小兒傷寒79例誤診分析

精品文檔-下載后可編輯小兒傷寒79例誤診分析我院1995年1月～2022年6月收治傷寒112例，其中初診誤診79例，誤診率為70.5%，現(xiàn)分析如下。

臨床資料

病例選擇本組均為傷寒桿菌培養(yǎng)陽性或肥達反應(yīng)陽性并效價遞增，經(jīng)抗傷寒治療有效而確診的住院患者。如在24小時內(nèi)初診為非傷寒者定為誤診，本組誤診79例。誤診時間2～21天，其中2～7天者56例，8～21天23例。

79例患者中，男48例，女31例；年齡0～3歲7例，36歲15例，～14歲38例，＞14歲19例。

誤診疾病本組誤診疾病見表1。

誤診原因分析

初診為呼吸道感染疾病49例。由于發(fā)熱、咳嗽、咽痛，扁桃體腫大，部分患兒肺部呼吸音粗糙或聞及音，首先考慮上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等診斷。后因治療效果欠佳，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性和(或)肥達反應(yīng)陽性而確診為傷寒。

初診為腸道疾病8例。嬰幼兒因發(fā)熱、腹瀉、稀水便或黏液膿血便，或水電解質(zhì)紊亂等腸道癥狀就診，大便鏡檢示白細胞、紅細胞和吞噬細胞存在，誤診為、急性細菌性痢疾、急性腸炎，后因糞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌生長方可確診。

初診為敗血癥5例。因持續(xù)高熱、感染中毒癥狀就診。少數(shù)傷寒患者早期血白細胞(10～14)×109/L，故初診為敗血癥，入院后血白細胞計數(shù)呈下降趨勢，血培養(yǎng)有傷寒桿菌生長，肥達反應(yīng)陽性修正診斷為傷寒。

初診為傳染性單核細胞增多癥3例。因發(fā)熱、皮疹等感染中毒癥狀，肝大、血常規(guī)提示有變異淋巴細胞而誤診此病。入院后肝脾呈進行性增大，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血白細胞計數(shù)低，嗜酸性粒細胞絕對計數(shù)下降或消失，血培養(yǎng)有傷寒桿菌生長而確診。

診為川畸病3例。因長期發(fā)熱、皮疹、口唇皸裂、頸淋巴結(jié)腫大，而診斷為川畸病。后因發(fā)現(xiàn)有些臨床表現(xiàn)不能用川畸病解釋，行血培養(yǎng)有傷寒桿菌生長而糾正診斷。

初以傷寒合并癥為突出癥狀就診導致誤診。因長期發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血等感染中毒癥狀診斷為肺結(jié)核3例；因發(fā)熱、心悸、乏力、心電圖檢查異常，診斷為病毒性心肌炎2例；因面色蒼白，查血紅蛋白進行性下降而診斷為貧血原因待查2例；因皮膚與鞏膜黃染、肝區(qū)隱痛、食欲缺乏、肝大、肝功能異常，而診斷為病毒性肝炎2例；因頭痛、嘔吐、嗜睡、高熱而診斷為化腦、病毒腦各1例。以上誤診的疾病都不能滿意解釋這些臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，后行肥達反應(yīng)陽性或血培養(yǎng)有傷寒桿菌生長而確診。

討論

傷寒是傷寒桿菌所致的急性腸道傳染病，各年齡組均可發(fā)病。由于全身各系統(tǒng)器官均可受到傷寒桿菌毒素的侵害，以及受到傷寒菌株的變異、毒力強弱和是否早期診斷，治療是否準確等諸多因素影響，臨床表現(xiàn)千差萬別，是兒科最易誤診的疾病之一。本院近15年來收治傷寒的誤診率達70.5%涉及15種疾病。分析原因有：①濫用抗生素：由于院外早期、廣泛和不規(guī)則使用抗生素，致使臨床表現(xiàn)不典型，細菌學培養(yǎng)或肥達反應(yīng)陽性率低；②初診時以上呼吸道感染、肝炎、心肌炎、肺炎、腎炎、腦炎等傷寒的合并癥為突出表現(xiàn)，極易誤診。

防止誤診的措施①充分認識小兒傷寒臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性的特點，其特征性的臨床表現(xiàn)是持續(xù)性高熱，有肝脾大、玫瑰疹，伴感染中毒癥狀、血白細胞減少，嗜酸性粒細胞絕對計數(shù)下降或消失，傷寒桿菌培養(yǎng)和肥達反應(yīng)陽性。依年齡不同又有傾向性表現(xiàn)，如嬰幼兒傷寒，往往腸道癥狀突出，表現(xiàn)為水樣便或黏液膿血便，水電解質(zhì)紊亂或高熱、驚厥，而年長兒除發(fā)熱外，多數(shù)伴肝脾大，容易出現(xiàn)合并癥。支氣管炎和支氣管肺炎是小兒傷寒常見的并發(fā)癥。②詳細收集病史，仔細體檢，動態(tài)觀察癥狀與體征的變化，是降低誤診率的關(guān)鍵。本院收治的傷寒有25%在院后的1周內(nèi)出現(xiàn)肝和(或)脾進行性增大，血白細胞計數(shù)進行性下降，臨床應(yīng)動態(tài)觀察。③在抗生素應(yīng)用前做血培養(yǎng)，必要時多部位多次抽血作培養(yǎng)，或作骨髓培養(yǎng)。④1次肥達反應(yīng)陰性不能除外傷寒，應(yīng)間隔1周作1次以上的復(fù)查。⑤對臨床表現(xiàn)典型或涉及多臟器損害者，用其他診斷不能滿意解釋臨