病例匯報課件

病例匯報

1病例匯報1患者王XX，男，57歲。主訴：咳嗽、咳痰伴右側(cè)胸痛1月。現(xiàn)病史：患者入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，伴右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性悶痛，夜間為重，伴活動后氣促，無發(fā)熱、咯血，在當(dāng)?shù)卦\所輸“青霉素”治療3天后癥狀緩解不明顯，昨日就診于霍州市人民醫(yī)院，行肺CT檢查示右肺下葉占位伴胸腔積液，為進一步診治收住我科。自發(fā)病以來，飲食、睡眠、大小便正常，體重?zé)o減輕。2患者王XX，男，57歲。2既往史:既往體健，否認肝炎結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。個人史：生于山西霍州，現(xiàn)居于山西霍州，未到過疫區(qū)，無有害及放射性物品接觸史，農(nóng)民，無煙、酒、藥物等嗜好，無冶游史。婚育史：20歲結(jié)婚，生育2子1女，配偶體健。3既往史:既往體健，否認肝炎結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，家族史：父母已故，父親因“胃癌”去世，母親死因不詳，3弟1姐1妹體健，子女體健，無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。查體：神志清楚，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，右肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心音可，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫,無脊柱叩擊痛，病理征（-）。4家族史：父母已故，父親因“胃癌”去世，母親死因不詳，3弟1姐輔助檢查（2016-10-26

霍州市人民醫(yī)院）肺CT：右肺下葉占位伴胸腔積液。5輔助檢查（2016-10-26霍州市人民醫(yī)院）肺CT：右肺病例特點：

1.患者男性，57歲。

2.既往體健，無吸煙史。

3.表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，活動后氣促，右側(cè)胸痛，經(jīng)

抗感染治療癥狀未好轉(zhuǎn)。

4.肺CT可見右肺下葉占位伴胸腔積液。6病例特點：6擬診討論：1.肺癌：早期可有咳嗽，常為無痰或少痰的刺激性干咳，繼發(fā)感染時痰量可增多，呈粘液膿痰，肺外胸內(nèi)擴展侵及胸膜或胸壁時可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，約10%的患者可有不同程度的胸水，多為血性，可繼續(xù)完善血腫瘤標(biāo)志物檢查、胸水腫瘤標(biāo)志物、脫落細胞學(xué)檢查、針吸穿刺細胞學(xué)檢查進一步明確診斷。7擬診討論：7

2.結(jié)核性滲出性胸膜炎：起病多較急，發(fā)病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，變換體位時可引起反射性干咳。肺內(nèi)可同時有或無明顯的結(jié)核病灶，查體可見呼吸運動受限，呼吸音減低。該患者起病急，有咳嗽、胸痛癥狀，但無結(jié)核中毒癥狀，需繼續(xù)完善痰找抗酸桿菌、胸水找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)等檢查除外可能。82.結(jié)核性滲出性胸膜炎：起病多較急，發(fā)病初期有胸痛，

3.肺炎：患者可有咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，X線先有肺實質(zhì)的滲出影，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多，胸水呈草黃色或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞增加為主，葡萄糖和PH值降低。患者多有發(fā)熱癥狀，經(jīng)抗感染治療后滲出影可減少或消失，該患者無發(fā)熱癥狀，經(jīng)抗感染治療未見好轉(zhuǎn)，考慮暫不考慮該診斷，需進一步完善胸水生化、胸水常規(guī)等檢查排除。93.肺炎：患者可有咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，X線先有肺入院診斷：右肺占位性質(zhì)待查伴胸腔積液

肺癌？

肺結(jié)核？10入院診斷：右肺占位性質(zhì)待查伴胸腔積液10診療計劃：

1.胸腔引流，減輕患者呼吸困難。

2.化痰及對癥支持治療。

3.積極完善相關(guān)檢查，明確占位性質(zhì)及胸水原因。11診療計劃：11入院后檢查:血氣：Po2

81.3mmHg,Pco236.3mmHg,PH7.425;血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物（血）：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）65.18ng/ml糖類抗原125（CA125）206.3U/ml癌胚抗原（CEA）5.50ng/ml12入院后檢查:12紅細胞沉降率（ESR）20mm/h；C-反應(yīng)蛋白21.30mg/l;肺炎支原體抗體（-）；結(jié)核抗體（血）（-）；痰找抗酸桿菌（-）；13紅細胞沉降率（ESR）20mm/h；13雙側(cè)胸腔彩超+定位（急）：右側(cè)胸腔積液，左側(cè)未見積液。14雙側(cè)胸腔彩超+定位（急）：14胸腔穿刺置管：引流出血性胸水。胸水常規(guī)：雷瓦特實驗（Rivalta）陽性，比重1.020胸水生化:腺苷脫氨酶（ADA）6.00IU/L,乳酸脫氫酶（LDH）453.57IU/L，蛋白39.75g/l。胸水找癌細胞：NSE165.4ng/ml,CA125

1253U/ml,CEA22.77ng/ml.胸水找抗酸桿菌（-）胸水找癌細胞：見少量可疑瘤細胞。15胸腔穿刺置管：引流出血性胸水。15胸水引流后胸部增強CT：右肺下葉胸膜及膈肌處多發(fā)軟組織病變，考慮惡性病變，縱膈內(nèi)、右肺門、右側(cè)心膈角區(qū)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移右側(cè)胸壁軟組織病變，與肝臟分界不清，轉(zhuǎn)移可能。16胸水引流后16超聲造影：右側(cè)胸壁腫物超聲造影提示：血供豐富（考慮MT）。17超聲造影：右側(cè)胸壁腫物超聲造17超聲引導(dǎo)下右胸壁軟組織穿刺活檢病理診斷：

（右胸壁軟組織）形態(tài)結(jié)合免疫組化，符合小細胞癌，

請結(jié)合臨床查找原發(fā)灶。免疫組化：CK（+），CD56（++），CgA（弱+），Syn（++），NSE（-）Ki-67（約85%），LCA（-）18超聲引導(dǎo)下右胸壁軟組織穿刺活檢18明確是否有轉(zhuǎn)移腹部彩超：雙腎囊腫（左腎多發(fā)），腹腔肝門部多發(fā)淋巴結(jié)腫大（未見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)），肝、膽、脾、門脈及雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明顯異常。頸部+雙側(cè)鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)：雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)顯示（內(nèi)可見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)），雙側(cè)鎖骨區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)。全身骨掃描：全身骨顯像未見明顯異常。顱腦增強核磁：雙側(cè)大腦半球白質(zhì)多發(fā)缺血性改變。

鈣測定+堿性磷酸酶：未見異常。19明確是否有轉(zhuǎn)移19分期:廣泛期。診斷：右肺小細胞癌（廣泛期）治療：

1.胸水引流完成后給予生理鹽水50ml+香菇多糖5mg行胸膜固定術(shù)。

2.依托泊苷+順鉑化療。

3.患者病情平穩(wěn)后出院。20分期:廣泛期。20小細胞肺癌：包括燕麥細胞型、中間型、復(fù)合燕麥細胞型，細胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，多為于肺中心部，偶見于周邊部，支氣管鏡活檢常為陽性，發(fā)展早期多以轉(zhuǎn)移到肺門和縱膈淋巴結(jié)，并由于其易侵犯血管，診斷時大多已有肺外轉(zhuǎn)移。21小細胞肺癌：包括燕麥細胞型、中間型、復(fù)合燕麥細胞型，細胞質(zhì)內(nèi)臨床表現(xiàn)：與腫瘤大小、發(fā)展階段、所在部位、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。5%-15%的患者無癥狀，僅在常規(guī)體檢、胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。其余的患者可或多或少表現(xiàn)與肺癌有關(guān)的癥狀體征，按部位可分為原發(fā)腫瘤、肺外胸內(nèi)擴展、胸外轉(zhuǎn)移和胸外表現(xiàn)。22臨床表現(xiàn)：與腫瘤大小、發(fā)展階段、所在部位、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移密原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：

1.咳嗽：早期無痰或少痰的刺激性干咳或高調(diào)金屬音性咳嗽，伴有感染時痰量增多。

2.痰血或咯血：腫瘤向管腔內(nèi)生長者可有間歇或持續(xù)痰中帶血，如果表面糜爛嚴(yán)重侵及大血管引起大咯血。

3.氣短或喘鳴：腫瘤向管腔內(nèi)生長或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致腫大淋巴結(jié)壓迫主支氣管所致。

4.發(fā)熱：腫瘤組織壞死或腫瘤引起的阻塞性肺炎所致。

5.體重下降：腫瘤晚期，由于腫瘤毒素和消耗以及感染、疼痛所致食欲減退，可表現(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)。23原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：23肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征

1.胸痛：近半數(shù)患者有胸痛或鈍痛，可由腫瘤細胞侵犯所致或阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。

2.聲音嘶?。耗[瘤直接或轉(zhuǎn)移致縱膈淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)。

3.吞咽困難：癌腫侵犯或壓迫食管所致。

4.胸水：腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

5.上腔靜脈綜合征：右上肺原發(fā)肺癌侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫或腔靜脈癌栓堵塞靜脈回流引起，表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈怒張。

6.Horner綜合征：肺尖部肺癌壓迫頸部交感神經(jīng)引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部少汗或無汗。24肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征24胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征：小細胞癌常見。

1.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高，少見癥狀為癲癇樣發(fā)作，偏癱，小腦功能障礙，定向力和言語障礙。

2.轉(zhuǎn)移至骨：引起骨痛或病理性骨折，多為溶骨性病變。

3.轉(zhuǎn)移至腹部：部分小細胞癌可轉(zhuǎn)移至胰腺，表現(xiàn)為胰腺炎或阻塞性黃疸。

4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可毫無癥狀。25胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征：小細胞癌常見。25胸外表現(xiàn)：指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，或稱為副癌綜合征。

1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嗲址干?、下肢長骨遠端，發(fā)生杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病。2.異位促性腺激素：主要為男性輕度乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：引起庫欣綜合征。

4.分泌抗利尿激素：引起厭食、惡心、嘔吐等水中毒癥狀。

5.神經(jīng)肌肉綜合征：包括脊髓小腦變性、小腦皮質(zhì)變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力等，原因不明。

6.高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移或腫瘤分泌甲狀旁腺相關(guān)蛋白所致。

7.類癌綜合征：皮膚、血管、胃腸道和呼吸功能異常，與腫瘤釋放不同的活性物質(zhì)有關(guān)。26胸外表現(xiàn)：指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，或稱為副癌綜合征。26分期：采用美國退伍軍人醫(yī)院和國際肺癌研究會制定的標(biāo)準(zhǔn)分為局限期和廣泛期。局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同側(cè)胸腔積液。

廣泛期：腫瘤轉(zhuǎn)移至一側(cè)胸腔外。

27分期：采用美國退伍軍人醫(yī)院和國際肺癌研究會制定的標(biāo)準(zhǔn)分為局治療:不推薦手術(shù)治療，縱但膈淋巴結(jié)陰性且無轉(zhuǎn)移者可考慮手術(shù)切除。

1.化療，對未經(jīng)治療或復(fù)發(fā)的均有較好療效。常用聯(lián)合方案是依托泊苷加順鉑或卡鉑，3周一次，共4-6個周期。初次聯(lián)合