上腔靜脈綜合征護(hù)理查房

上腔靜脈綜合征護(hù)理查房

8月護(hù)理查房

2021/3/29星期一1

概念：上腔靜脈受壓綜合征是一種亞急性征群。上腔靜脈系統(tǒng)血流回到右心房之前，因腔靜脈部分或全部管腔狹窄或閉塞，使血流受阻而出現(xiàn)的綜合征稱之為上腔靜脈壓迫綜合征。臨床上主要是由胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈引起的急性或亞急性呼吸困難和面頰腫脹；上腔靜脈阻塞也可以因腫瘤侵潤、栓塞或血管纖維化所致。上腔靜脈綜合征（SVCS）2021/3/29星期一2病理基礎(chǔ)上腔靜脈位于縱隔右前方,是從左右無名靜脈匯合至右心房的一段長約6cm～8cm的靜脈,其管壁薄,內(nèi)部壓力低,且被多組淋巴結(jié)包繞,故易受壓造成靜脈回流受阻,從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征,2021/3/29星期一32021/3/29星期一42021/3/29星期一5病理生理上腔靜脈周圍被較硬的器官組織包繞，有胸腺、主氣管、右支氣管、主動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈、肺門及氣管旁淋巴結(jié)。這些結(jié)構(gòu)的任何一部分膨脹均可壓迫上腔靜脈。上腔靜脈是頭、頸、上肢、上胸部血流回流的主干。當(dāng)該血管受壓可導(dǎo)致這些區(qū)域靜脈壓升高和淤血，繼而發(fā)生上肢水腫，胸腔和心包滲出，甚至氣管水腫，腦水腫，以及心搏出量減小，伴有意識(shí)改變、視力下降、頭痛等癥狀。若上腔靜脈受壓過久，則可導(dǎo)致局部血栓形成，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。在緩慢的受阻過程中，可發(fā)生乳房內(nèi)側(cè)、脊柱、奇靜脈、胸廓的側(cè)支循環(huán)形成，表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張。2021/3/29星期一6上腔靜脈綜合征流行病學(xué)20世紀(jì)60年代以前，上腔靜脈綜合征40%為梅毒性主動(dòng)脈炎、縱隔結(jié)核所引起。而現(xiàn)在上腔靜脈受壓綜合征的主要原因是腫瘤，且常是晚期腫瘤的表現(xiàn)。惡性腫瘤占80%-90%，其中，肺癌可占到65%以上，惡性淋巴腫瘤占8%-10%,非腫瘤占10%-12%，不明原因占5%。其他惡性腫瘤包括胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、乳腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，肺癌中，最易引起svcs的腫瘤為小細(xì)胞肺癌。

2021/3/29星期一7病因病因分類1、上腔靜脈外因素：胸腔手術(shù)后縱隔局部血腫或升主動(dòng)脈瘤等壓迫上腔靜脈

2、心包填塞

3、縱隔炎癥

4、胸腔腫瘤：支氣管肺癌最常見，其他有上縱隔的腫瘤，胸腺癌，胸內(nèi)甲狀腺腫，畸胎瘤，食管癌，惡性淋巴瘤，縱隔原發(fā)性惡性腫瘤，有胚芽細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移性，縱隔惡性腫瘤如轉(zhuǎn)移性肺癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤

2021/3/29星期一8病因良性病致SVCS上腔靜脈綜合征來自良性的病因有：結(jié)核、良性胸腺瘤、原發(fā)性上腔靜脈血栓、心腔狹窄、胸骨后甲狀腺腫、支氣管囊腫、特發(fā)性硬化性縱隔炎、縱隔纖維化等。心臟先天性疾病及手術(shù)后、中心靜脈插管或起搏器引起的栓塞，也可發(fā)生SVCS2021/3/29星期一9臨床表現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征的癥狀和體征與受壓時(shí)間、受壓程度、受壓部位有關(guān)。時(shí)間短、受阻程度重，病情也常常嚴(yán)重。反之，病情較緩和。臨床癥狀有咳嗽、頭痛、頭脹、惡心、視力改變、聲嘶、下咽困難、抽搐等。2021/3/29星期一10臨床表現(xiàn)一、靜脈回流障礙表現(xiàn)1、頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性浮腫，護(hù)肩狀水腫及發(fā)紺，平臥時(shí)加重，坐位或站立時(shí)癥狀減輕或緩解，常伴有頭暈、頭脹。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時(shí)，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部，甚至全身，有時(shí)還可并發(fā)胸腹水及心包積液。2021/3/29星期一112021/3/29星期一122021/3/29星期一13臨床表現(xiàn)2、上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞后，阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張；阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張；如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立和門靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張2021/3/29星期一142021/3/29星期一152021/3/29星期一162021/3/29星期一17臨床表現(xiàn)二、氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)

咳嗽、呼吸困難、進(jìn)食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合征三、其他表現(xiàn)如導(dǎo)致不可逆性靜脈血栓形成和神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦水腫、椎弓根壓迫等），顱內(nèi)壓增高。

2021/3/29星期一18②特別強(qiáng)調(diào)五項(xiàng)工作：1、上、下肢靜脈壓測(cè)量：上肢?？蛇_(dá)1.6Kpa(正中靜脈為0.49—1.47Kpa)，下肢正常。2、上腔靜脈造影—了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等。3、胸片、CT或MRI：上縱隔（右側(cè)占75%）腫塊，縱膈和氣管淋巴結(jié)腫大，胸水（右側(cè)多見）。4、放射性核素血管造影5、內(nèi)鏡：纖支鏡、縱膈鏡6、細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查：手術(shù)活檢（鎖骨上淋巴結(jié)、剖胸探查），痰、氣管鏡沖刷物、胸水等細(xì)胞學(xué)檢查。

輔助檢查2021/3/29星期一19診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)2.急性發(fā)病者，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、頭暈、頭脹，嗜睡和憋氣等。如短期內(nèi)上腔靜脈完全阻塞，尚未建立側(cè)支循環(huán)，則可致上腔靜脈壓急劇升高，引起顱內(nèi)壓增高，可造成顱內(nèi)靜脈破裂而死亡。多數(shù)病例發(fā)病緩慢，臥位、低頭、彎腰時(shí)頭脹、頭暈，睡眠時(shí)鼾聲很大?；颊咴V病前是長臉，后逐漸成為方形臉，頸部變粗。體檢：頭、頸、上肢充血腫脹，瞼結(jié)膜充血，舌下靜脈曲張，頸靜脈怒張，上肢靜脈充盈，胸、腹壁靜脈曲張，血流自上向下走行。上腔靜脈壓可高達(dá)4kPa（30mmHg）以上。2021/3/29星期一20治療【一般處理】上腔靜脈阻塞一旦出現(xiàn)即可應(yīng)用，同時(shí)抓緊時(shí)間做必要的檢查，以明確診斷。病人應(yīng)臥床，取頭高腳低位及給氧，這樣可增加靜脈回流血量，減輕心臟輸出，降低靜脈壓，減輕顏面及上部軀體水腫，吸氧可緩解暫時(shí)性呼吸困難。限制鈉鹽攝入和液體攝入，以減少循環(huán)血量，能使水腫減輕。利尿劑的使用可以減輕阻塞所致的上部水腫，緩解癥狀，如腦水腫。常用速尿20~60mg，靜點(diǎn)入壺；20%甘露醇250ml，快速靜點(diǎn)，每日1次或3次；雙氫克尿塞和安體舒通可配合應(yīng)用。但一般不鼓勵(lì)采取脫水以避免引起血栓形成。2021/3/29星期一21治療

【一般處理】鎮(zhèn)靜劑和止痛劑有助于減輕因呼吸困難和疼痛所引起的焦慮和不適。應(yīng)用激素能抑制正常組織內(nèi)的炎性反應(yīng)從而減輕壓迫，可控制喉、腦水腫，預(yù)防和治療顱壓升高所導(dǎo)致的生命威脅。地塞米松5~20mg，口服，每日3次；或5-10mg，靜點(diǎn)入壺，每日1次或每日2次。強(qiáng)的松10~20mg，每日3次，口服。由于病人常處于高凝狀態(tài)，必要時(shí)可給一定的抗凝、抗栓治療，但多數(shù)病人并不需要。病人應(yīng)通過下肢靜脈輸液，以避免加重癥狀及導(dǎo)致靜脈炎。2021/3/29星期一22治療

【抗凝治療】適用于非惡性病因所致的有血栓形成的情況，或者用于配合惡性病因的放療、化療，可以有助于緩解癥狀，但對(duì)腫瘤本身無效對(duì)于因靜脈導(dǎo)管所致血栓形成的上腔靜脈阻塞，單用抗凝治療，即可使阻塞消除另外，抗凝治療還可促進(jìn)抗癌藥物向腫瘤組織的運(yùn)動(dòng)，提高抗癌效果2021/3/29星期一23治療

【放射治療】放射治療有良好的療效，除小細(xì)胞肺癌和惡性淋巴瘤外，對(duì)大多數(shù)惡性病因所致的上腔靜脈綜合征，放射治療仍是首選的治療方法。放射線可以在72小時(shí)內(nèi)使腫瘤壞死。具體方法是：通常采用高能射線，照射野一般應(yīng)包括原發(fā)灶、縱隔區(qū)、肺門和鄰近的肺部病變；開始放射一般用高劑量，300-400cGy/天，最好并用激素及/或化療，以迅速緩解癥狀，2-4天后再減至常規(guī)量，200cGy/天，一周5次。照射總量應(yīng)視腫瘤的病理類型而定。2021/3/29星期一24治療

【放射治療】小細(xì)胞肺癌和惡性淋巴瘤以3000~3500cGy/3~4周為宜，肺鱗癌往往需給5000~6000cGy/5~6周方可達(dá)到較好的局部控制。同時(shí)適當(dāng)用脫水劑。幾乎90%的病人放療3周內(nèi)自覺癥狀可緩解。缺點(diǎn)在于放射治療的瘤灶不是體內(nèi)唯一的瘤灶，或者照射不徹底，所以容易復(fù)發(fā)。應(yīng)該注意，放療后可引起上腔靜脈水腫，可并發(fā)上腔靜脈穿孔和后縱隔纖維化，但這在臨床中較少見。2021/3/29星期一25治療

【化療】上腔靜脈綜合征繼發(fā)于小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤及生殖細(xì)胞瘤時(shí)，具有顯著的化療效果，有時(shí)可先作化學(xué)治療。其優(yōu)點(diǎn)是避免放射治療開始時(shí)引起的暫時(shí)性水腫導(dǎo)致病情一過性加重。對(duì)于病變較廣泛，需要照射的范圍過大的病人也可先做化療。2021/3/29星期一26治療

【化療的注意事項(xiàng)】若用化療，一般必須有明確的組織學(xué)診斷，才能制訂出較為有效的化療方案。在給藥途徑上，因上腔靜脈受壓，血液回流受阻，速度減慢，藥物通過同樣減慢，所以應(yīng)避免上肢給藥，即避免從上腔靜脈特別是右上肢靜脈注入。還因?yàn)樵谏锨混o脈阻塞后，確實(shí)存在著血栓形成和靜脈炎等情況。2021/3/29星期一27治療【外科治療】外科手術(shù)治療對(duì)于良性病因所致的上腔靜脈阻塞有效，對(duì)化療、放療不敏感的惡性腫瘤也可用外科手段作姑息性治療，但效果往往不甚理想外科手段對(duì)上腔靜脈阻塞所致的急性發(fā)作如腦水腫和氣道阻塞的病例最有效。對(duì)于其他惡性病因者則避免手術(shù)治療2021/3/29星期一28病史匯報(bào)

342馮和平男67歲1049347診斷：1、肺癌2、上腔靜脈綜合征。病員因”發(fā)現(xiàn)右肺占位5日，咳嗽、氣促伴頭暈1月“于2015年7月3日16:00入院。查體：T36.5°CP130分/次R22次/分BP123/89mmHg。病員顏面及頸部腫脹，呈紫紅色，球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)頸靜脈怒張，桶狀胸，頸胸部及肚臍平面以上腹壁靜脈曲張，腹部稍膨隆，訴陣陣咳嗽，刺激性咳嗽，偶可咳少許白色泡沫痰，痰中帶少量血絲，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽性暈厥，意識(shí)喪失，持續(xù)約1-2秒，每天發(fā)作約2-4次，伴有頭暈、頭痛，活動(dòng)后心累、氣促。7月3日18:34行股靜脈穿刺置管術(shù)，給予脫水降壓、消炎、止咳、平喘及靜脈營養(yǎng)支持治療，同時(shí)配合放射治療，現(xiàn)患者已經(jīng)放療50GY，頭頸部腫脹及心累、急促明顯緩解，但出現(xiàn)了白細(xì)胞及血小板下降，WPT:54x109/L,已暫停放療并給予升白細(xì)胞和血小板治療。2021/3/29星期一291、氣體交換受損：與疾病有關(guān)2、焦慮、恐懼：與病期晚、呼吸困難有關(guān)3、皮膚粘膜受損：與顏面、頸部及皮膚出現(xiàn)腫脹及結(jié)膜充血有關(guān)4、低于機(jī)體需要量：與腹脹及限制限制水鹽攝入有關(guān)5：知識(shí)缺乏6、水、電解質(zhì)紊亂的可能：與利尿及限制水鹽攝入有關(guān)7、跌倒墜床的危險(xiǎn)：心、腦血供減少，出現(xiàn)意識(shí)障礙8、并發(fā)癥：血栓、肺部感染及放化療的副反應(yīng)護(hù)理診斷2021/3/29星期一30

1、保持呼吸道暢通：給患者取半臥位，床頭抬高45°-50°，利于頭頸血液回流，膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，增加肺通氣量，減輕水腫及呼吸困難，同時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧3L/min，劇烈咳嗽、呼吸緊迫、口唇發(fā)紺者立即給予高流量吸氧6-7L/min，以提高血氧飽和度，減輕腦缺氧，改善呼吸困難，清醒患者鼓勵(lì)深呼吸以糾正呼吸性酸中毒；重度缺氧者：監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯灾笇?dǎo)呼吸機(jī)各種參數(shù)的調(diào)整和酸堿紊亂的處理。護(hù)理措施2021/3/29星期一31護(hù)理措施2.心理護(hù)理：由于本組病例都是腫瘤晚期患者,病情發(fā)展迅速,臨床癥狀明顯,均有不同程度焦慮和恐懼,針對(duì)這種心理狀態(tài),耐心的心理安撫是必要的。有焦慮癥狀的患者情緒不穩(wěn)定,對(duì)他們提出的問題和要求盡快作出解釋和處理,并告知患者病情控制首先需要良好的心態(tài),不良的情緒可加重病情,干擾自身抗病能力。把成功的例子介紹給有恐懼心理的患者,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信心,幫助消除恐懼心理。2021/3/29星期一32護(hù)理措施

3、教會(huì)患者有效咳嗽，堅(jiān)持翻身叩背，促進(jìn)體位引流，咳嗽嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥，對(duì)痰多不易咳出者可行超聲霧化吸入，使痰液稀釋、溶解利于咳出。4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量：注意患者面部腫脹程度及雙上肢皮膚淤血、水腫和胸部淺表靜脈曲張情況，了解上腔靜脈壓力變化，水腫嚴(yán)重者給予利尿劑和激素，可迅速緩解體液潴留所致癥狀。2021/3/29星期一33醫(yī)囑查對(duì)制度護(hù)理措施精細(xì)化5、按時(shí)檢查皮膚完好狀況，班班交接，保持床鋪平整清潔，必要時(shí)床上加海綿墊，協(xié)助患者定時(shí)翻身叩背，注意保暖，溫水擦浴，勤換內(nèi)衣，減輕局部皮膚壓迫，防止褥瘡發(fā)生。由于svcs患者上半身水腫，血液循環(huán)障礙，皮膚彈性降低，容易引起皮膚感染，應(yīng)禁用熱水袋。6、嚴(yán)格限制補(bǔ)液量，控制輸液速度，選用下肢靜脈為穿刺部位。讓液體由下腔靜脈回流到右心房，血液無受阻，臨床上采用股靜脈穿刺置管禁用上肢輸液及頸外靜脈、鎖骨下靜脈穿刺插管輸液，以免增加上肢靜脈血容量而加重壓迫癥狀。2021/3/29星期一34護(hù)理措施7、減輕疼痛：指導(dǎo)患者取舒適體位，深呼吸、松弛鍛煉、轉(zhuǎn)移和分散患者注意力，引導(dǎo)其想象思維，同時(shí)有節(jié)奏地在疼痛部位作環(huán)形按摩，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑。8、預(yù)防感染：放化療后，患者機(jī)體免疫力下降，加上縱膈壓迫致引流不暢，患者極易發(fā)生以肺部感染為主的繼發(fā)感染。因此，需加強(qiáng)對(duì)口腔、皮膚、肛周等皮膚黏膜的護(hù)理。2021/3/29星期一35護(hù)理措施9、預(yù)防血栓：臥床時(shí)應(yīng)在床上適當(dāng)活動(dòng)肢體，病情緩解后盡早下床活動(dòng)，也可以給予小劑量阿司匹林預(yù)防血栓形成，如有血栓存在，可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑及纖溶藥物。10、測(cè)量血壓：以左上肢為準(zhǔn)：必要時(shí)兩側(cè)對(duì)照測(cè)量，因上腔靜脈回流受損，靜脈壓增高，使右肢動(dòng)脈壓增高，右上肢血壓隨之增高。故不宜選用右上肢測(cè)量血壓。2021/3/29星期一36護(hù)理措施

11、病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化

，注意體溫、脈搏、呼吸血壓變化及有無缺氧征

，觀察顏面、頸部及上肢腫脹消退情況準(zhǔn)確記錄尿量。加強(qiáng)輸液巡視

,嚴(yán)格控制輸液速度

,一般以

30～40滴

/min為宜

,特殊藥物除外

,避免因液體輸入過快而加重心肺負(fù)擔(dān)。同時(shí)應(yīng)定