兒科臨床-小兒骨髓穿刺

小兒骨髓穿刺

Step1-操作前準(zhǔn)備：核對(duì)患者的姓名、住院號(hào)及相關(guān)疾病信息，明確是否符合骨髓穿刺的適應(yīng)癥，有無禁忌癥。與患者溝通，解釋穿刺目的及可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書（未成年人由其監(jiān)護(hù)人簽字）。骨穿適應(yīng)癥：血液病的診斷，分期和療效的評(píng)估；了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓侵犯；臨床疑難病例，疑有隱匿的造血淋巴系統(tǒng)疾??；感染性疾病或發(fā)熱待查，病原生物學(xué)培養(yǎng)；造血干細(xì)胞培養(yǎng)、免疫分型，細(xì)胞遺傳學(xué)分析；緊急情況下輸液。骨穿禁忌癥：血友病（懷疑者應(yīng)術(shù)前應(yīng)檢查出凝血時(shí)間）；局部皮膚感染；躁動(dòng)而不能合作者；生命體征不平穩(wěn)。Step2-操作物品準(zhǔn)備:準(zhǔn)備和檢查物品，包括消毒物品、骨髓穿刺包、無菌手套、麻醉藥物（利多卡因、普魯卡因（用前須皮試）、膠布、玻片、血壓計(jì)、聽診器。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開封后有效期）；如果是一次性物品須檢查包裝的氣密性。單人操作時(shí)需要兩副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺針。治療車和物品擺放于右手邊。Step3-操作前再次確認(rèn)：監(jiān)測(cè)生命體征；病人床邊隔離、清場(chǎng)；解釋骨穿的目的，安撫、取得病人同意配合；過程中注意人文關(guān)懷。特別注意全程無菌觀念，操作者正確戴好口罩、帽子、洗手。Step4-體位和穿刺點(diǎn)選擇:胸骨穿刺：年長(zhǎng)兒采用，患者采用仰臥位，頸后及肩部墊高，脫去套頭衣服，胸部暴露，頭偏一側(cè)。穿刺點(diǎn)定位于胸骨柄或體，相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置。脛骨穿刺：1歲以內(nèi)患者使用，仰臥位，腘窩下墊軟墊，穿刺點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)下脛骨粗隆下1cm平坦處。

穿刺點(diǎn)選擇:髂后上棘穿刺：2歲以上患者采用，患者采用側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，雙腿彎曲，盡量使腰骶部向后突出，但軀干不可向前傾斜；3歲以上幼兒可取俯臥位，并在腹下墊一枕頭。穿刺點(diǎn)定位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿刺：2歲以上患者采用，患者取仰臥位?；颊哐雠P位，用枕頭將上背部抬高。穿刺點(diǎn)定位于髂前上棘后1～2cm。穿刺點(diǎn)選擇:棘突穿刺，患者取坐位。若有局部癥狀，則可直接穿刺于有癥狀部位的骨髓腔，如疼痛及骨軟化部位，X線攝片所示的可疑病灶部位等，常用于多發(fā)性骨髓瘤(MM)、骨髓內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移等。在某些血液病，為了較全面地了解骨髓的情況，必要時(shí)可作多部位的骨髓穿刺和取材。

胸骨穿刺有何優(yōu)缺點(diǎn)？?jī)?yōu)點(diǎn)：胸骨體部位主要是紅髓，骨髓液含量較其他穿刺部位豐富，是骨髓造血的最后堡壘，當(dāng)其他部位抽吸失敗時(shí)，可選擇胸骨穿刺，得到較理想的骨髓標(biāo)本；尤其對(duì)增生低下的疾病，如再障的診斷有較重要的診斷價(jià)值。其次，也是小兒骨穿的穿刺部位之一。缺點(diǎn)：因胸骨較薄，約1.0cm左右厚，其后方為心房和大血管，穿刺時(shí)需十分謹(jǐn)慎小心，動(dòng)作不可粗暴，嚴(yán)防穿刺損傷，同時(shí)該處不能行骨髓活檢術(shù)。該部位穿刺時(shí)患者常容易緊張害怕，需向患者做好操作前的解釋和安慰工作。Step5-消毒：消毒鑷持拿應(yīng)為執(zhí)筆式，兩把消毒鑷交替?zhèn)鬟f棉球，消毒鑷尖端不應(yīng)超過持鉗手指水平，用完的棉球和消毒鑷不能放回穿刺包，鑷子放在打開的清潔的穿刺包蓋子上，棉球置入污物盒；消毒順序和范圍：沿穿刺點(diǎn)同心圓消毒，由中心向外，消毒直徑范圍15-20cm以上；一般消毒3次，注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒，每一次消毒范圍比前一次小。Step6-戴手套、鋪巾、檢查器械：打開穿刺包；一般先開三面，戴上無菌手套后再開最后面。正確戴無菌手套；抖開洞巾時(shí)需注意選擇相對(duì)空曠的空間抖開，避免碰觸到白大衣或其他物品；鋪設(shè)時(shí)“一次到位”。檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損；再次確認(rèn)穿刺包內(nèi)的消毒狀態(tài)。Step7-局麻：助手打開麻藥：消毒安瓿及砂輪，安瓿鋸痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑，用無菌紗布包好折斷安瓿。核對(duì)麻藥:用2%的利多卡因3-5ml。進(jìn)針前左手拿紗布一塊。表皮和骨膜推注量應(yīng)多，皮下脂肪組織不推注或推注量應(yīng)少。先在皮膚表面作一皮丘，再由皮膚、軟組織、骨膜逐層麻醉，回抽后注藥，到達(dá)骨膜后多點(diǎn)麻醉；注射麻藥應(yīng)針頭斜面朝上。退針時(shí)右手食指扶住針尾與注射器乳頭接頭處，以防注射器和針頭脫離。退針后立即用左手紗布按壓。Step8-穿刺：調(diào)整固定穿刺針墊片：髂骨1.5cm，胸骨1cm，同時(shí)考慮體型及皮下脂肪厚度。局麻后稍待片刻，用左手拇指和食指固定穿刺部位左右兩側(cè)的皮膚，右手持穿刺針與穿刺部位呈垂直角度緩緩鉆刺而入，達(dá)骨膜后選擇患者不痛部位，旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)骨髓腔時(shí)可有空脫感。小兒胸骨穿刺時(shí)，針尖斜面向下，在胸骨柄體交界處，呈45-60度，朝頭側(cè)。小兒脛骨穿刺時(shí)，到達(dá)骨膜后針尖向下（足側(cè)）與股骨長(zhǎng)徑呈60度再進(jìn)針。若無法進(jìn)針時(shí)，勿強(qiáng)行進(jìn)針，以防斷針。穿刺過程中注意病人情況，注意與病人適當(dāng)交流。Step9-抽吸：注射器乳突向下，注射器內(nèi)預(yù)留少許空隙。取出針芯接上10-20ml干針筒抽吸骨髓液，當(dāng)骨髓液液體出現(xiàn)于針管時(shí)，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸時(shí)患者感有瞬間酸痛是骨髓取材滿意的指征之一。抽吸髓液不宜過多，以少于0.2ml為宜，否則，會(huì)稀釋骨髓，不能真實(shí)地反映骨髓情況。如果需做骨髓液其它檢查，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取。細(xì)菌培養(yǎng)需要1-2ml。Step10-涂片和拔針：涂片：?jiǎn)稳瞬僮鲿r(shí)需要兩副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺針。因骨髓中含大量幼稚細(xì)胞，容易凝固，故涂片應(yīng)迅速。推片時(shí)可將骨髓液滴在傾斜的玻片上，骨髓液流動(dòng)部分流下后留在玻片上的骨髓小粒較多。緩慢拔針，拔針后穿刺點(diǎn)局部消毒、敷紗布，壓迫止血，按壓1-2分鐘。有出血傾向者適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間?；純核突夭》?，交待