膽道疾病病人的護理-2課件

膽道疾病病人的護理1膽道疾病病人的護理1解剖概要

膽道系統(tǒng)－肝內(nèi)膽道系統(tǒng)－肝外膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細膽管開口于十二指腸乳頭

2解剖概要膽道系統(tǒng)2解剖和生理概要生理功能－分泌膽汁－貯存膽汁－濃縮膽汁－輸送膽汁3解剖和生理概要生理功能3生理功能

膽汁的生成:600～1000ml/天（膽管）膽汁的生理功能

－乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的

吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)

毒素形成/刺激小腸和結(jié)腸蠕動/

中和胃酸

4生理功能膽汁的生成:600～1000ml/天（膽管）4膽汁的代謝

－膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽→隨膽

汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮

－進食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽

鹽池的穩(wěn)定

－正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽

堿按一定比例形成微膠粒溶液。

生理功能5膽汁的代謝

－膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽→隨膽

膽道疾病特殊

檢查及護理

6

膽道疾病特殊

檢查及護理

6B型超聲檢查

膽道疾病首選診斷方法檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食檢查時間安排－在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前檢查時多取仰臥位

7B型超聲檢查膽道疾病首選診斷方法7

口服法膽囊造影

檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結(jié)石機制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝膽囊X線下顯影影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻

嚴重肝功能損害、需禁食者等基本被B超取代，不常用8口服法膽囊造影檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結(jié)石8

靜脈膽道造影目的

－－診斷結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻

－－檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化造影劑人體隨肝臟分泌入膽道

X線下顯影缺點：顯影率低－－基本被PTCD、ERCP取代9靜脈膽道造影目的

－－診斷結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻

腹部X線平片僅15％膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影顯影率低－－不作為臨床的常規(guī)檢查10腹部X線平片僅15％膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影10經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的－－了解膽道梗阻情況及病變部位

－－必要時可行置管引流（PTCD）

X線透視下或B超引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染11經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的11

檢查前準備

－－監(jiān)測出、凝血時間

－－普魯卡因、碘過敏試驗

－－檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素

－－術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食

－－對有出血傾向者，需及時糾正

經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理12檢查前準備

－－監(jiān)測出、凝血時間

－－普魯

檢查中護理

－－合理放置體位

肋間穿刺：仰臥位

腹膜外穿刺：俯臥位

－－指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸

（避免屏氣或做深呼吸）

經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理13檢查中護理

－－合理放置體位

肋間

檢查后護理

－－平臥4～6小時

－－嚴密觀察腹部體征和生命體征

－－對置管引流者觀察引流液的色、

質(zhì)和量，并保持引流通暢

－－遵醫(yī)囑用藥經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理14檢查后護理

－－平臥4～6小時

－－嚴密觀

目的

－－診斷膽道及胰腺疾病

－－收集十二指腸液、膽汁和胰液行

理化及細胞學(xué)檢查

－－用于治療：鼻膽管引流、oddi括

約肌狹窄切開術(shù)、膽總管下端取

石及蛔蟲等

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP15目的

－－診斷膽道及胰腺疾病

－－收集十二指1616內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP

機制：纖維十二指腸直視下通過肝膽管造影劑注入膽道顯影并發(fā)癥－－急性胰腺炎－－膽管炎17內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP機制：纖維十二指腸直視下內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP

檢查前準備－－檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿檢查中護理－－指導(dǎo)患者深呼吸并放松－－出現(xiàn)異常應(yīng)及時終止操作檢查后護理－－2小時后可進食－－觀察體溫和腹部體征18內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP檢查前準備18術(shù)中及術(shù)后膽道造影

術(shù)中膽道造影－－經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)T管作造影術(shù)后膽道造影－－拔除T管前常規(guī)經(jīng)T管作膽道造影護理－－造影后，將T管連接引流袋、開放引流24小時以上，以排出造影劑。－－遵醫(yī)囑使用抗菌藥19術(shù)中及術(shù)后膽道造影術(shù)中膽道造影19纖維膽道鏡檢查

術(shù)中膽道鏡－－通過膽總管切口或膽囊切口經(jīng)膽囊管插入膽道鏡進行檢查和治療－－操作過程中要吸盡溢出的膽汁和腹腔內(nèi)滲出物，放止并發(fā)癥20纖維膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡20

纖維膽道鏡檢查

術(shù)后膽道鏡－－經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡進行檢查和治療

－－術(shù)后單純膽道鏡檢查（在術(shù)后4周）－－術(shù)后膽道鏡取石（在術(shù)后6周）－－檢查后觀察腹部體征、生命體征及相應(yīng)癥狀，如有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等21纖維膽道鏡檢查術(shù)后膽道鏡21

膽道系統(tǒng)其它檢查方法

放射性核素顯像選擇性肝動脈造影電子計算機體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰膽管造影（MRCP)

22膽道系統(tǒng)其它檢查方法放射性核素顯像22

膽石病

23

膽石病

23

膽石病

發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。生活水平

飲食結(jié)構(gòu)變化膽石病分類比較－－女性發(fā)病率＞男性發(fā)病率－－膽囊結(jié)石發(fā)病率＞膽管結(jié)石發(fā)病率－－膽固醇結(jié)石＞膽色素結(jié)石24膽石病發(fā)生在膽囊和25252626

膽石的成因

膽道感染膽管異物膽道梗阻代謝因素膽囊功能異常致石基因及其他因素多因素綜合作用結(jié)果27膽石的成因膽道感染多因素綜合作用結(jié)果27

膽石的分類

膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石28膽石的分類膽固醇結(jié)石28

膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀29膽固醇結(jié)石29

膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心30膽色素結(jié)石30混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀31混合性結(jié)石31膽囊結(jié)石

發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石常與急性膽囊炎并存主要見于成年人，以女性多見32膽囊結(jié)石發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石32

膽囊結(jié)石病因脂類代謝異常膽囊的細菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過飽和狀態(tài)

結(jié)石形成33膽囊結(jié)石病因脂類代謝異常膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈

膽管結(jié)石病因共性因素肝外膽管結(jié)石共性因素膽道內(nèi)異物膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石進入肝外膽管

膽汁淤滯細菌感染脂類代謝異常34膽管結(jié)石病因共性因素肝外膽管結(jié)石膽汁淤滯34

膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)30％膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石影響臨床癥狀相關(guān)因素－－結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能35膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)30％膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀35膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)

癥狀（無癥狀：靜止型膽囊結(jié)石），20%～40%）－－突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠－－消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等36膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)癥狀（無癥狀：靜止型膽囊結(jié)石），20%～

膽囊積液:白膽汁其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)Mirizzi綜合征37膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)Mirizzi綜合征37

Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征及其分型38Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征及其分型

膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)

體征－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽性39膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)體征39膽管結(jié)石

40膽管結(jié)石

40

肝外膽管結(jié)石

腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩飲食

41肝外膽管結(jié)石腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛41

膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染－－典型的Charcot三聯(lián)癥

寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸42膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度寒戰(zhàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石

與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染－－患者無癥狀或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時治療－－患者消瘦、體弱和長時間發(fā)熱43肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管43輔助檢查B-US（首選）CT、MRI口服法膽囊造影X線平片44輔助檢查X線平片44B－US（可見結(jié)石后方聲影）45B－US45處理原則

膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除手術(shù)治療46處理原則膽囊切除是首選方法。手術(shù)治療46腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）47腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）47

切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）48切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）48手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流

膽管空腸吻合49手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽管空腸吻合49急性膽囊炎

AcuteCholecystitis50急性膽囊炎

AcuteCholecystitis50治療原則

非手術(shù)治療－－中西醫(yī)結(jié)合治療－－經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石51治療原則非手術(shù)治療51護理診斷

疼痛體溫過高營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染

52護理診斷疼痛52

膽道感染53膽道感染53

膽道感染

膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發(fā)生的炎癥反應(yīng)膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系膽石癥膽道梗阻膽汁淤滯細菌繁殖膽道感染

膽石形成的致病因素和促發(fā)因素54膽道感染膽囊壁/急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC):最常見的原因是膽管結(jié)石

病因55急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC):病因55

急性膽囊炎臨床表現(xiàn)

腹痛：飽餐、進食油膩食物后

消化道癥狀

感染癥狀

黃疸

Murphy’ssign

腹膜炎：腹膜刺激征56急性膽囊炎臨床表現(xiàn)腹痛：飽餐、進食油膩食物后二、急性化膿性梗阻性膽管炎（ASOC)

57二、急性化膿性梗阻性膽管炎57

AOSC的癥狀

腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥58AOSC的癥狀腹痛Charcot三聯(lián)癥Reynol臨床表現(xiàn)Charcoat三聯(lián)征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低

Reynold五聯(lián)征：如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L59臨床表現(xiàn)Charcoat三聯(lián)征+休克+精神癥狀（Reynol處理原則原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療禁食、足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。60處理原則原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)

疼痛體溫過高體液不足低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要皮膚完整性受損焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺護理診斷61疼痛護理診斷61

T管引流目的

引流膽汁膽道減壓支撐膽