醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇

第七章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇第七章教學(xué)大綱要求要求內(nèi)容學(xué)時(shí)掌握1、心肺復(fù)蘇2、初期復(fù)蘇步驟3、心跳驟停的診斷及復(fù)蘇效果熟悉1、腦復(fù)蘇了解第一節(jié)重癥監(jiān)測(cè)治療4一、概述重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit，ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療的專門單位。ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定ICU必須分工明確，組織有序二、ICU的工作內(nèi)容ICU的主要工作內(nèi)容是對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，收集臨床資料；對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析以作出正確論斷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)重癥病人的病情變化和發(fā)展趨勢(shì)；改善重癥病人的預(yù)后。（一）監(jiān)測(cè)的目的早期發(fā)現(xiàn)高危因素連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)評(píng)估原發(fā)疾病嚴(yán)重程度指導(dǎo)診斷和鑒別診斷實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（二）重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容1.循環(huán)系統(tǒng)(1)心電圖監(jiān)測(cè)(2)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(3)組織灌注的監(jiān)測(cè)2.呼吸系統(tǒng)（1）呼吸功能監(jiān)測(cè)（2）呼吸治療1）氧療2）機(jī)械通氣三、病情評(píng)估在ICU對(duì)病情和預(yù)后進(jìn)行正確的評(píng)估，對(duì)治療十分重要評(píng)估的意義可正確評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后合理選用治療用藥和措施，并評(píng)估其療效為病人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出ICU提供客觀標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)干預(yù)措施的效果來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)、護(hù)質(zhì)量常用病情評(píng)分系統(tǒng)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE）治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（TISS）多臟器功能障礙評(píng)分（MODS）全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）12呼吸監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)和呼氣末二氧化碳（ETCO2）監(jiān)測(cè)13循環(huán)監(jiān)測(cè)14第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇15“心肺復(fù)蘇”(CPR)，即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。“心肺腦復(fù)蘇”(CPCR)，是針對(duì)心跳驟停所采取的一切搶救措施，并使患者腦功能得以恢復(fù)的所有手段。16

疾病創(chuàng)傷

中毒

溺水觸電可以導(dǎo)致呼吸心跳驟停一旦呼吸心跳停止

18秒后腦缺氧30秒后昏迷60秒腦細(xì)胞開(kāi)始死亡6分鐘腦細(xì)胞全部死亡10分鐘不可逆轉(zhuǎn)的死亡

安全時(shí)限大腦缺血缺氧超過(guò)4~5min即可遭受不可逆的損傷，故把心跳驟停的復(fù)活時(shí)間定為5min。心臟復(fù)蘇每延遲1min，存活率下降3%,

除顫延遲1min，存活率下降4%。時(shí)間就是生命！心跳驟停的診斷清醒的病人神志突然喪失摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)聽(tīng)不到心音，測(cè)不到血壓呼吸停止或呈嘆息樣呼吸手術(shù)創(chuàng)面血色變紫、滲血或出血停止心電示波呈一直線，心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速血氧飽和度測(cè)不出呼氣末二氧化碳分壓驟降面色蒼白或灰紺，無(wú)任何反應(yīng)切忌反復(fù)測(cè)聽(tīng)血壓、心音、或等待心電圖檢查而延誤搶救時(shí)機(jī)。復(fù)蘇的三個(gè)階段基本生命支持（basiclifesupport,BLS）

高級(jí)生命支持（Advancedlifesupport,ALS）復(fù)蘇后治療（prolongedlifesupport,PLS）一、基本生命支持特點(diǎn)：缺乏復(fù)蘇設(shè)備與技術(shù)條件主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心臟和腦）的血液灌注和供氧步驟：建立有效的人工循環(huán)，C(circulation)保持呼吸道通暢，A(airway)進(jìn)行有效的人工呼吸，B(breathing),C心臟按壓間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。胸外心臟按壓術(shù)與開(kāi)胸心臟按壓術(shù)心跳驟停的類型心室停頓(ventricularstandstil)心室纖顫(ventricularfibrillation,VF)心電機(jī)械分離(electro-mechanicaldissociation)心室停頓治療原則：藥物+主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏心室顫動(dòng)治療原則：以除顫為主+藥物治療細(xì)顫粗顫電機(jī)械分離治療原則：針對(duì)病因+藥物治療胸外心臟按壓機(jī)理心泵機(jī)理胸泵機(jī)理聯(lián)合作用操作要領(lǐng)部位：胸骨中下1/3交界處；下陷4～5cm，頻率：80～100次/分體位：平臥、硬板或地板要求：規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷次數(shù)：?jiǎn)稳?0:2雙人：5:1并發(fā)癥：肋骨骨折－內(nèi)臟損傷禁忌：心包填塞、張力性氣胸、心瓣膜置換術(shù)后、新鮮肋骨骨折謹(jǐn)慎：老年人兒童和嬰兒部位：胸骨中段；兒童下陷2.5～4.0cm；嬰兒1～2cm頻率：100～120次/分方法：?jiǎn)问?、食指和中指?1成人胸外心臟按壓（單人）32C:成人胸外心臟按壓（雙人）胸外心臟按壓可作為心臟復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)救治常規(guī)手段，在心跳停止后4~5min內(nèi)立即實(shí)施。有條件時(shí)應(yīng)在心跳停止8~10min內(nèi)，最多不超過(guò)20min時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸心臟按壓。所以，胸外心臟按壓無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸心臟按壓術(shù)。開(kāi)胸心臟按壓指征凡心跳驟停時(shí)間較長(zhǎng)或ECC效果不佳持續(xù)10min以上合并胸內(nèi)損傷：胸內(nèi)出血、胸部穿透?jìng)?、胸部擠壓傷、連枷胸、張力性氣胸胸廓或脊柱畸形伴有心臟移位者肺動(dòng)脈栓塞、粘液瘤脫落（梗阻）開(kāi)胸狀態(tài)下開(kāi)胸心臟按壓要點(diǎn)無(wú)菌條件。開(kāi)胸的切口位于左側(cè)第4肋間，起于距離胸骨左緣2-2.5cm處，止于左腋前線。按壓頻率以60-80次/分為宜。A保持呼吸道通暢首先判斷：耳聽(tīng)氣流、眼觀胸廓起伏清理呼吸道：嘔吐物、分泌物最簡(jiǎn)單有效的保持呼吸道通暢的方法是氣道開(kāi)放三步法：頭后仰、張口、推下頜。常用器具：口（鼻）咽通氣道是最常用的器械之一。有條件應(yīng)進(jìn)行氣管插管。必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)。37托下頜法保持呼吸道通暢38仰頭提頦法保持呼吸道通暢39仰頭抬頸法保持呼吸道通暢40保持呼吸道通暢41口咽通氣道保持呼吸道通暢鼻咽通氣道42氣管導(dǎo)管保持呼吸道通暢喉鏡氣管插管B人工呼吸徒手人工呼吸：口對(duì)口（鼻）人工呼吸最適于現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇。要點(diǎn)：開(kāi)始時(shí)連續(xù)吹入3~4次，然后以每5秒鐘吹氣1次。缺點(diǎn)：易疲勞、胃擴(kuò)張、交叉感染（救護(hù)人員）簡(jiǎn)易人工呼吸器：以面罩－呼吸囊人工呼吸器使用最為廣泛。機(jī)械通氣：便攜式呼吸機(jī)、呼吸機(jī)44人工呼吸（口對(duì)口）45簡(jiǎn)易呼吸器通氣面罩46人工呼吸（簡(jiǎn)易呼吸器）搶救效果的判斷出現(xiàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)、收縮壓>60mmHg瞳孔由大縮小紫紺減退自主呼吸恢復(fù)觸及橈動(dòng)脈，動(dòng)脈壓>80mmHg觸及股動(dòng)脈，動(dòng)脈壓>70mmHg觸及頸動(dòng)脈，動(dòng)脈壓>60mmHg腦血流>50%才能維持和恢復(fù)意識(shí)腦血流>20%才能維持存活二、高級(jí)生命支持特點(diǎn)：是初期復(fù)蘇的繼續(xù)內(nèi)容：①繼續(xù)BLS；借助專用設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；②監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常；③建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；④采取一切必要措施(藥物、電除顫等)維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。（一）呼吸道的管理托下頜通氣道：口咽通氣道、鼻咽通氣道、食道氣道通氣道氣管插管氣管切開(kāi)（二）呼吸器的應(yīng)用呼吸囊便攜式呼吸機(jī)呼吸機(jī)（三）監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）血?dú)獗O(jiān)測(cè)：PaO2>8kPa(60mmHg)PaCO2=4.8~5.3kPa(36~40mmHg)直接動(dòng)脈壓尿量、尿比重中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)（四）藥物治療給藥途徑的選擇外周靜脈、中心靜脈通道氣管插管（禁用碳酸氫鈉）心內(nèi)注射（慎用，禁用碳酸氫鈉）心肌壞死、張力性氣胸、心包填塞、心肌或冠狀血管撕裂、暫停心臟擠壓常用藥物目的提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳、增強(qiáng)心肌收縮力提高周圍血管阻力，增多心肌血流和腦血流降低除顫閾值，利于除顫和防止室顫復(fù)發(fā)糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡藥物治療腎上腺素血管加壓素利多卡因胺碘酮阿托品氯化鈣碳酸氫鈉（五）心室纖顫和電除顫?rùn)C(jī)理：使全部心肌在瞬間內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，抑制異位興奮灶，為正常的起搏點(diǎn)重新傳下沖動(dòng)、恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件，從而中止室顫。自動(dòng)體外除顫器(AutomatedExternalDefibrillatorAED)56自動(dòng)體外除顫器（AED）

1、自動(dòng)心臟節(jié)律分析系統(tǒng)2、電擊咨詢系統(tǒng)（可提示實(shí) 施電擊）

3、由操作者按下“SHOCK”按扭即可早期交流電：興奮交感神經(jīng)，除顫后易出現(xiàn)快性心律失常。直流電：釋放電能強(qiáng)，放電時(shí)間短，耗電能小，肌肉收縮輕，便于攜帶。興奮副交感神經(jīng)，除顫后可能有一過(guò)性慢性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯。電除顫時(shí)機(jī)宜早除顫發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2min內(nèi)立即除顫心跳驟停未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，在基礎(chǔ)生命支持ABC2min后即可除顫室顫分粗顫和細(xì)顫電除顫是治療粗顫是有效的方法每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%早期除顫心跳驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常是心室顫動(dòng)，不及時(shí)處理數(shù)分鐘之內(nèi)即可能轉(zhuǎn)為心臟停搏。在發(fā)生心跳驟停后6-10分鐘內(nèi)實(shí)施CPR的同時(shí)進(jìn)行電除顫對(duì)多數(shù)成年患者不會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，復(fù)蘇成功率較高。值得強(qiáng)調(diào)的是，及時(shí)的CPR是可以維持腦和心臟功能，延長(zhǎng)室顫持續(xù)時(shí)間，但并不能使心律轉(zhuǎn)為正常。因此，除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫和成功復(fù)蘇的關(guān)鍵。三、復(fù)蘇后治療防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷維持良好的呼吸功能：PaCO225-35mmHg確保循環(huán)功能的穩(wěn)定：ECG、ABP、CVP、尿量、

Swan-Ganz防治腎衰竭：最有效的預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎臟的灌注壓。腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇內(nèi)容主要任務(wù)：防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高。適應(yīng)證：參照復(fù)蘇過(guò)程中神經(jīng)系統(tǒng)的體征。原則：防止或緩解腦組織腫脹和水腫。主要措施：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素。心肺復(fù)蘇程序：三階段九步驟A(airway)“氣道”：保持通暢，如頭后仰，提下頜B(breathing）“呼吸”：如用口對(duì)口（鼻）人工呼吸，每分14～16次C（circulation）“循環(huán)”：胸外心臟按壓，每分80～100次D（drug）“藥物”