肥厚型心肌病和擴張型心肌病患者心臟磁共振成像的對比研究

肥厚型心肌病和擴張型心肌病患者心臟磁共振成像的對比研究

核電站心肌病是一組不確定的心臟疾病，主要表現(xiàn)為心肌病變，包括遺傳、接受和混合心肌病。其中，肥厚心肌?。╤cm）和擴張心肌?。╟dm）是最常見的。隨著年齡增長,原發(fā)性心肌病患者也會同時合并如冠狀動脈粥樣硬化及心肌梗死等冠狀動脈疾病1數(shù)據(jù)和方法1.1hcm、dcm患者心肌病的臨床定性回顧性分析我院2015年9月至2018年9月心臟磁共振成像檢查確診的681例各類型原發(fā)性心肌病患者的病歷資料,篩選同時接受冠狀動脈造影或冠狀動脈計算機斷層掃描血管成像(coronarycomputedtomographyangiography,CCTA)檢查的病例。根據(jù)臨床資料及心臟磁共振成像檢查結(jié)果確定患者為HCM、DCM及其他類型心肌病,再依據(jù)冠狀動脈狹窄程度將HCM、DCM患者分別分為冠狀動脈正常組、冠狀動脈粥樣硬化組(冠狀動脈狹窄≤50%)及冠心病組(冠狀動脈狹窄>50%)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批,所有患者均知情同意。1.2磁共振成像檢查采用德國西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司Verio3.0T磁共振掃描儀和32通道表面相控陣心臟線圈。1.2.1造影劑延遲增強成像(1)心臟形態(tài)功能。電影圖像采用真實穩(wěn)態(tài)自由進動(truefastimagingwithsteadyprecession,true-FISP)序列進行采集,掃描范圍包含整個左心室在內(nèi)的左心室短軸、左心室長軸和四腔心層面。主要參數(shù):視野(fieldofview,FOV)為286mm×340mm,矩陣為216×256,重復(fù)時間(repetitiontime,TR)為3.4ms,回波時間(echotime,TE)為1.7ms,時間分辨率為40ms。(2)釓造影劑延遲增強(lategadoliniumenhancement,LGE)成像。采用二維相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)(phasesensitiveinversionrecovery,PSIR)快速小角度激發(fā)(turbofastlow-angleshot,turboFLASH)序列,造影劑為釓噴酸葡胺(馬根維顯,德國拜耳先靈公司),注射速率為2.0mL/s,劑量為0.2mmol/kg,延遲10～15min采集兩腔心、四腔心和短軸層面。主要參數(shù):FOV為260mm×350mm,矩陣為130×256,TR為4.1ms,TE為1.6ms,翻轉(zhuǎn)角為20°,層厚為8mm,反轉(zhuǎn)時間(inversiontime,TI)為300ms。1.2.2ventrculahence.3.5.5.5.5左心室射血分?jǐn)?shù)lvedth、左心室射血分?jǐn)?shù)lvedth、左心室心輸出量lvedth、左心室心輸出量lvedth、左心室心輸出量lvedsv、左心室心輸出量lvedth、左心室心輸出量lvedth、左心室心輸出量lvedth、左心室心輸出量lvsp載入全部從基底段至心尖段左心室短軸電影圖像,選取左心室舒張末期和收縮末期圖像,軟件自動識別、必要時手動調(diào)整左心室心內(nèi)膜和心外膜邊界。軟件自動計算并輸出心功能參數(shù)指標(biāo),記錄左心室舒張末期心室壁厚度(leftventricularend-diastolicthickness,LVEDTH)、左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)、左心室舒張末期容積(leftventricularend-diastolicvolume,LVEDV)、左心室收縮末期容積(leftventricularend-systolicvolume,LVESV)、左心室每搏輸出量(leftventricularstrokevolume,LVSV)、左心室心輸出量(leftventricularcardiacoutput,LVCO)。1.2.3患者心肌組織學(xué)檢查原發(fā)性心肌病的診斷主要依據(jù)心臟磁共振成像檢查結(jié)果及病史。(1)HCM:舒張末期室間隔壁厚度或LVEDTH≥15mm,或有明確HCM家族史的患者≥13mm,心臟磁共振成像檢查示伴或不伴心肌纖維化改變,并且除外高血壓、主動脈瓣狹窄等其他繼發(fā)性心肌肥厚疾病。(2)DCM:左心室舒張末期內(nèi)徑(leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDD)>5.0cm(女)和LVEDD>5.5cm(男),且LVEF<45%,除外高血壓、瓣膜性心臟病或缺血性心臟病。所有診斷均由心內(nèi)科醫(yī)師和放射科醫(yī)師聯(lián)合診斷得出。1.3冠心病和心肌梗死各支狹窄程度臨床療效冠狀動脈疾病的診斷主要依據(jù)最近一次冠狀動脈造影或CCTA檢查結(jié)果及患者病史,并輔以心臟磁共振LGE序列明確診斷。(1)心臟表面冠狀動脈單支狹窄>50%,或心臟磁共振成像檢查見心內(nèi)膜下或透壁性延遲強化,且既往實驗室檢查示心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高,提示有陳舊性心肌梗死病史者,可診斷為冠心病。(2)冠狀動脈有狹窄但各支狹窄程度均≤50%,且心臟磁共振成像檢查未見心內(nèi)膜下和(或)透壁性延遲強化,診斷為冠狀動脈粥樣硬化。對于擬診斷合并冠心病的原發(fā)性心肌病患者,為保證原發(fā)性心肌病診斷的準(zhǔn)確性,需重新進行電話隨訪,對既往心電圖、超聲心動圖及同位素心肌灌注顯像等檢查結(jié)果進行補充。1.4統(tǒng)計處理采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。呈正態(tài)分布的計量資料以2結(jié)果2.1兩組患者其他類型心肌病患者臨床療效比較681例心臟磁共振成像檢查確診的各類型原發(fā)性心肌病患者中,219例接受冠狀動脈造影或CCTA檢查,年齡為17～79(54.9±11.8)歲,其中男147例、女72例;HCM126例、DCM78例、其他類型心肌病15例。HCM患者中冠狀動脈正常組59例(46.8%)、冠狀動脈粥樣硬化組40例(31.7%)、冠心病組27例(21.4%);DCM患者中冠狀動脈正常組40例(51.3%)、冠狀動脈粥樣硬化組24例(30.8%)、冠心病組14例(17.9%);其他類型心肌病患者中,限制型心肌病6例、致心律失常性右心室心肌病6例、心肌致密化不全1例和未知心肌病2例,因例數(shù)較少未進一步分析。HCM患者冠狀動脈粥樣硬化及冠心病發(fā)生率雖均略高于DCM患者,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。HCM患者中明確診斷心肌梗死者7例(5.6%),DCM患者4例(5.1%),兩組心肌梗死發(fā)生率接近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。41例冠心病患者中,單支病變17例(41.5%),2支病變14例(34.1%),3支病變10例(24.4%),其中8例患者接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。2.2兩組患者心肌梗死危險因素及其他病理檢查結(jié)果比較126例HCM患者中,冠狀動脈正常組、冠狀動脈粥樣硬化組、冠心病組患者的平均年齡分別為(49.5±11.0)歲、(59.3±9.5)歲、(62.6±9.8)歲,3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=19.64,P<0.01),進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn),冠心病組及冠狀動脈粥樣硬化組患者的平均年齡均高于冠狀動脈正常組患者(P均<0.01),而冠狀動脈粥樣硬化組及冠心病組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組男女比例均接近2∶1,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。冠心病組有≥1個心血管危險因素(包括糖尿病、吸煙、高血壓、高脂血癥、肥胖)的患者占比高于冠狀動脈正常組及冠狀動脈粥樣硬化組(χ27例HCM合并冠心病(冠心病組)的患者中,心臟磁共振電影序列檢查均可見心肌有不同程度增厚,其中5例為心尖肥厚型,左心室心尖呈黑桃A樣改變;其余均為以室間隔增厚為主的非對稱性HCM,舒張末期室間隔最厚處均超過15mm。心臟形態(tài)上均與一般的HCM無異。LGE序列檢出不同類型的延遲強化共21例,其中13例僅在肥厚心肌的中層出現(xiàn)延遲強化,未見心內(nèi)膜下及透壁性延遲強化(圖1);3例僅在心內(nèi)膜下出現(xiàn)線樣延遲強化,1例呈側(cè)壁透壁性延遲強化,結(jié)合相關(guān)冠狀動脈檢查結(jié)果,以上4例均符合相應(yīng)病變冠狀動脈的供血區(qū)域;另有4例患者在肥厚的心肌內(nèi)不僅檢出延遲強化,也檢出了符合相應(yīng)病變冠狀動脈供血區(qū)域的心內(nèi)膜下梗死灶(圖2)。2.3患者年齡分布78例DCM患者中,冠狀動脈正常組、冠狀動脈粥樣硬化組、冠心病組患者的平均年齡分別為(49.3±12.9)歲、(58.5±8.8)歲、(60.1±7.2)歲,3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.96,P=0.010),進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn),冠心病組及冠狀動脈粥樣硬化組患者的平均年齡均高于冠狀動脈正常組(P均<0.05),而冠狀動脈粥樣硬化組及冠心病組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。冠狀動脈粥樣硬化組及冠心病組男性患者占比均較冠狀動脈正常組增加,但3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。冠心病組有≥1個心血管危險因素(包括糖尿病、吸煙、高血壓、高脂血癥、肥胖)的患者占比高于冠狀動脈正常組(χ3室心腔擴張、lvedth變薄14例DCM合并冠心病(冠心病組)患者心臟磁共振電影序列均可見左心室心腔明顯擴張,LVEDTH變薄,平均為(68.0±6.8)mm。其中12例患者于LGE序列中檢出存在心肌中層纖維化改變(圖3),余2例心肌未見明確延遲強化。以上14例患者均未見心內(nèi)膜下或透壁性延遲強化。3hcm和dcm的診斷意義本研究結(jié)果顯示,不同類型的原發(fā)性心肌病患者中冠狀動脈粥樣硬化及冠心病發(fā)生率較高。已有研究表明HCM患者冠心病的發(fā)生率約為20%兩種類型心肌病患者均以男性為主,男性占比均達60%以上,但各亞組間男女比例并無明顯差異,說明性別對原發(fā)性心肌病患者發(fā)生冠狀動脈疾病的影響并不顯著。與國內(nèi)既往報道心臟磁共振成像可以對心臟的形態(tài)和功能進行全面評估,對HCM、DCM、限制型心肌病及致心律失常性右心室心肌病等多種原發(fā)性心肌病的診斷及鑒別診斷具有一定價值。雖然單純依靠常規(guī)的磁共振成像檢查不能明確冠狀動脈的狹窄情況,但LGE序列可以發(fā)現(xiàn)梗死的心肌組織,在一定程度上也有助于原發(fā)性心肌病合并冠心病的診斷。對于HCM的診斷,磁共振檢查不僅可以準(zhǔn)確顯示心肌肥厚的部位及程度,還可以評估流出道的梗阻情況。與缺血性心肌病延遲強化多見于心內(nèi)膜下不同,HCM的延遲強化多見于肥厚心肌的中層,尤其是室間隔與右心室游離壁交界處的心肌。因此,當(dāng)肥厚的心肌同時合并心內(nèi)膜下或透壁性延遲強化時,還需要結(jié)合相關(guān)的冠狀動脈檢查及臨床病史,考慮HCM合并冠心病的可能。而對DCM的診斷,一般認為心肌延遲強化的方式同樣有助于缺血性心肌擴張和非缺血性心肌擴張的鑒別診斷。DCM多表現(xiàn)為心肌中層線狀或彌漫透壁性延遲強化,這種透壁性的延遲強化不能用冠狀動脈供血區(qū)域來解釋超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)心肌肥厚及心室擴張,有助于心肌病的診斷,但不能發(fā)現(xiàn)冠