cap合并肝功異常課件

病例討論——社區(qū)獲得性肺炎伴肝功異常上海市第一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓基地學員:翁旗帶教老師:徐紅冰2021-12-19現病史陳女士，31歲，入院一周前咳嗽，咳痰少量，3天前發(fā)熱，T39℃，門診查：WBC12*10^9/L，N83.8%。胸片：右下肺炎。予以抗感染治療，具體藥物不詳。11.01于我院急診，考慮右下肺炎，予以“左氧氟沙星、復方氨酚那敏顆粒，泰諾林〞等口服治療，無明顯好轉，為進一步診治，11.02收住我院。思考試評價入院前急診處方退熱藥使用的合理性。對乙酰氨基酚650mg咖啡因15mg馬來酸氯苯那敏1mg人工牛黃10mg復方氨酚那敏顆粒1-2袋，一日三次對乙酰氨基酚250mg缺乏“一日幾次”的概念，兩次服藥間隔至少4h，療程3-5d。常用感冒藥中已含有退熱藥成分，既用感冒藥，又用退熱藥，容易造成退熱藥超量，從而誘發(fā)肝損的危險。重復用藥38.5℃以上可服用退熱藥，一次用一種×√對感冒藥和退熱藥聯用的思考對乙酰氨基酚緩釋片1-2片，一日三次＜4g/d對乙酰氨基酚的中毒機制少部分對乙酰氨基酚在P4502E1、3A4、1A2和2A6的作用下，轉化為毒性的N-乙酰-對-苯醌胺（NAPQI）。由谷胱甘肽（GSH）解毒，若GSH耗竭，便與肝細胞的高分子共價結合導致肝細胞壞死。美國肝病學會(AASLD)公布的對ALF處理的建議包括：確診或疑似為對乙酰氨基酚過量者，服藥4h內在開始用N-乙酰半胱氨酸〔NAC〕前，應先服用活性碳1g/kg；患者服用過量藥物或血藥濃度超過正常，伴有血清谷氨酸氨基轉移酶(ALT)增高均提示將有肝損害出現，應立即開始NAC治療，如出現ALF，即使可能服用了對乙酰氨基酚或入院時有關病史資料缺乏,也可用NAC治療。嚴重肝衰竭者可行肝移植。對乙酰氨基酚的中毒劑量并非固定不變增加谷胱甘肽消耗改變代謝酶活性增加NAPQI形成……飲酒體內缺硒合用P450誘導藥饑餓體內缺維生素E營養(yǎng)不良錢燕，陳成偉.提高對乙酰氨基酚肝毒性的認識.肝臟，2006,11〔1〕。入院后的初步診治11.02入院，血常規(guī)WBC：4.10*10^9/L，N：77.80%。胸部CT平掃示：右肺下葉炎性改變。青霉素陽性，有剖宮產手術史，否認其他過敏史、既往病史、家族史。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎〔非重癥〕。初步治療：頭孢西丁針2.0gbidivgtt.吲哚美辛栓50mg，納肛2023/9/3頭孢西丁左氧氟沙星甘草酸二銨利可君片11-5：WBC4.1×10^9/L，N77.8%，CRP52.911-7：WBC3.0×10^9/L，N58.60%，CRP5.411-12：WBC5.20×10^9/L，N60.8%，CRP5.4入院期間血象變化情況2023/9/3Q1、入院后，醫(yī)師為何要改左氧氟沙星為頭孢西??？Q2、選擇頭孢西丁合理嗎？不可使用兼有抗細菌感染和抗結核分枝桿菌的作用的抗生素，否那么可能混淆細菌性感染與結核病的診斷，不利于明確診斷。點評張致平.抗結核藥物研究進展，中國抗生素雜志，2004,29〔12〕2023/9/3頭孢西?、賹Υ蠖鄶礕+、G-、厭氧菌有較強的抗菌作用②對A類和C類β-內酰胺酶、ESBLs均很穩(wěn)定優(yōu)勢劣勢合理？不合理？①無法覆蓋非典型病原體，如支原體、衣原體②易產生耐藥性，是AMPC酶的強誘導劑2023/9/311.05接收檢查結果報告：支原體抗體陽性，肺炎支原體抗體IgM陽性，結合胸部CT片醫(yī)師立即聯用頭孢西丁和左氧氟沙星，合理嗎？來看看指南！2023/9/3中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南.全科醫(yī)學臨床與教育，2007,5〔5〕.思考：根據CAP診治指南，為何不聯用大環(huán)內酯類覆蓋支原體？2023/9/3耐藥率最低四環(huán)素類：作用于核糖體30s，抑制DNA復制氟喹諾酮類：阻斷DNA復制大環(huán)內脂類：干擾DNA和RNA的蛋白質合成耐藥率最高在中國,肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率較高,而且以高水平耐藥為主(ermB基因占79.11%,同時含有ermB和mefA基因占10.11%),因此,大環(huán)內酯類在肺炎鏈球菌感染所致CAP中的作用值得質疑。我國13個省(市)的支原體耐藥狀況進行了統(tǒng)計分析，曾被認為療效肯定的首選藥物紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均在33%以上，在同類藥物中處在較高或最高水平，藥物耐藥率依次為四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類。劉又寧等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調查.中華結核和呼吸雜志，2006,29〔1〕.易海峰.成人肺炎支原體感染研究進展.醫(yī)學綜述，2021,17〔7〕.2023/9/3頭孢西丁左氧氟沙星甘草酸二銨利可君片11-5：r-GT83，ALT103.9，AST10111-7：r-GT79.5，ALT85，AST5611-12：r-GT48，ALT32.3，AST24.5入院期間肝功能指標變化情況2023/9/3總膽紅質6.1〔3.4-17.1umol/L〕乙肝、丙肝陰性白蛋白30.61〔34-54g/L〕吳麗花.淺談對藥物性肝損的認識.2021年浙江省外科學術年會.護肝西藥分類代表藥物作用機制適應癥舉例注意事項基礎代謝類水溶性維生素（C、復B）、輔酶A促進能量代謝，保持代謝所需酶的正常活性急性病毒性肝炎輔酶A，急性心肌梗死者禁用肝細胞膜保護劑多烯磷脂酰膽堿（易善復）為肝細胞補充外源性磷脂成分酒精性肝病對苯甲醇過敏者禁用解毒保肝類谷胱甘肽（阿拓莫蘭）、硫普羅寧（凱西萊）為肝臟提供巰基和葡萄糖醛酸脂肪肝對谷胱甘肽過敏者禁用抗炎護肝類甘草甜素制劑（美能、甘利欣）腎上腺皮質激素樣作用，減輕肝臟非特異性炎癥自身免疫性肝病、慢性病毒性肝炎①嚴重低鉀、高鈉②充血性心衰③腎衰患者禁用利膽類熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）、腺苷蛋氨酸（思美泰）增加膽汁分泌，抑制肝臟膽固醇分泌淤膽型肝炎急性膽囊炎、膽管炎、膽道完全阻塞者禁用

青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑

氨基糖苷類﹑磷霉素﹑萬古霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星不需調整劑量哌拉西林﹑美洛西林、頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟、克林霉素、氟羅沙星需減量應用林克霉素、紅霉素酯