有血沉增快，胸部CT改變，因此有抗生素的用藥指征。

精選ppt討論問題三1、患者有糖尿病，肺部有結(jié)構(gòu)性病變，年齡較大，有住院史，近期廣譜抗生素應(yīng)用>7d，近2W應(yīng)用激素，故考慮：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腸道革蘭陰性桿菌等感染。---銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2、PA治療原則主張聯(lián)合用藥；左氧氟沙星與環(huán)丙沙星對PA的活性相仿，且肺組織濃度高，（不用于肺外PA感染）。2012年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測結(jié)果顯示，PA對左氧沙星的敏感度為72.5%。---銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識

3、對于成人和兒童重度哮喘，建議臨床醫(yī)生不要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素來治療。---2014ERS/ATS國際重度哮喘指南

所以：雖然患者在外院一直未選用喹諾酮類藥物，但其對血糖有影響，因此應(yīng)盡量避免（單獨(dú)）應(yīng)用。本例患者初始抗感染治療單用左氧氟沙星適宜么？精選ppt建議給藥方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制劑的復(fù)方制劑，對G-及G+菌、厭氧菌、PA等耐藥菌株均有效?？刹槐嚷?lián)合用藥。

方案二：若考慮合并的有支原體、衣原體等感染，可采取頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星覆蓋可能的病原菌。精選ppt討論問題四選用硫酸鎂的目的、依據(jù)是什么？

1、中華醫(yī)學(xué)會《哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療》介紹，硫酸鎂是一種安全的危重哮喘治療藥物，有助于危重哮喘癥狀的緩解。藥物劑量一般選擇25-40mg/(kg/d)(最大劑量≤2g/d)，分1-2次，緩慢靜脈滴注酌情使用1-3d。2、2014年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）提出，對于2歲以上哮喘急性發(fā)作，尤其是癥狀持續(xù)＜6h者，硫酸鎂吸入治療可以作為常規(guī)吸入SABA和異丙托溴銨之外的一種備選方案；靜脈應(yīng)用硫酸鎂也可嘗試使用。3、另有多篇文章報(bào)道在激素應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)合硫酸鎂用藥可以綜合兩者的抗炎和解痙效果，迅速改善肺部環(huán)境，緩解哮喘癥狀?；颊邔ΤＲ?guī)哮喘藥物治療反應(yīng)效果不佳，因此增加硫酸鎂的應(yīng)用。4、硫酸鎂治療哮喘的作用機(jī)制：可能通過緩解支氣管痙攣、降低氣道高反應(yīng)性、減輕氣道炎癥以及穩(wěn)定患者情緒，緩解精神緊張，從而達(dá)到控制和治療哮喘的目的。

精選ppt哮喘發(fā)作時(shí)平滑肌組織內(nèi)鈣離子內(nèi)流增加，平滑肌痙攣，激活依賴鈣離子的黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶，從而產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜及平滑肌損傷、凋亡，導(dǎo)致支氣管重構(gòu)。

硫酸鎂是一種天然N-甲基-D天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞膜鈣離子通道阻止鈣大量內(nèi)流，防止平滑肌過度收縮而引起平滑肌痙攣；還可避免因細(xì)胞內(nèi)大量鈣積聚激活磷脂酶，觸發(fā)細(xì)胞膜脂質(zhì)的降解與釋放等一系列生化反應(yīng)，穩(wěn)定凝血因子Ⅰ和血小板，防止血管內(nèi)凝血及血栓形成，減輕氣道炎癥反應(yīng)。同時(shí)，鎂離子可舒張低氧的毛細(xì)血管和痙攣的小動脈，改善肺循環(huán)，降低心臟后負(fù)荷，間接改善呼吸功能和低氧。氣道炎癥的減輕及肺淤血的改善有助于減輕氣道重構(gòu)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科---硫酸鎂治療小鼠哮喘作用機(jī)制研究精選ppt鎂離子能使膽堿能神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放減少，阻止哮喘發(fā)生。第四，通過小鼠實(shí)驗(yàn)可以觀察到硫酸鎂組呼吸頻率及籠內(nèi)游走情況明顯好于對照組，說明，硫酸鎂具有穩(wěn)定情緒，緩解緊張的作用。第五，硫酸鎂可以減輕氣道高反應(yīng)性，通過小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂組小鼠氣道平滑肌厚度較空白組明顯降低，拮抗組與治療組在改善平滑肌厚度及膠原纖維含量方面基本相同。文中也提到，提硫酸鎂可以抑制支硫酸鎂的臨床療效并不一定來自于對炎癥反應(yīng)的控制。精選ppt討論問題五本例患者選用擴(kuò)張支氣管藥物是否適宜？速效β2受體激動劑（簡稱SABA）是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，特布他林能夠快速擴(kuò)張支氣管，松弛支氣管平滑肌、抑制內(nèi)源性致痙物質(zhì)釋放并抑制由內(nèi)源性遞質(zhì)及粘膜纖毛清除加劇而引起的水腫，可維持6小時(shí)左右，故給予每日2霧化吸入緩解胸悶、喘息癥狀。對于中-重度哮喘患者，聯(lián)合應(yīng)用緩釋茶堿和中等劑量的ICS與給予大劑量ICS比較，哮喘控制水平相似或更好。有文獻(xiàn)報(bào)道，對已給予大劑量ICS和口服激素的難治性哮喘，加用茶堿是有益的。---難治性哮喘診斷與處理專家共識多索茶堿片，其能夠選擇松馳支氣管平滑肌，通過抑制多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放，控制呼吸道慢性炎癥的發(fā)展，另外其能抑制呼吸道平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶激活蛋白酶A及G，從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度和呼吸道張力從而達(dá)到降低呼吸道高反應(yīng)性，解除呼吸道痙攣。精選ppt

重癥哮喘擴(kuò)張支氣管主張作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用。

支氣管平滑肌受腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)共同支配，腎上腺素β2受體主要分布在小氣道介導(dǎo)其舒張；膽堿能神經(jīng)主要通過毒蕈堿膽堿受體（M受體）介導(dǎo)支氣管收縮和黏液分泌，并且作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，乙酰膽堿能夠刺激人氣道上皮細(xì)胞后可以引起羥基花生四烯酸釋放，加重氣道炎癥反應(yīng)。

因此建議加用噻托溴銨擴(kuò)張支氣管，并緩解氣道痙攣及減輕水腫等炎癥反應(yīng)。建議增加藥物精選ppt討論問題六糖皮質(zhì)激素的用藥劑量是否適宜？

對于6歲以上患者，“金標(biāo)準(zhǔn)或國際指南推薦的治療”是大劑量ICS聯(lián)合LABA、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿和（或）長期全身激素作為基本治療。---全球哮喘創(chuàng)議（GINA）

難治性哮喘患者常需要同時(shí)給予大劑量ICS和口服激素治療。一般來說，哮喘患者吸人激素劑量愈大，抗炎作用愈強(qiáng)。根據(jù)新版GINA，常用ICS的大劑量是指每日吸入二丙酸倍氯米松1000-2000ug，布地奈德800-1600ug或丙酸氟替卡松500-1000ug。但也有研究結(jié)果顯示，每日吸入800ug以上的布地奈德或500ug以上的丙酸氟替卡松，ICS劑量的增加與其臨床療效(癥狀減輕和PEF的增加)的改善之間不成正比。---難治性哮喘診斷與處理專家共識精選ppt精選ppt精選ppt藥物治療日志入院第3天，患者腹脹，晨起空腹血9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐2h血糖20.8mmol/L，出現(xiàn)鼻塞、流涕等感冒癥狀，增加醫(yī)囑：1、二甲雙胍片0.85g，qd，po；2、伊托必利片50mg，tid，po；3、氨酚偽麻美芬片500mg，tid，po；4、藍(lán)芩口服液10ml，tid，po；5、頭孢他啶針2g，bid，ivgtt精選ppt藥物治療日志入院第4天，晨起空腹血糖6.3mmol/L，早餐后2h血糖11.7mmol/L，午餐后2h血糖18.7mmol/L，晚餐后2h血糖18.9mmol/L，增加醫(yī)囑：

普通胰島素注射液6u/次，入100ml生理鹽水，，qd，ivgtt；精選ppt藥物治療日志入院第5天，咳嗽、咳痰較前改善，痰液為少量白色粘痰，胸悶好轉(zhuǎn)，喘息仍較明顯，腹脹、增加醫(yī)囑：1、孟魯司特鈉10mg/次，qn，po；2、莫沙必利片5mg/次，tid，po.精選ppt討論問題七孟魯司特鈉在哮喘治療中的地位？

哮喘---炎性細(xì)胞浸潤---慢性炎癥反應(yīng)---如花生四烯酸代謝產(chǎn)物白三烯修飾劑等，能增加嗜酸性粒細(xì)胞的游走，增加粘液分泌，增加血管通透性和氣道壁水腫，導(dǎo)致支氣管收縮、氣道重構(gòu)等。

白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物，目前在國內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑（CysLT1Rs拮抗劑），包括扎魯司特，孟魯司特、異丁司特等。白三烯受體拮抗劑能夠抑制炎癥細(xì)胞的黏附、聚集和增殖；誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡；抑制致炎細(xì)胞因子及介質(zhì)的釋放；促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)和抗炎的細(xì)胞因子作用；降低氣道高反應(yīng)性；降低毛細(xì)血管通透性和減少腺體黏液分泌；抑制氣道重塑及抗肺纖維化作用；降低呼出氣體中NO的含量。精選ppt

加用白三烯調(diào)節(jié)劑對于已經(jīng)吸入激素(無論口服激素與否)的哮喘息者，有改善肺功能和減少SABA需要量的效果。中-重度哮喘患者口服白三烯受體拮抗劑可減少ICS的劑量?？刂葡乃幬铮和ㄟ^抑制氣道炎癥，預(yù)防哮喘發(fā)作，需要長期每天使用。首選吸人性糖皮質(zhì)激素(ICS)，還包括白三烯調(diào)節(jié)劑、吸入型β受體激動劑等。----2013中國支氣管哮喘防治指南精選ppt藥物治療日志入院第6天，口腔可見霉菌斑，睡眠差，痰培養(yǎng)：可見霉菌生長，增加醫(yī)囑：1、氟康唑片150mg/次，qd，po；2、阿卡波糖片50mg/次，tid，po；3、多塞平片12.5mg/次，qd，po.入院第7天增加醫(yī)囑：1、潑尼松片10mg/次，bid，po；2、多索茶堿片0.2g/次，tid，po..精選ppt討論問題八激素、免疫抑制劑等藥物應(yīng)用、糖尿病、長期抗菌藥物應(yīng)用等均可造成菌群失調(diào)；局部霧化激素可能出現(xiàn)局部的免疫自凈能力下降，從而表現(xiàn)為口咽念珠菌病，可用適當(dāng)?shù)目拐婢幹委?，并繼續(xù)使用布地奈德。讓患者在每次吸入后漱口，可使念珠菌感染的發(fā)生率減至最低。---成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識建議：給予局部用制霉菌素并配合2%碳酸氫鈉反復(fù)清洗口腔，制霉菌素基本不溶于水，口服腸道不吸收，可以從糞便中以原形排出，效果好且毒性小，醫(yī)師鑒于患者免疫力低下，為預(yù)防深部真菌等感染的可能，給予氟康唑口服預(yù)防性治療?；颊咛蹬囵B(yǎng)中發(fā)現(xiàn)霉菌生長，可能是致病菌，也可能是經(jīng)口腔等因素污染，因此繼續(xù)加用氟康唑預(yù)防治療，并繼續(xù)反復(fù)做痰標(biāo)本的監(jiān)測，后未在發(fā)現(xiàn)。痰培養(yǎng)見真菌，口腔有真菌斑，氟康唑是否合理？精選ppt藥物治療日志入院第7天停止醫(yī)囑：

甲潑尼龍針入院第8天增加醫(yī)囑：1、參麥注射液10ml/次，qd，ivgtt2、諾和銳特充針