醫(yī)學精美課件《心臟檢查》

心臟檢查一視診、二觸診三叩診、四聽診心臟檢查心臟的視診、觸診、叩診和聽診對心臟病的診斷具有重要意義。心臟檢查病人可采用仰臥位、半臥位或坐位。重癥病人要減少活動。一視診(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人前胸左右對稱心臟增大(先天性心臟病、風濕性心臟病等)→心前區(qū)隆起大量心包積液→心前區(qū)飽滿視診-心尖搏動(二)心尖搏動心尖搏動的定義正常心尖搏動位置：左側第五肋間隙鎖骨中線內0.5~1.0cm處搏動范圍的直徑：2.0~2.5cm視診-心尖搏動有相當一部分正常人可見不到心尖搏動胸壁肥厚、肺氣腫、胸腔或心包積液等，心尖搏動亦不明顯視診

視診-心尖搏動1.心尖搏動位置的改變生理條件下，臥位、體型、妊娠均可改變心尖搏動位置視診-心尖搏動心尖搏動位置移位的臨床意義:心內因素：左心室增大：心尖搏動向左下移位且搏動范圍彌散右心室增大：心尖搏動向左移位視診-心尖搏動心尖搏動位置移位的臨床意義:心外因素：左側胸膜粘連、肺不張：心尖搏動牽向左側右側胸腔大量積液、積氣：心尖搏動左移大量腹腔積液等使膈肌抬高：心尖搏動的向左外側移位腹腔積液胸積液胸膜粘連、右心大視診-心尖搏動心尖搏動強度與范圍改變的臨床意義：

生理情況的影響:

胸壁的厚薄肋間隙的寬窄乳房的大小運動及情緒等視診-心尖搏動心尖搏動強度與范圍改變的臨床意義：病理情況的影響:

增強:發(fā)熱、貧血、甲亢、左室肥大減弱:擴張型心肌病、心梗、心包積液及胸腔、肺臟病變彌散:心功能不全視診-心尖搏動負性心尖搏動概念：臨床意義：見于粘連性心包炎或重度右心室肥大

一視診(二)心前區(qū)異常搏動1、胸骨左緣第3~4肋間搏動見于右心室肥大2、劍突下搏動

深吸氣觸壓劍突下

1)肺氣腫或右心室肥大者搏動↑搏動沖擊指末端

2)腹主動脈瘤搏動↓搏動沖擊指掌面

3)消瘦者3、心底部異常搏動：L2收縮期搏動→肺A擴張或高壓

R2收縮期搏動→主A弓瘤或升主A

擴張

二觸診

驗證視診的結果發(fā)現(xiàn)視診不能察覺的體征右手全手掌→小魚際或指腹觸診力度適中，配合相應體位心尖觸診心尖觸診觸診⑴心前區(qū)搏動心尖搏動的凸起標志著心臟收縮期的開始可利用心尖搏動的觸診，來判斷震顫、心音及雜音出現(xiàn)的時期

觸診-心前區(qū)搏動

心尖搏動點觸及心尖抬舉性搏動，提示為左心室肥厚；胸骨體下段及其左緣肋間隙，在心臟收縮期，觸及心尖抬舉性搏動，提示為右心室肥厚。觸診-震顫⑵震顫也稱貓喘，是用手能觸知的一種微細的震動感。震顫是由血流經狹窄的瓣膜或異常通道流至較寬敞的部位所產生的漩渦運動，使瓣膜、心壁或血管壁發(fā)生振動而傳至胸壁所致。為器質性心血管疾病的特征性體征震顫的觸診心前區(qū)震顫的臨床意義肺動脈瓣狹窄:L2觸及收縮期震顫主動脈瓣狹窄:R2觸及收縮期震顫室間隔缺損:L3、4觸及收縮期震顫二尖瓣狹窄:心尖部可觸及舒張期震顫心前區(qū)震顫的臨床意義MSASPS觸診-心包摩擦感

⑶心包摩擦感見于心包炎通常在胸骨左緣第四肋間處較易觸及心包摩擦感叩診叩診可確定心臟的大小、形態(tài)和位置心臟及大血管的絕對濁音（實音）及相對濁音：正常人的心界形態(tài)：三叩診(一)叩診方法間接叩診法(指指叩診法)，要配合體位叩診(二)叩診順序先左后在由下而上由外到內L5L2上下R2R4叩診

心臟相對濁音界

右（cm）肋間左（cm）

2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9

注：正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8~10cm(三)正常心濁音界范圍叩診(四)心濁音界改變及其臨床意義呈靴形:主動脈關閉不全高血壓性心臟病呈梨形:二尖瓣狹窄呈三角燒瓶形(立位):心包積液靴形心犁形心心包積液四聽診是心臟體格檢查最重要的手段聽診內容:

心率、節(jié)律、心音和雜音等聽診的準備:

聽診器、環(huán)境、體位等聽診(一)心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序：①二尖瓣區(qū)

②主動脈聽診區(qū)：有二個聽診區(qū)③肺動脈區(qū)

④三尖瓣區(qū)

心臟聽診時，一般按上列順序，從一個瓣膜區(qū)逐漸移向另一個瓣膜區(qū)，以免遺漏

聽診(二)聽診內容①心音第一心音(S1)：正常人第二心音(S2)：正常人第三心音(S3)：部分青少年和兒童第四心音(S4)：一般聽不到聽診-心音

正常人心尖區(qū)第一心音的特征為：較第二心音響亮，音調較低，時限較長；心尖區(qū)最響第一心音距第二心音的時距較第二心音距下一周期的第一心音時距為短聽診心音同時輕按頸動脈，當與頸動脈搏動同時聽到的心音即為第一心音聽診-心音心音產生機理：

第一心音主要是由于心室收縮早期，二尖瓣、三尖瓣驟然關閉的震動所產生。聽診最響部位在心尖；

第二心音主要是心室舒張開始時，由主動脈和肺動脈瓣關閉的震動所產生。聽診最響部位在心底部；

聽診-心音心音產生機理：

第三心音是由于心室快速充盈的血流沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。

第四心音

產生與心房收縮使房室瓣及其相關結構突然緊張振動有關

第一心音第二心音第三心音

產生1.二、三尖瓣關閉1.肺A主A關閉舒張期血自心房機理2.半月瓣開放2.二、三尖瓣開放急速入室，使室

3.心室肌收縮3.心室肌舒張遲緩壁振動所致

4.血流沖擊大血管聽診低、長、鈍高、短、尖在S2之后出現(xiàn)的特點短而弱的聲音間隔

S1距S2<S2距S1S2距S1>S1距S2時間

最響

心尖部心底部年青人P2>A2部位

老年人A2>P2與心尖頸A搏

同時出現(xiàn)搏動之后動關系

臨床意義心室肌收縮開始心室肌舒張開始聽診-S1改變及其意義第一心音強度的改變

第一心音增強:見于二尖瓣狹窄、發(fā)熱和甲狀腺機能亢進癥等完全性房室傳導阻滯時S1增強呈

“大炮音”

聽診-S1改變及其意義第一心音強度的改變第一心音減弱:見于心肌炎、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全和肺氣腫等第一心音強弱不等:見于房顫和完全性房室傳導阻滯聽診-S2改變及其意義第二心音強度改變

主動脈瓣區(qū)S2增強:常見于高血壓病、主動脈粥樣硬化癥等主動脈瓣區(qū)S2減弱:常見于主動脈瓣狹窄或關閉不全聽診-S2改變及其意義第二心音強度改變肺動脈瓣區(qū)S2增強:常見于二尖瓣狹窄、左心功能不全等肺動脈瓣區(qū)S2減弱:常見于肺動脈狹窄聽診-心音性質改變及其臨床意義嚴重心肌病變時(如大面積心梗、重癥心肌炎)因第一心音性質改變且第一心音和第二心音均減弱，心率又較快時可出現(xiàn)鐘擺律或胎心律.聽診-心音分裂心音分裂定義

正常情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣的關閉不是同步的。同樣，心室舒張時，主動脈瓣和肺動脈瓣關閉亦不同步。但由于心臟舒縮時，各兩瓣膜關閉時距十分接近，故在聽診時不易分辨，而呈單一的心音。在病理情況下，不同步的時距明顯增大，聽診時原來一個心音可分裂成二個心音，此現(xiàn)象稱心音分裂。(四)聽診-------心音分裂當二尖瓣和三尖瓣關閉時間明顯不同時，出現(xiàn)第一心音分裂，可見于完全性右束支傳導阻滯，偶見于正常的青少年；當主動脈瓣和肺動脈瓣關閉時間明顯不同時，出現(xiàn)第二心音分裂，可見于二尖瓣狹窄肺動脈高壓，青少年也可以出現(xiàn)生理性第二心音分裂。(四)聽診-------第二心音分裂示意圖通常分裂固定分裂逆分裂呼氣吸氣112P2A2A2P2A2P2121A2P2

見于右束支阻滯、肺A瓣狹窄、二窄、二漏、室缺

見于房缺

見于完全性左束支傳導阻滯(四)聽診②額外心音(extracardiacsound)

指在正常心音之外聽到的附加音。多為病理性，大多數(shù)出現(xiàn)在舒張期，與原有的第一、第二心音構成三音律(四)聽診-----額外心音(1)舒張期額外心音

1)奔馬律除第一心音和第二心音外，于舒張期出現(xiàn)一個附加心音，組成三音心律。由于這個額外附加音出現(xiàn)在第二心音之后，與原有的第一、第二心音共同組成三音的韻律，猶如馬奔馳時的蹄聲，稱為奔馬律。分為舒張早期、晚期及重疊性奔馬律。(四)聽診-----額外心音(1)舒張期額外心音

A:舒張早期奔馬律:為病理性第三心音，其產生的機理是：由于心肌處于衰弱、張力差的狀態(tài)下，當舒張早期心房血流快速注入心室，引起心室壁振動所致。常見于動脈硬化性心臟病、心肌病等引起的心功能不全。(四)聽診-----額外心音(1)舒張期額外心音B:舒張晚期奔馬律:

又稱房性奔馬律,實為增強的第四心音,以心房過強收縮有關。C:重疊型奔馬律：為舒張早期和晚期奔馬律重疊出現(xiàn)所致。見于心肌病或心力衰竭(四)聽診-----額外心音(1)舒張期額外心音

2)開瓣音(二尖瓣開放拍擊聲):

見于二尖瓣狹窄,瓣葉彈性及活動尚好時(四)聽診-----額外心音(1)舒張期額外心音3)心包叩擊音：見于縮窄性心包炎;為心室壁舒張驟然停止而振動所致4)腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤(四)聽診-----額外心音

(2)收縮期額外心音1)收縮早期噴射音(又稱收縮早期喀喇音)：動脈擴張、阻力增大、瓣葉用力開啟、瓣葉開啟突然受限所致

A:肺動脈收縮期噴射音:肺A高壓、房缺、室缺

B:主動脈收縮期噴射音:高血壓、主動脈瘤2)收縮中晚期喀喇音：見于二尖瓣脫垂患者,常伴收縮晚期雜音(四)聽診-----額外心音(3)醫(yī)源性額外音1)人工瓣膜替換術后額外心音：2)安置人工起搏器后額外音：(四)聽診②心率

正常成人心率為60~100次/分。成人竇性心律超過100次/分者，見于劇烈運動、過度緊張、發(fā)熱、心肌炎和甲狀腺功能亢進等。心率低于60次/分者，見于運動員、心肌炎、冠心病等。竇性心動過速(四)聽診

③心律正常人心跳的節(jié)律是規(guī)則的。但部分健康的青年及兒童中可有竇性心律不齊，一般無臨床意義。臨床上常見的心律失常有過早搏動、異位心動過速、心房顫動和各種傳導阻滯等以過早搏動和心房顫動最多見。竇性心律不齊(四)聽診-----心律過早搏動又稱期前收縮，是在原來規(guī)則心律的基礎上突然提前出現(xiàn)的心臟收縮，之后有一個較長的間歇。過早搏動按其異位起搏點的不同可分為房性、交界性和室性。尤以室性為多見。二聯(lián)律：三聯(lián)律：室性早搏間位性室性早搏(四)聽診-----心律

心房顫動：其聽診特點是：

心律完全不規(guī)則，心率快慢不等，心率快于脈率，稱脈搏短絀心音的強弱完全不一致。心房顫動常見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄、冠心病和甲狀腺功能亢進癥等。心房顫動(四)聽診④心臟雜音

正常心音以外出現(xiàn)的一種強度不同、頻率不一和持續(xù)時間較長的異常聲音稱為心臟雜音。是由于血流加速或血流紊亂形成旋渦，使心壁或血管壁發(fā)生震動所致。(四)聽診-----心臟雜音

雜音產生機制:1）血流加速，常見于貧血、甲狀腺功能亢進癥等；2）瓣膜口狹窄，如二尖瓣或主動脈瓣狹窄等；3）瓣膜關閉不全，如二尖瓣或主動脈瓣關閉不全；4）異常通道，如室間隔缺損、動脈導管未閉等。5）心腔內漂浮物，如心內膜炎時的贅生物、斷裂的腱索等。(四)聽診-----心臟雜音

分析雜音應注意的要點：1部位：一般來說，雜音在哪個瓣膜區(qū)最響，提示病變則在該瓣膜。時期：收縮期雜音(SM)

舒張期雜音(DM)

連續(xù)性雜音(CM)

一般地說，舒張期雜音和連續(xù)性雜音為器質性的，收縮期雜音有一部分為生理性的。(四)聽診-----心臟雜音

分析雜音應注意的要點：3性質：多種多樣，如吹風樣、雷鳴樣或隆隆樣、嘆息樣、機器聲樣等。一般地說，器質性雜音是粗糙的，功能性雜音為柔和的。4根據(jù)雜音的最響亮部位及其傳導方向，可判斷雜音的來源及其病理性質。例如二尖瓣關閉不全，在心尖部聽到收縮雜音最響，并向心底部及左腋下、左肩胛下角處傳導。(四)聽診-----心臟雜音分析雜音應注意的要點：強度：收縮期雜音的強度可分為6級：

1級很弱，須在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽到。

2級較易聽到，不太響亮。

3級明顯的雜音，較響亮。

4級雜音響亮。

5級雜音很強，且向四周甚至向背部傳導，但聽診器離開胸壁即聽不到。

6級雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到。(四)聽診-----心臟雜音分析雜音應注意的要點：一般地說，2級以下的收縮期雜音多為功能性的3級以上的收縮期雜音多為病理性。(四)聽診-----心臟雜音

分析雜音應注意的要點：

體位、呼吸和運動對雜音的影響:

體位改變:左側臥位使二窄雜音增強

呼吸改變:深吸氣使三尖瓣狹窄與關閉不全雜音增強

運動:使雜音增強(四)聽診-----心臟雜音

功能性與病理性收縮期雜音的鑒別:

功能性雜音

病理性雜音部位

在M或肺動脈區(qū)任何瓣膜區(qū)時間

多為收縮期收縮期、舒張期或連續(xù)性

強度

一般不超過2級常在3級以上(四)聽診-----心臟雜音

功能性與病理性收縮期雜音的鑒別:

功能性雜音

病理性雜音性質柔和吹風樣不定，粗糙雜音傳導較局限，不傳導傳導或不傳導震顫常不伴震顫可伴震顫心臟增大正常隨病情有相應房、室增大

(四)聽診------心包摩擦音⑤心包摩擦音

產生機理：聽診特點：在胸骨左緣第三、四肋間易聽到，性質粗糙，收縮期和舒張期均可聽到。心包摩擦音和胸膜摩擦音的區(qū)別：主要在于屏住呼吸時胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音猶在。(五)血管檢查（二）脈搏

由于心臟節(jié)律性的收縮和舒張，主動脈內的壓力亦一升一隆，從而引起動脈血管壁相應地出現(xiàn)一次擴張和回縮的搏動，稱為動脈搏動，筒稱（pulse)。檢查脈搏時，一般用橈動脈，必要時可檢查顳動脈、頸動脈、股動脈、足背動脈等。檢查脈搏時應注意：脈搏(五)血管檢查1速率正常成年人在安靜狀態(tài)下脈搏為60~100次/分。正常人脈搏與心率一致。脈搏短絀：由于有的心搏搏出量過少，以致周圍血管不能出現(xiàn)脈搏，這樣相同時間內脈率少于心率，。(五)血管檢查2節(jié)律正常人脈搏的節(jié)律是規(guī)則的竇性心律不齊心房纖顫，為完全無規(guī)律的脈搏過早搏動，在一次提前出現(xiàn)的脈搏之后，有一個較長時間的代償間歇。(五)血管檢查

3緊張度脈搏的緊張度取決于動脈收縮壓的高低。檢查方法：休克患者脈搏緊張度減小，高血壓病患者脈搏緊張度較大。(五)血管檢查4強弱或大小脈搏的強弱或大小決定于動脈充盈度和周圍血管的阻力，即以心搏量和脈壓大小有關。心搏量增加，周圍動脈的阻力較小時，則脈搏強而大，稱洪脈。見于甲狀腺功能亢進、主動脈關閉不全、高熱等。脈搏弱而小，稱為細脈，見于心功能不全等(五)血管檢查5脈波水沖脈：見于主漏、甲亢交替脈：高心、心梗奇脈(吸停脈)：心臟壓塞、心包縮窄無脈：休克水沖脈(五)血管檢查---血壓測量方法：正常成人在安靜狀態(tài)下，血壓不應超過140/90mmHg(18.6/12.0Kpa).若收縮壓大于或等于140mmHg,舒張壓大于或等于90mmHg者，稱高血壓。生理性波動：收縮壓往往隨年齡增長而相應地增高。在病理情況下，高血壓常見于原發(fā)性高血壓病、腎臟疾病、腎上腺皮質和髓質腫瘤等。血壓的測量(五)血管檢查---血壓低血壓：血壓低90/60~50mmHg者，見于休克、心肌梗塞等脈壓：30~40mmHg>40mmHg，甲亢、主漏

<30mmHg，主窄、心包積液(五)血管檢查

高血壓定義和分級

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類型收縮壓舒張壓

(mmHg)(mmHg)————————————————————————————————————————————

理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓力(輕型)140~15990~99

亞組：臨界高血壓140~14990~992級高血壓（中型）160~179100~1093級高血壓（重型）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149<90————————————————————————————————當收縮壓和舒張壓處于不同類型時，取較高類型。（1mmHg=0.133kpa）

(五)血管檢查周圍血管征：見于脈壓增大，包括：槍擊音Duroziez雙重雜音毛細血管搏動征循環(huán)系統(tǒng)常見病的主要癥狀和體征----二尖瓣狹窄

[癥狀]

可無癥狀或有呼吸困難、咳嗽、咯血等[體征]視診二尖瓣面容,心尖搏動可左移觸診心尖部舒張期震顫叩診心界擴大呈梨形聽診心尖區(qū)S1亢進,隆隆樣DM,開瓣音;P2亢進、分裂循環(huán)系統(tǒng)常見病的主要癥狀和體征-----

二尖瓣關閉不全[癥狀]心悸,乏力[體征]視診心搏動左下移動觸診心尖搏動呈抬舉性叩診濁音界左下擴大聽診心尖區(qū)吹風樣SM,P2亢進循環(huán)系統(tǒng)常見病的主要癥狀和體征-----主動脈瓣關閉不全[癥狀]無癥狀或僅心悸[體征]視診心尖搏動向左下移動觸診心尖搏動向左下移動,呈抬舉性,水沖脈叩診靴形心濁音區(qū)聽診心尖區(qū)第一心音弱,主動脈區(qū)第二心音減弱,主動脈區(qū)嘆氣樣DM,槍擊音等循環(huán)系統(tǒng)常見病的主要癥狀和體征-----心包積液[癥狀]心前區(qū)不適,呼吸困難,發(fā)熱等[體征]視診頸靜脈怒張,心尖搏動減弱或消失觸診心尖搏動減弱或觸不到,可有奇脈叩診燒瓶樣心濁音區(qū),隨體位改變而變化聽診心音弱而遙遠,心包摩擦音心臟體格檢查心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當?shù)墓饩€，來自患者的左側患者臥位或坐位，檢查者在其右側適宜的聽診器在胸腔中縱隔內，位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，2/3居正中線左側，1/3在其右側。心臟視

診心前區(qū)隆起和凹陷正常情況：胸廓對稱，無異常凹、凸。心前區(qū)隆起和凹陷異常情況：心前區(qū)隆起