實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理審查表

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理審查表ApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals申請(qǐng)日期：年月曰 受理編號(hào)： 批準(zhǔn)文號(hào)：YMD. IACUCIssueNo.課題名稱(chēng)及編號(hào)：ProgramandNo.課題來(lái)源：sponsor課題負(fù)責(zé)人：NameofPrincipalInvestigator所屬中心：Department動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人：ContactPerson電話(huà)和信箱：Contact.andEmail課題實(shí)施動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的人數(shù)：NumberofImplement經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人數(shù)：Numberofcertificate參與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作人員姓名、相關(guān)專(zhuān)業(yè)證書(shū)編號(hào)，經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)、資格和能力的描述Nameandcertificatenumber,Descriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施許可證編號(hào)：Nameandcertificatenumberofthefacility特殊實(shí)驗(yàn)設(shè)施許可證編號(hào)：Nameandcertificatenumberofthefacility現(xiàn)有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施條件是否與擬開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的規(guī)范性要求相匹配的描述Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement

擬實(shí)驗(yàn)時(shí)間： 年 月 日 至 年 月 日Experimentalperiod: YMDto YMD動(dòng)物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的目的、必要性、意義和如何設(shè)計(jì)以達(dá)成研究目標(biāo)的Experimentalobjective,necessityandsignificanceandhowtheprogramhasbeendesignedtachievetheobjectivesoftheresearch.擬使用動(dòng)物信息Anima：動(dòng)物來(lái)源：Animalorigin許可證編號(hào)：Certificatenumber質(zhì)量合格證□有Certificationoffitness□無(wú)品種/品系一tobe/usedbreed/strain口大鼠rat □小鼠mice 口裸鼠nudemice 口兔rabbit□犬dog □靈長(zhǎng)類(lèi)primaryanimal等級(jí) □普通Grade □CV口清潔□CL□SPF□GF□其他口轉(zhuǎn)基因動(dòng)物geneticallymodifiedanimal□其它（具體說(shuō)明）others數(shù)量只（早；A ） 體重gNumber（早；& ） Weight g周齡 周Age Weeks選擇實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種類(lèi)和數(shù)量的原因Reasonsforthechoiceofspeciesandnumbersofanimalstobeused.

a擬開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的詳細(xì)信息Deta擬開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的詳細(xì)信息Detiledinformationoftheexperimentsonanimals主要觀察指標(biāo)Mainobservationtarget仁慈終點(diǎn)或?qū)嶒?yàn)終結(jié)的指標(biāo)Humaneendpointorexperimentalterminativeindicator

動(dòng)物處死方式Deathconduct非處死動(dòng)物的處置方式Notforthedeathoftheanimaldisposition口繼續(xù)使用□Continuetouse口保存的機(jī)構(gòu)□Saveintheagency口放生野外□Releasetothewild□其他，詳細(xì)說(shuō)明□Others,detaileddescription動(dòng)物替代、減少動(dòng)物用量、降低動(dòng)物痛苦傷害的主要措施Majormeasurefor3Rs是否使用有毒(害)物質(zhì)(感染、放射、化學(xué)毒、其他)Poisonous(harmful)material(infection,radiate,chemicalpoisonandother)beingused□否no口是yes說(shuō)明：Declare利害分析的小結(jié)，說(shuō)明為何預(yù)期的利益多于害處？Asummaryoftheharm-benefitanalysis-whytheexpectedbenefitsmightbeconsideredtooutweighthepredictedharms?相關(guān)的補(bǔ)充說(shuō)明或輔助證明文件Supplementaryinstructionoranyauxiliarydocumentsforinvestigate信息公開(kāi)和保密要求：說(shuō)明那些信息需要保密，那些信息可以公開(kāi)Declarationfortheinformationdisclosureandconfidentialityrequirements,declaringtheinformationneedtobekeptsecret,theinformationcanbedisclosed.對(duì)倫理審查委員有無(wú)回避要求Claimingjurorsforbeingdebarb.聲明：1、我將自覺(jué)遵守實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理相關(guān)法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)定，同意接受倫理委員會(huì)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物室管理者的監(jiān)督與檢查。2、本人保證本申請(qǐng)表中所填內(nèi)容真實(shí)、詳盡和易懂。Declaration:】.Iwillabidebythelawandregulationstipulation,andacceptthesupervision

andinspectionbythecommitteeandlaboratoryanimaldepartment.2.TheinformationIhavegivenisaccurate,detailedandcomprehensive.聲明人：課題負(fù)責(zé)人簽(章)Declarant:Signature(stamp)ofPI動(dòng)物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人簽(章)Signature(stamp)ofDirectorofanimalexperiment年 月 日MD申報(bào)單位意見(jiàn)OpinionofapplicantDepartmentofinstitution研究組負(fù)責(zé)人簽(章)：Signature(stamp)ofthePrincipalInvestigator年月 日M D主管醫(yī)師意見(jiàn)OpinionofVeterinaryofinstitution主管醫(yī)師簽(章)：Signature(stamp)Veterinary年月日YMD實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施意見(jiàn)Opinionfromlaboratoryanimalfacility設(shè)施負(fù)責(zé)人簽(章)：Signature(stamp)ofthefacilityDirector年月日YMD福利倫理委員會(huì)審批意見(jiàn)ApprovalopinionofCommittee審查委員表決Inspectionbymembers：Agree();Disagree()主任委員簽(章)：

Signature(stamp)ofChairmanofCommittee

年月曰YMD備注：口初審；口第次審查Remarks□firsttrial；□reexamineN