慢性肺源性心臟病-課件

慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease1慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHe肺源性心臟病(簡稱肺心病)2肺源性心臟病(簡稱肺心病)2主動脈肺循環(huán)肺動脈體靜脈右心房右心室體循環(huán)肺靜脈高壓淤血3主動脈肺循環(huán)肺動脈體靜脈右心房右心室體循環(huán)肺靜脈高壓淤血3分為

肺源性心臟病簡稱肺心病←肺動脈栓塞急性慢性心臟疾病肺臟疾病4分為肺源性心臟病簡稱肺心病←肺動脈栓塞急性概念心臟病肺血管阻力增加肺動脈高壓支氣管、肺病變肺動脈血管病變胸廓慢性病變先決條件右心肥厚擴(kuò)大右心衰竭(肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常）慢性肺源性心臟病5概念心臟病肺血管阻力增加支氣管、肺病變先決條件右心肥厚病因一、支氣管、肺疾病

二、嚴(yán)重的胸廓畸形三、肺血管疾病四、其它慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫最多見支氣管扭曲血管扭曲

→肺動脈高壓血栓、肺小動脈炎6病因一、支氣管、肺疾病慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫最多見支氣管扭病理

2、右心室肥大3、右心房大肺動脈主干、大分支擴(kuò)張先不用肺小血管的病變1、肺血管右心室7病理2、右心室肥大3、右心房大肺動脈主干、大分支擴(kuò)張先不發(fā)病機(jī)制一、肺動脈高壓的形成二、右心功能的改變?nèi)?、其他重要器管的損害8發(fā)病機(jī)制一、肺動脈高壓的形成8發(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成能夠引起肺動脈血管阻力增加的因素均可引起肺動脈高壓9發(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成能夠引起肺動脈血管阻力增加的因素發(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成(一)肺血管功能性改變（二)肺血管器質(zhì)性改變（三）血容量增多和血液粘稠度增加缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒肺血管收縮肺血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑形成肺循環(huán)血流動力學(xué)的障礙10發(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成(一)肺血管功能性改變?nèi)毖醴窝馨l(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成(一)肺血管功能性改變1、體液因素2、神經(jīng)因素3、直接因素缺氧→縮血管物質(zhì)：

TXA2、PGF2、白三烯、組胺

血管緊張素、血小板激活因子擴(kuò)血管物質(zhì)：PGI2、PGE1比例缺氧→高碳酸血癥→直接使肺血管平滑肌收縮缺氧、高碳酸血癥→交感神經(jīng)興奮→肺動脈收縮H+產(chǎn)生過多→肺血管對缺氧收縮敏感性可逆！11發(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成(一)肺血管功能性改變1、體液因發(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成(二)肺血管器質(zhì)性改變1.肺小動脈血管發(fā)炎2.肺泡毛細(xì)血管受壓3.肺泡壁破裂4.肺血管重塑管壁增厚，管腔狹窄或閉塞管腔狹窄或閉塞肺泡毛細(xì)血管床毀損血管腔狹窄或閉塞5.肺小動脈血栓肺動脈血管阻力增加不可逆！12發(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成(二)肺血管器質(zhì)性改變1.肺小動發(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成(三)血容量增多和血液粘稠度增加缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘稠度增加醛固酮增多水、鈉潴留腎小動脈收縮腎血流量減少血容量增加13發(fā)病機(jī)制--肺動脈高壓的形成(三)血容量增多和血液粘稠度增加（一）心臟病變和心力衰竭的形成肺動脈高壓→右心室后負(fù)荷↑→右心室肥大心肌本身受損右心衰竭心肌缺O(jiān)2細(xì)菌毒素左心衰竭左心室后負(fù)荷↑→左心室肥大少數(shù)血容量↑右心室前負(fù)荷↑↗發(fā)病機(jī)制－右心功能的改變14（一）心臟病變和心力衰竭的形成肺動脈高壓→右心室后負(fù)荷↑→右（二）右心功能的改變發(fā)病機(jī)制－右心功能的改變右心代償（舒張末期壓正常）右心室肥厚右心室擴(kuò)大右心衰竭右心失代償（舒張末期壓增高）15（二）右心功能的改變發(fā)病機(jī)制－右心功能的改變右心代償（舒張末活動后有心悸、氣短包括肺、心兩大方面（一）肺、心功能代償期原發(fā)病癥狀臨床表現(xiàn)

肺：心：癥狀16活動后有心悸、氣短包括肺、心兩大方面（一）肺、心功能代償期原原發(fā)病體征肺動脈高壓→右心室肥大→P2亢進(jìn)劍突下心臟搏動劍突下心臟搏動三尖瓣區(qū)收縮期雜音視:觸:叩:聽:體征心：肺：臨床表現(xiàn)--肺、心功能代償期17原發(fā)病體征肺動脈高壓→P2亢進(jìn)劍突下心臟搏動劍突下心臟搏動三

(二）肺、心功能失代償期肺功能失代償心功能失代償呼吸衰竭右心衰竭18(二）肺、心功能失代償期肺功能失代償心功能失代償呼吸衰竭右癥狀：體征：PO2

<60mmHg伴PCO2

>50mmHg

1、

呼吸衰竭：呼吸困難加重嗜睡，神志恍惚，譫妄等肺性腦病→發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，皮膚潮紅多汗低氧血癥高碳酸血癥臨床表現(xiàn)--肺、心功能失償期19癥狀：PO2<60mmHg1、

呼吸衰竭：呼吸困難加2、右心功能衰竭：體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)--肺、心功能失代償期肝大、肝—頸靜脈回流征（+）、腹水頸靜脈怒張雙下肢浮腫三尖瓣區(qū)收縮期雜音體征胃腸道肝臟癥狀食欲不振、惡心、腹脹淤血腎淤血少尿、夜尿↑202、右心功能衰竭：體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)--肺、心功能失代償期一、X線病理實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心尖圓鈍、上翹?肺動脈段突出或其高度≥3mm?右下肺動脈干擴(kuò)張橫徑≥15mm與支氣管橫徑比值≥1.07?右心室大：?“殘根”征

圓錐部顯著突出或其高度≥7mm21一、X線病理實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心尖圓鈍、上翹?肺動脈段突出或?qū)嶒?yàn)室和其他檢查二、心電圖檢查特征性改變—右心室肥大及（或）右心房肥大Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖≥0.25mv（一）肺型P波：22實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二、心電圖檢查特征性改變—右心室肥大及（或）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——心電圖（二）右心室肥大1.電軸右偏，額面平均電軸≥90°2.V1R/S≥13.V5(R/S≤1）4.Rv1+Sv5≥1.05mV5.aVRR/S或R/Q≥16.V1---V3呈QS、Qr、或qr波）

參考條件：右束支傳導(dǎo)阻滯、低電壓正常人V1正常人V523實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——心電圖（二）右心室肥大1.電軸右偏，額面實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——心電圖肺心病病人心電圖正常人心電圖24實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——心電圖肺心病病人心電圖正常人心電圖24上、下徑≥40mm三、心臟彩超肺動脈高壓:肺動脈主干內(nèi)徑＞

20mm右肺動脈內(nèi)徑≥18mm

右心室大:右心室內(nèi)徑:≥20mm右室流出道內(nèi)徑:

≥30mm左/右<

2右室前壁厚度≥5mm右心房大:實(shí)驗(yàn)室和其他檢查25上、下徑≥40mm三、心臟彩超肺動脈高壓:肺動脈主干內(nèi)徑＞超聲心動圖檢查參考條件；1、室間隔厚度≥12mm，搏幅＜5mm2、右心房增大≥25mm3、三尖瓣前葉曲線DE、EF速度加快，E峰高尖4、二尖瓣前葉曲線幅度低，CE＜18mm四、心向量圖檢查右心室肥大和（或）右心房增大26超聲心動圖檢查四、心向量圖檢查右心室肥大和（或）右心房增大2實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、血?dú)夥治鍪Т鷥斊诔霈F(xiàn)：PaO2↓（<60mmHg)PaCO2↑(>50mmHg)六、血液檢查：感染時(shí)WBC↑、NE↑血黏度增高、RBC↑、HB↑電解質(zhì)紊亂27實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、血?dú)夥治鍪Т鷥斊诔霈F(xiàn)：PaO2↓（<診斷和鑒別診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)慢支、肺氣腫其它肺胸疾病肺血管病變

（原發(fā)?。┓蝿用}高壓右心室增大右心功能不全（癥狀、體征）心電圖、X線、超聲心動圖等其它檢查（輔助檢查）28診斷和鑒別診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)慢支、肺氣腫肺動脈高壓診斷和鑒別診斷二、鑒別診斷以左心改變?yōu)橹?，兩病可共存有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，常伴其他瓣膜病變多為全心增大，無慢性呼吸道病史1.冠心病2.風(fēng)濕性心瓣膜病3.原發(fā)性心肌病29診斷和鑒別診斷二、鑒別診斷以左心改變?yōu)橹?，兩病可共存有風(fēng)濕性治療

（一）肺心功能代償期——防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵增強(qiáng)體質(zhì)，去除誘因，避免急性加重期的發(fā)生30治療（一）肺心功能代償期——防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵增強(qiáng)體質(zhì)治療原則：1.積極控制感染；2.通暢呼吸道，改善呼吸功能；3.糾正缺氧和二氧化碳潴留；4.控制呼吸和心力衰竭。(二)肺心功能失代償期針對呼衰、心衰進(jìn)行治療31治療原則：1.積極控制感染；(二)肺心功能失代償期針對呼衰呼吸衰竭1、呼吸衰竭的治療（１）控制支氣管—肺感染感染PaO2↓PaCO2↑加重肺動脈高壓心力衰竭根據(jù)感染的環(huán)境、程度及治療情況，結(jié)合痰涂片及痰培養(yǎng)、藥敏結(jié)果，選用抗菌藥物。輕度呼衰心衰能自行糾正Why?32呼吸衰竭1、呼吸衰竭的治療（１）控制支氣管—肺感染感染PaO

青霉素類：青霉素、氨芐青霉素、阿莫西林（阿莫仙）、美洛西林、哌拉西林、替卡西林治療——呼吸衰竭(控制感染)常用抗菌藥物（一）碳青霉烯類：亞胺培南+西司他?。ㄌ┠埽┟懒_培南（美平）33青霉素類：青霉素、氨芐青霉素、治療——呼吸衰竭(控制感染

頭孢菌素類：（第一代）頭孢噻吩、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）、頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ）、頭孢羥氨芐（第二代）頭孢呋辛（西力欣、力復(fù)樂）、頭孢克羅（第三代）頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢三嗪、頭孢哌酮頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）（第四代）頭孢吡肟（馬斯平）治療——呼吸衰竭(控制感染)常用抗菌藥物（二）34頭孢菌素類：治療——呼吸衰竭(控制感染)常用抗大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素（希舒美）喹喏酮類：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星培氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星氨基糖甙類：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星異帕米星等治療——呼吸衰竭(控制感染)常用抗菌藥物（三）35大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素（希舒美）治療——呼吸治療——呼吸衰竭（2）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留（3）酸鹼平衡及電解質(zhì)紊亂的糾正36治療——呼吸衰竭（2）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留（3治療——右心衰竭２、右心衰竭的治療一般情況下不需要用利尿、強(qiáng)心或擴(kuò)血管藥物從三個方面著手：減輕前負(fù)荷增加心肌收縮力減輕后負(fù)荷利尿強(qiáng)心擴(kuò)血管37治療——右心衰竭２、右心衰竭的治療一般情況下不需要用利尿、強(qiáng)（1）減輕前負(fù)荷--利尿目的:K+、Cl-↓原則:緩和、小量、短期、聯(lián)合、補(bǔ)鉀

防止脫水*

血液濃縮→粘稠度↑→加重肺動脈高壓*

痰粘稠咳不出來

防止電解質(zhì)在短期內(nèi)大量丟失:代謝性鹼中毒減少回心血量、消腫治療——右心衰竭38（1）減輕前負(fù)荷--利尿目的:K+、Cl-↓原則:緩和、小量應(yīng)用指征：利尿劑療效不好，反復(fù)水腫者并室上性快速心律失常以右心衰竭為主要表現(xiàn)者；伴發(fā)左心衰（2）增加心肌收縮力－－強(qiáng)心

對洋地黃類藥物耐受性低，療效差選擇作用快、排泄快的藥物，減小劑量注意事項(xiàng)：1.糾正缺氧、低鉀血癥2.不能以心率作為衡量指標(biāo)

毒毛旋花子甙K0.125-0.25mg，

或毛花甙丙（西地蘭)0.2-0.4mg治療——右心衰竭39應(yīng)用指征：（2）增加心肌收縮力－－強(qiáng)心選擇作用快、排泄快的藥治療——右心衰竭酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖250-500ml中硝酸甘油、硝普鈉、消心痛、硝苯吡啶、等（3）減輕后負(fù)荷－－擴(kuò)血管擴(kuò)張肺小動脈→肺動脈壓↓

40治療——右心衰竭酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖250-３、并發(fā)癥及治療（１）肺性腦病

（２）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（３）心律失常（４）休克（５）消化道出血（６）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）41３、并發(fā)癥及治療（１）肺性腦?。ǎ玻┧釅A失衡及電解質(zhì)并發(fā)癥及治療（１）肺性腦?。ㄋ劳龅氖滓颍┤監(jiān)2、CO2潴留累及CNS產(chǎn)生的精神、神經(jīng)癥狀嗜睡、譫語失眠、煩躁

→（興奮）（抑制）→昏睡→

昏迷治療：脫水、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)腦細(xì)胞42并發(fā)癥及治療（１）肺性腦?。ㄋ劳龅氖滓颍┤監(jiān)2、CO2并發(fā)癥（１）肺性腦?。ǎ玻┧釅A失衡及電解質(zhì)紊亂（３）心律失常（４）休克（５）消化道出血（６）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）43并發(fā)癥（１）肺性腦?。ǎ玻┧釅A失衡及電解質(zhì)紊亂（３）心律失常（２）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂PaCO2↑→

H2CO3↑→呼吸性酸中毒PaO2↓→無氧酵解↑→代謝性酸中毒利尿→K+、Cl-丟失→代謝性堿中毒這些酸堿失衡可以復(fù)合存在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂：K+治療前↑、治療后↓Cl-在整個病程中都↓Why?44（２）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂PaCO2↑→H2CO3↑→呼吸H＋K＋K＋CO2CO2H2OH2CO3H＋HCO3-HCO3-Cl-＋Cl-45H＋K＋K＋CO2CO2H2OH2CO3H＋HCO3-HCO

酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂治療

呼吸性酸中毒：改善肺泡通氣量，不宜補(bǔ)堿

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：乳酸產(chǎn)生增多，腎排酸減少。治療病因，適量補(bǔ)堿。

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯；PH＞7.45用乙酰唑胺，精氨酸鹽。46酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂治療46并發(fā)癥（１）肺性腦?。ǎ玻┧釅A失衡及電解質(zhì)紊亂（３）心律失常（４）休克（５）消化道出血（６）彌散性