冠心病心絞痛教學(xué)課件

心絞痛

AnginaPectoris

1編輯版ppt1編輯版ppt目的要求

掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。熟悉實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、鑒別診斷。了解心絞痛的發(fā)病機(jī)理。

2編輯版ppt目的要求2編輯版ppt定義心絞痛（AnginaPectoris)是冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。3編輯版ppt定義3編輯版ppt

病因

冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄和/或血管痙攣

少數(shù)：

主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全(AorticstenosisAS,insufficiencyAI)肥厚型心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy)先天性冠脈畸形(Congenitalcoronaryanomaly)梅毒性主動脈炎(syphiliticaorticinsufficiency)4編輯版ppt4編輯版ppt冠狀動脈血管樹解剖示意圖5編輯版ppt冠狀動脈血管樹解剖示意圖5編輯版ppt1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支冠狀動脈血管樹解剖示意圖6編輯版ppt1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.冠狀動脈粥樣硬化7編輯版ppt冠狀動脈粥樣硬化7編輯版ppt正常脂肪條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動脈粥樣硬化進(jìn)展過程8編輯版ppt正常脂肪條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心9泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全9編輯版ppt9泡沫脂質(zhì)中間階動脈粥樣硬化纖維復(fù)合病變破裂從十幾歲開病因年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動者、遺傳和家族因素10編輯版ppt病因年齡與性別10編輯版ppt可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒危險因素

不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患高胰島素血癥胰島素抵抗11編輯版ppt可以改變的危險因素不能改變的11編輯版ppt發(fā)病機(jī)制：自學(xué)內(nèi)容

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

12編輯版ppt發(fā)病機(jī)制：自學(xué)內(nèi)容心肌血液的“求”增加心肌血

心肌氧供與氧耗失衡（氧供

、氧耗

）

氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供

氧耗：心肌收縮力、張力、心率

疼痛產(chǎn)生機(jī)制：

無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦13編輯版ppt心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）13編輯版ppt14冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣14編輯版ppt14冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血15冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)15編輯版ppt15冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞病理解剖和病理生理16編輯版ppt病理解剖和病理生理16編輯版ppt穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜17編輯版ppt穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外18斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜18編輯版ppt18斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcor19編輯版ppt19編輯版ppt病理生理：血壓增高、心率增快、心肺順應(yīng)性減低左室收縮、舒張功能障礙：左室收縮力下降、心搏量降低、左室舒張末壓增加左室壁收縮不協(xié)調(diào)、減弱。20編輯版ppt病理生理：20編輯版ppt臨床表現(xiàn)21編輯版ppt臨床表現(xiàn)21編輯版ppt

是心絞痛的重要癥狀。典型的心絞痛發(fā)作常有以下特點(diǎn)：（一）誘因常由于體力勞動、情緒激動、飽餐和寒冷所誘發(fā)。

疼痛22編輯版ppt疼痛22編輯版ppt（二）部位

典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌。范圍：為一區(qū)域，而不是一點(diǎn)。放射：左肩及左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)環(huán)指和小指。有時疼痛放射至頸部、下頜、咽部或上腹部并伴消化道癥狀。偶爾放射區(qū)疼痛成為主要癥狀，而心前區(qū)痛反而不明顯23編輯版ppt（二）部位范圍：為一區(qū)域，而不是一點(diǎn)。23編輯版ppt（三）性質(zhì)

疼痛性質(zhì)因人而異，多為壓迫、發(fā)悶和緊縮，有時有瀕死感。疼痛程度可輕可重。24編輯版ppt（三）性質(zhì)24編輯版ppt胸骨體上段或中段的后方壓迫、發(fā)悶和緊縮疼痛25編輯版ppt胸骨體上段或中段的后方壓迫、發(fā)悶和緊縮疼痛25編輯版ppt（四）持續(xù)時間及其緩解疼痛?？勺孕芯徑猓紶柍掷m(xù)15分鐘，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛即可緩解。持續(xù)1-5分鐘硝酸甘油舌下含服26編輯版ppt（四）持續(xù)時間及其緩解持續(xù)1-5分鐘硝酸甘油舌下含服26編與非心絞痛性胸痛的主要區(qū)別短暫幾秒鐘的刺疼或持續(xù)幾個小時甚至幾天的隱痛、悶痛；胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn)，可用一兩個手指指出疼痛的位置；疼痛于勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時；胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動有關(guān)；胸痛可被其他因素所轉(zhuǎn)移；口含硝酸甘油在10分鐘以后才緩解。27編輯版ppt與非心絞痛性胸痛的主要區(qū)別短暫幾秒鐘的刺疼或持續(xù)幾個小時甚至實(shí)驗(yàn)室及其他檢查28編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室及其他檢查28編輯版ppt心電圖放射性核素檢查冠狀動脈造影

冠狀動脈CT心臟B超胸片［實(shí)驗(yàn)室及其他檢查］

靜息心電圖發(fā)作時心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測29編輯版ppt［實(shí)驗(yàn)室及其他檢查］靜息心電圖29編輯版ppt一、心電圖

心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低

0.1mV30編輯版ppt一、心電圖30編輯版pptV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV發(fā)作時心電圖31編輯版pptV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞

變異型心絞痛發(fā)作時因冠狀動脈痙攣引起。多為暫時性ST段抬高，常伴高聳T波.ST段32編輯版ppt變異型心絞痛發(fā)作時因冠狀動脈痙攣引起。ST段32編（二）心電圖運(yùn)動試驗(yàn)常用的有活動平板試驗(yàn)。心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型壓≥0.1mv，持續(xù)0.08秒者為陽性。

33編輯版ppt（二）心電圖運(yùn)動試驗(yàn)33編輯版ppt運(yùn)動前運(yùn)動中運(yùn)動后運(yùn)動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上心電圖負(fù)荷試驗(yàn)34編輯版ppt運(yùn)動前運(yùn)動中運(yùn)動后運(yùn)動動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。ST段下移

1mm，持續(xù)時間

1min，35編輯版ppt動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的35編輯版pC超聲心動圖：局限性室壁運(yùn)動異常提示冠心病36編輯版pptC超聲心動圖：局限性室壁運(yùn)動異常提示冠心病36編輯版ppt放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描37編輯版ppt放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯冠脈多排CT38編輯版ppt冠脈多排CT38編輯版ppt冠脈內(nèi)超聲39編輯版ppt冠脈內(nèi)超聲39編輯版ppt冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”40編輯版ppt冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”40編輯版ppt41編輯版ppt41編輯版pptA正位B側(cè)位

胸片：一般正常，無特異性伴發(fā)缺血性心肌病時可見心影擴(kuò)大、肺淤血42編輯版pptA正位B側(cè)位胸片：一般正常，無特異性42編輯版ppt診斷43編輯版ppt診斷43編輯版ppt根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征,含用硝酸甘油后緩解,結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素,除外其他原因所致的心絞痛,一般即可建立診斷→心電圖→心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、24小時動態(tài)心電圖→冠脈造影或冠脈CT44編輯版ppt根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征,含用硝酸甘油后緩解,結(jié)合年齡和存在鑒別診斷45編輯版ppt鑒別診斷45編輯版ppt（一）急性心肌梗死（二）急性心包炎常有畏寒、發(fā)熱，查體可有心包摩擦音（三）主動脈夾層動脈瘤刀割樣胸痛常涉及后背。二維超聲心動圖有助診斷。（四）急性肺梗死常伴呼吸困難、暈厥或休克，心電圖示右室負(fù)荷過重或動態(tài)改變。X線胸片有利于診斷。（五）帶狀皰疹早期通過短期觀察，發(fā)現(xiàn)特殊分布部位的皮疹可明確診斷。心絞痛鑒別診斷發(fā)作應(yīng)與下列急性胸痛疾病鑒別。46編輯版ppt（一）急性心肌梗死心絞痛鑒別診斷發(fā)作應(yīng)與下列急性胸痛疾病其他疾病包括肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病——食管痙攣和食管裂孔疝等其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動脈炎累及冠脈、肥厚型心肌病，X綜合征、心肌橋等亦可引起心絞痛47編輯版ppt其他疾病包括47編輯版ppt

心絞痛急性心肌梗死疼痛1．部位胸骨上、中段后相同2．性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3．誘因勞力、情緒激動、受寒、飽食等不常有4．時限短，1—5分鐘或15分鐘內(nèi)長，數(shù)小時或1～2天5．頻率頻繁發(fā)作不頻繁6．硝酸甘油顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著改變可降低，甚至休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1．發(fā)熱無常有2．白細(xì)胞增加無常有3．血沉增快無常有4．血心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖無變化或暫時性ST-T變化特征性和動態(tài)性變化

48編輯版ppt

心絞痛的分型

勞累性心絞痛(Effortangina)心肌需氧增加為主穩(wěn)定型（stableanginapectoris）初發(fā)型（recentonsetAP）惡化型（acceleratedAP）自發(fā)性心絞痛：心肌儲備能力及供氧能力明顯下降為主(Spontaneousangina)變異型（prizeman’sAP）臥位型（anginadecubitus）梗死后（postinfarctionAP）急性冠脈功能不全（acutecoronaryinsufficiency）混合性(Mixedangina)☆不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）：除穩(wěn)定型外，均納入此范疇，為重點(diǎn)防治研究內(nèi)容49編輯版ppt心絞痛的分型49編輯版ppt根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(CCS)分級：Ⅰ級：一般體力活動不受限，極強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，步行200米以上、登樓一層以上發(fā)生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動明顯受限,步行200米、登樓一層發(fā)生心絞痛Ⅳ級：輕微活動或休息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛心絞痛分級50編輯版ppt根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(CCS)分級：心絞痛分級50防治原則：改善冠脈血供降低心肌耗氧治療動脈粥樣硬化。51編輯版ppt防治原則：51編輯版ppt52心絞痛的治療目標(biāo)即刻 –緩解心絞痛 –預(yù)防心梗 –保護(hù)存活的心?。ㄈ缬行墓＃?–防止死亡

長期 –心臟功能恢復(fù) –明確及治療冠心病危險因素／基礎(chǔ)疾病 –減少再入院治療White.Unstableangina:Ischemicsyndromes.In:TopolEJ(ed).TextbookofCardiovascularMedicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365–39352編輯版ppt52心絞痛的治療目標(biāo)即刻White.Unstablea休息：立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑藥物：使用作用快的硝酸酯制劑：

硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓1.發(fā)作時治療:53編輯版ppt休息：立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑1.發(fā)作時治療:53硝酸甘油

0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：頭暈、頭痛、面紅、心悸等，偶血壓下降。長時間反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用10h以上可恢復(fù)。消心痛5-10mg含服，2-5min起效，作用維持2-3小時發(fā)作時治療:54編輯版ppt硝酸甘油發(fā)作時治療:54編輯版ppt２.緩解期治療（１）去除易患和誘發(fā)因素（２）預(yù)防發(fā)作，可應(yīng)用長效硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮等?？箘?、抗血小板凝集藥物等.（3）冠狀動脈介入治療（4）必要時外科治療55編輯版ppt２.緩解期治療55編輯版ppt56冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療緩解期治療:56編輯版ppt56冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血藥物治療：β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓美托洛爾阿替洛爾比索洛爾卡維地洛等注意：與硝酸酯協(xié)同，小劑量開始，避免低血壓。停藥逐步減量低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用硝酸酯類制劑：硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯及硝酸甘油長效制劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，心肌氧耗↓;擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷維拉帕米硝苯地平地爾硫卓等緩解期治療:57編輯版ppt藥物治療：緩解期治療:57編輯版ppt其他藥物治療：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，治療心肌缺血20mgtid中醫(yī)中藥：速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸等緩解期治療:58編輯版ppt其他藥物治療：緩解期治療:58編輯版ppt介入治療：PTCA、支架術(shù)外科手術(shù)：主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）運(yùn)動鍛煉療法，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立緩解期治療:59編輯版ppt緩解期治療:59編輯版ppt經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)60編輯版ppt經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)60編輯版ppt放置支架示意圖61編輯版ppt放置支架示意圖61編輯版ppt單一血管病變-右冠脈狹窄ACB植入支架前后的對比62編輯版ppt單一血管病變-右冠脈狹窄ACB植入支架前后的對比62編輯版p經(jīng)皮冠狀動脈懸磨術(shù)63編輯版ppt經(jīng)皮冠狀動脈懸磨術(shù)63編輯版ppt嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABG64編輯版ppt嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；CABG64編二級預(yù)防心理社會因素家族易患素質(zhì)血脂高血壓戒煙糖尿?。跫夘A(yù)防運(yùn)動健康飲食理想體重阿斯匹林ACEIβ阻斷劑康復(fù)＋一級預(yù)防一級預(yù)防初級預(yù)防心血管疾病的預(yù)防65編輯版ppt二級預(yù)防心理社會因素血脂運(yùn)動阿斯匹林一級預(yù)防初級預(yù)防心血管疾二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙

DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉66編輯版ppt二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為思考題1冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是

A.胸骨體下段之后

B.心前區(qū)

C.心尖部

D.劍突下

E.胸骨體中、上段之后67編輯版ppt思考題1冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是

A.胸骨體下段之思考題2下列各項臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是

A.疼痛多在睡眠中發(fā)生

B.含服硝酸甘油,疼痛在3～5分鐘內(nèi)緩解；

C.疼痛在勞累時發(fā)生,運(yùn)動、情緒激動可誘發(fā)

D.反復(fù)出現(xiàn)的局限性心前區(qū)刺痛，每次持續(xù)僅2～3秒

E.疼痛常在休息時發(fā)生、持續(xù)可達(dá)30分鐘以上

68編輯版ppt思考題2下列各項臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是

A.思考題3

診斷典型心絞痛，下列哪項最有特