產(chǎn)前篩查的規(guī)范化運(yùn)作

產(chǎn)前篩查的規(guī)范化運(yùn)作吉林市產(chǎn)前篩查中心張淑娟目前胎兒出生缺陷的現(xiàn)狀出生缺陷發(fā)生率：發(fā)達(dá)國(guó)家水平：2-3%我國(guó)的水平：4-6%我國(guó)人口總數(shù)基數(shù)大，影響嚴(yán)重，僅胎兒心臟病就占分娩活嬰的8％。

我國(guó)主要出生缺陷疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)估計(jì)為：神經(jīng)管畸形：2億唐氏綜合癥：20億先天性心臟?。?30億

產(chǎn)前篩查是指通過(guò)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷性的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷，最大程度的減少異常胎兒的出生。產(chǎn)前篩查的病種很多，但目前的產(chǎn)前篩查主要是針對(duì)兩種病癥，唐氏綜合征（DS）和神經(jīng)管缺陷（NTD）。目前常用的產(chǎn)前篩查方法篩查策略篩查方法篩查孕周篩查標(biāo)記物早孕期篩查血清篩查和/或超聲篩查9～13+6W11～13+6WPAPPA、（妊娠相關(guān)蛋白）f?hCG、NT、

中孕期篩查血清篩查15～20+6Wf?hCG、AFP、inhinbinA、uE3

各篩查策略比較篩查組合

篩查孕周檢查方法檢出率(%)假陽(yáng)性率(%)早孕期篩查組合NT PAPPA+f?hCGNT+PAPPA+f?hCG11~13+610~13+611~13+6超聲血清超聲＋血清71.367.886.54.26.03.4中孕期篩查組合f?hCG+AFPf?hCG+AFP+uE3f?hCG+uE3thCG+AFPthCG+AFP+uE3thCG+uE315~20+615~20+615~20+615~20+615~20+615~20+6血清 血清 血清 血清 血清 血清66.368.263.062.063.059.06.15.55.76.05.75.9產(chǎn)前篩查方法和特點(diǎn)檢測(cè)方法

原理特點(diǎn)金標(biāo)法檢測(cè)膜預(yù)先包被了抗AFP(或hCG)單克隆抗體，若標(biāo)本中存在AFP(或hCG)、則發(fā)生特異性結(jié)合反應(yīng)，形成抗體-抗原復(fù)合物，并通過(guò)毛細(xì)作用遷移至檢測(cè)帶“T”帶和質(zhì)控帶“C”帶，從而分別出現(xiàn)不同顏色深度的粉色帶。操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、僅做定性、淘汰酶免法采用酶聯(lián)免疫技術(shù)（ELISA），加樣孔包被抗體，樣品初次孵育捕獲抗原，然后與偶合有辣根過(guò)氧化物酶的第二種抗體再次孵育，通過(guò)檢測(cè)顯色深度，得出該標(biāo)記物的濃度。操作簡(jiǎn)單、可作定量、較難質(zhì)控

化學(xué)發(fā)光法

將靈敏的化學(xué)發(fā)光或生物發(fā)光體系與特異的抗原抗體免疫測(cè)定結(jié)合在一起，由于化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的電子能級(jí)處于激發(fā)態(tài)，通過(guò)躍遷釋放能量產(chǎn)生光子，導(dǎo)致發(fā)光現(xiàn)象，直接通過(guò)發(fā)光反應(yīng)測(cè)定標(biāo)記物。靈敏度高、安全性好、有效期長(zhǎng)、光信號(hào)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)果穩(wěn)定時(shí)間熒光分辨法時(shí)間熒光分辨免疫使用雙位點(diǎn)熒光測(cè)定，由單克隆抗體直接抗標(biāo)記物的抗原，與標(biāo)有銪或釤標(biāo)記的單克隆抗體反應(yīng)，測(cè)定每管的熒光，得出該標(biāo)記物的濃度。鑭系元素獨(dú)特的熒光特性，提高檢測(cè)靈敏度。 操作簡(jiǎn)單、定量、靈敏、標(biāo)準(zhǔn)、熒光信號(hào)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)果穩(wěn)定，易質(zhì)控

產(chǎn)前篩查常用的標(biāo)記物：

①

甲胎蛋白(AFP)：②游離雌三醇：③絨毛膜促性腺激素(hCG)：④妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)：⑤抑制素-A(DIA)：

⑥胎兒頸后透明帶（NT）：

甲胎蛋白(AFP）在正常孕婦血清中，AFP是一種來(lái)源于胎兒的糖蛋白。由卵黃囊和肝臟大量產(chǎn)生。胎兒血清AFP通過(guò)胎兒泌尿系統(tǒng)排泄到羊水中，再通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)母體外周血中。在孕期血清AFP的濃度較非孕期明顯增高，并隨孕周而變化。1984年研究發(fā)現(xiàn)唐氏妊娠血清AFP值偏低后，便開(kāi)始用AFP作為指標(biāo)，對(duì)唐氏綜合征進(jìn)行篩查。在開(kāi)放性神經(jīng)管缺損的情況下，AFP從胎兒體內(nèi)大量漏出，羊水中增高，母血清中也顯著升高。影響母體血清AFP變化因素AFP濃度變化受多種因素的影響：主要包括孕婦體重、孕婦健康狀況、多胎妊娠及種族等。孕婦體重對(duì)母體血清AFP濃度影響較大。因此，計(jì)算時(shí)如果不考慮孕婦體重對(duì)AFP的影響，可能會(huì)低估神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)?；家葝u素依賴(lài)性糖尿病孕婦的血清AFP值僅相當(dāng)于正常對(duì)照組的60%，而這些孕婦生育先天性神經(jīng)管缺損胎兒的風(fēng)險(xiǎn)比正常對(duì)照組的高出10倍以上。母體血清AFP升高的其他原因低估胎齡、多胎妊娠、死胎、先天性腎病、多囊腎、泌尿道阻塞、食道閉鎖、十二指腸梗塞、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、胎兒皮膚病、羊水過(guò)少、胎盤(pán)異常、孕婦腫瘤以及多種胎兒染色體異常等。這是我們?cè)跈z測(cè)時(shí)應(yīng)該注意的。hCG、β-hCG和游離β-hCGhCG是由胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的孕期激素。它由α和β二聚體的糖蛋白組成。其β亞基是具有特殊性的氨基酸序列，有不同于其他激素的免疫學(xué)特征，用于檢測(cè)可以避免交叉反應(yīng)，故更能準(zhǔn)確地反映胎盤(pán)功能及胎兒狀況。在中孕期唐氏妊娠母血清中hCG和游離β-hCG均呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)。hCG、β-hCG和游離β-hCG結(jié)合母親年齡及分別用hCG和游離β-hCG作為指標(biāo)進(jìn)行唐氏篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，檢出率分別為50%和59%，假陽(yáng)性率同為5%。因此有研究認(rèn)為，在孕14~16周時(shí)游離β-hCG較hCG在篩查中更有特異性。同時(shí)又有研究表明在孕早期篩查時(shí)，游離β-hCG更是一個(gè)高特異性的指標(biāo)。所以游離β-hCG是一個(gè)可以同時(shí)用于早孕期及中孕期篩查的指標(biāo)。非結(jié)合雌三醇非結(jié)合雌三醇是由胎兒腎上腺皮質(zhì)和肝臟提供前體物質(zhì)，最后由胎盤(pán)合成的一種重要雌激素，它以游離形式直接由胎盤(pán)分泌進(jìn)入母體循環(huán)。于孕7-9周開(kāi)始，在中孕期母體血清中E3水平隨孕周增加而上升。在唐氏妊娠母血中uE3表現(xiàn)為較同孕周正常水平降低。胎兒頸后透明帶（NT）胎兒頸后透明帶是目前染色體異常產(chǎn)前超聲篩查中唯一一個(gè)得到廣泛認(rèn)可的篩查指標(biāo)。在孕11-13+6周行超聲檢查，在胎兒正中矢狀面下可見(jiàn)胎兒頸后呈現(xiàn)一處透明區(qū)域，即為胎兒頸后透明帶NT。此時(shí)期正常胎兒的頸后透明帶厚度為0-3mm。研究發(fā)現(xiàn)染色體異常的胎兒，由于常常出現(xiàn)淋巴回流障礙，導(dǎo)致NT的增厚。

胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）產(chǎn)前篩查工作程序⒈產(chǎn)前篩查工作應(yīng)由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的并具有資質(zhì)的人員承擔(dān)；⒉孕婦進(jìn)行孕期檢查時(shí)，了解孕產(chǎn)婦的個(gè)人史、既往史、孕產(chǎn)史和家族史，同時(shí)向其宣傳產(chǎn)前篩查的重要性，并指導(dǎo)孕婦如何參加產(chǎn)前篩查；⒊血清產(chǎn)前篩查在中孕期14~20+6周進(jìn)行；⒋在確定篩查對(duì)象后，對(duì)自愿產(chǎn)前篩查的孕婦收集病史、簽署知情同意書(shū)、確定孕周、采集外周血，測(cè)定血清學(xué)指標(biāo)，并計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)，解釋篩查報(bào)告；產(chǎn)前篩查工作程序⒌對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，對(duì)同意介入性產(chǎn)前診斷者行羊膜腔穿刺、細(xì)胞培養(yǎng)與染色體核型分析；6、對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群告知?jiǎng)討B(tài)觀察。7、隨訪妊娠結(jié)局；8、產(chǎn)前篩查診斷工作流程圖。產(chǎn)前篩查流程圖

檢測(cè)血清標(biāo)志物濃度風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算：信息錄入產(chǎn)篩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件染色體核型分析超聲診斷產(chǎn)前篩查知情同意原則

..知情孕婦對(duì)所患疾病的發(fā)病率了解孕婦對(duì)所患疾病的診療方法了解孕婦對(duì)所患疾病的預(yù)防措施了解..選擇知情選擇，自愿的原則孕婦同意或不同意均應(yīng)在知情同意書(shū)上簽字知情同意書(shū)⒈產(chǎn)前篩查應(yīng)按照知情選擇，孕婦自愿的原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的，與產(chǎn)前診斷相比的局限性。⒉產(chǎn)前篩查單位只對(duì)已簽署知情同意書(shū)，同意參加產(chǎn)前篩查的孕婦作產(chǎn)前篩查。⒊提供產(chǎn)前篩查服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)在知情同意書(shū)中標(biāo)明本單位所采用的產(chǎn)前篩查技術(shù)能夠達(dá)到的檢出率，以及產(chǎn)前篩查技術(shù)具有出現(xiàn)假陰性的可能性。4.知情同意書(shū)的模板。知情同意書(shū)篩查資料搜集

⒈門(mén)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、確認(rèn)孕周，記錄超聲測(cè)定的頭臀長(zhǎng)（早孕期）或雙頂徑值（中孕期）以及超聲檢查時(shí)間、孕婦提供的對(duì)確定孕周有重要價(jià)值的其它信息資料。⒉門(mén)診醫(yī)師應(yīng)在產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單上準(zhǔn)確填寫(xiě)下列資料：孕婦的姓名、出生日期（公歷），采血日期，孕齡，體重，民族/種族，末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期，孕婦是否吸煙，本次妊娠是否為雙胎或多胎，孕婦是否患有胰島素依賴(lài)型糖尿病、既往是否有染色體異?；蛘呱窠?jīng)管畸形等異常妊娠史、唐氏綜合征家族史，孕婦的通信地址和聯(lián)系電話(huà)。⒊孕婦在申請(qǐng)單上簽署知情同意書(shū)。

每個(gè)孕婦都有生先天性癡呆兒（唐氏綜合癥）和神經(jīng)管缺陷兒的可能，衛(wèi)生部關(guān)于《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》附件5和《吉林省產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》的通知，明確要求各地區(qū)開(kāi)展產(chǎn)前篩查工作。所以對(duì)每一個(gè)適宜做產(chǎn)前篩查孕婦都要履行完全告知的義務(wù)，對(duì)于個(gè)別堅(jiān)決不同意做產(chǎn)篩的孕婦及配偶要以書(shū)面告知形式通知其本人不做產(chǎn)篩可能生出先天性癡呆兒和神經(jīng)管缺陷兒的可能。告知書(shū)（存根）要長(zhǎng)期存檔，其他省市已有以“告知不全”名義提出訴訟賠償損失的案例。拒絕產(chǎn)前篩查簽字單（存根）姓名：年齡：孕周：病志號(hào)：每個(gè)孕婦都有生先天性癡呆兒（唐氏綜合癥）和神經(jīng)管缺陷兒的可能，患兒一旦出生則根本無(wú)法治愈，唯一避免的辦法就是做產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。醫(yī)生已詳細(xì)告知產(chǎn)前篩查的重要性及不做產(chǎn)前篩查可能生唐氏兒、神經(jīng)管缺陷兒的危害性告知本人，本人堅(jiān)決不同意做產(chǎn)前篩查，所產(chǎn)生的一切不良后果自負(fù)。孕婦（丈夫）簽字：簽字日期：年月日聯(lián)系電話(huà)：-----------------------------------------------------------------------------------------------------拒絕產(chǎn)前篩查簽字單（交孕婦）姓名：年齡：孕周：病志號(hào)：每個(gè)孕婦都有生先天性癡呆兒（唐氏綜合癥）和神經(jīng)管缺陷兒的可能，患兒一旦出生則根本無(wú)法治愈，唯一避免的辦法就是做產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。醫(yī)生已詳細(xì)告知產(chǎn)前篩查的重要性及不做產(chǎn)前篩查可能生唐氏兒、神經(jīng)管缺陷兒的危害性告知本人，本人堅(jiān)決不同意做產(chǎn)前篩查，所產(chǎn)生的一切不良后果自負(fù)。孕婦（丈夫）簽字：簽字日期：年月日聯(lián)系電話(huà)：血標(biāo)本的采集⒈按照無(wú)菌操作常規(guī)，用靜脈穿刺術(shù)采取孕婦空腹靜脈血2mL～3mL，收集于真空干燥采血管中。⒉在采血管標(biāo)簽上寫(xiě)明患者姓名、標(biāo)本編號(hào)、采血日期。標(biāo)本編號(hào)應(yīng)采用唯一編號(hào)，應(yīng)與產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單及采血工作登記冊(cè)上的編號(hào)一致。標(biāo)本的貯存和運(yùn)送⒈盛有血液標(biāo)本的采血管靜置于室溫下（18～28℃）約0.5h～2h，待其凝集后迅速離心分離得到血清。⒉產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室與采血點(diǎn)不在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)者，應(yīng)離心分離血清，以血清形式運(yùn)送標(biāo)本。血清標(biāo)本運(yùn)輸過(guò)程中應(yīng)避免高溫。⒊血清標(biāo)本應(yīng)在4℃～8℃溫度下保存，不可超過(guò)6天；-20℃以下保存不可超過(guò)3月；長(zhǎng)期保存應(yīng)在-70℃，避免反復(fù)凍融。標(biāo)本的接收1.接受標(biāo)本時(shí)，核對(duì)編號(hào)及申請(qǐng)單信息無(wú)誤后，檢查血清質(zhì)量，保證標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)條件。實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)本編號(hào)與患者姓名，檢查產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單的相關(guān)信息及知情同意書(shū)。并做好簽名。⒉產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的要求，應(yīng)用定量檢測(cè)系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)。應(yīng)選擇獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市使用的產(chǎn)前篩查設(shè)備、試劑盒和風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的母血清指標(biāo)可選擇下列任一種，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)結(jié)合孕婦的年齡、孕周、體重等資料。二聯(lián)法：血清甲胎蛋白（AFP）＋血清人絨毛膜促性腺激素游離β亞基（Freeβ-HCG）或者AFP＋血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）。三聯(lián)法：AFP＋Freeβ-HCG＋血清游離雌三醇（uE3）或者AFP＋HCG＋uE3。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制每次實(shí)驗(yàn)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)試劑盒的要求做標(biāo)準(zhǔn)曲線或校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)曲線、做質(zhì)控品測(cè)定，以評(píng)估該批次實(shí)驗(yàn)測(cè)定結(jié)果的可靠性。每年應(yīng)參加1～2次衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃，并取得合格證書(shū)。連續(xù)3年不參加或者未取得室間質(zhì)評(píng)合格證書(shū)的產(chǎn)前篩查視為質(zhì)量控制不合格。我院自2007年開(kāi)始參見(jiàn)衛(wèi)生部室間質(zhì)控，每年都取得了完全合格的好成績(jī)。篩查結(jié)果的告知⒈篩查結(jié)果以書(shū)面形式告知被篩查者，應(yīng)通知孕婦和/或家屬獲取篩查結(jié)果報(bào)告單的時(shí)間與地點(diǎn)，便于其及時(shí)獲悉篩查結(jié)果。⒉篩查報(bào)告至少應(yīng)包括以下信息：孕婦的年齡與預(yù)產(chǎn)期分娩的年齡，標(biāo)本編號(hào)，篩查時(shí)的孕周及其推算方法，各篩查指標(biāo)的檢測(cè)值和MOM值，經(jīng)校正后的篩查目標(biāo)疾病的風(fēng)險(xiǎn)度，相關(guān)的提示與建議。⒊報(bào)告發(fā)放應(yīng)在5個(gè)工作日以?xún)?nèi)。對(duì)于篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)電話(huà)通知孕婦。并建議該孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)向孕婦說(shuō)明此結(jié)果并不是完全排除胎兒患病可能性，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的診治⒈對(duì)于篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，由產(chǎn)科產(chǎn)前篩查醫(yī)生和/或遺傳咨詢(xún)?nèi)藛T解釋篩查結(jié)果，并向其介紹進(jìn)一步檢查或診斷的方法，由孕婦知情選擇診治方案。⒉對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議行胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，產(chǎn)前診斷率宜≥80%。⒊篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)病例，在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)為孕婦做終止妊娠的處理。⒋產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的轉(zhuǎn)診，產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)在孕22周內(nèi)進(jìn)行篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的后續(xù)診斷。高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷

關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果不要反復(fù)論證陽(yáng)性以排除假陽(yáng)性重視陰性結(jié)果假陰性比假陽(yáng)性后果嚴(yán)重要重視Freebeta-hCG值增高者并不是Freebeta-hCG值越高，DS的風(fēng)險(xiǎn)越高在排除其他疾病可能性后，要注意隨訪。與升高有關(guān)的疾病有：自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠期高血壓綜合征早產(chǎn)胎兒畸形胎盤(pán)早剝IUG、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦需電話(huà)通知，并在3日內(nèi)召回再次核對(duì)孕齡，并做詳細(xì)的遺傳咨詢(xún)對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的，需經(jīng)B超BPD確定孕周對(duì)18或21三體高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)術(shù)前做血常規(guī)與凝血功能檢查B超詳細(xì)檢查（包括羊水量）告知羊膜腔穿刺風(fēng)險(xiǎn)（簽署知情同意書(shū)）流產(chǎn)率1%有不成功的可能B超引導(dǎo)下穿刺在15個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告細(xì)胞遺傳診斷結(jié)果CVS取絨毛AMNIOCENTESIS羊膜腔穿刺臍血穿刺篩查追蹤隨訪⒈應(yīng)對(duì)所有篩查對(duì)象進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)限為產(chǎn)后1～6月。隨訪率應(yīng)≥90%。⒉訪內(nèi)容包括：妊娠結(jié)局，孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常。⒊篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)隨訪產(chǎn)前診斷結(jié)果、妊娠結(jié)局。流產(chǎn)或終止妊娠者，應(yīng)盡量爭(zhēng)取獲取組織標(biāo)本行遺傳學(xué)診斷。⒋登記隨訪結(jié)果，總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)估篩查效果。妊娠結(jié)局因存在時(shí)間和空間的跨度，回訪工作具有較大的復(fù)雜性需要行政部門(mén)支持作為工作任務(wù)之一，層層落實(shí)隨訪率作為醫(yī)院、婦幼保健所考核指標(biāo)健全婦幼保健的網(wǎng)絡(luò)化管理組織：職責(zé)與制度明確的機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)：有效率的相互聯(lián)系實(shí)施基層產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)的建設(shè)培養(yǎng)有經(jīng)驗(yàn)的篩查隨訪人員告知基層孕產(chǎn)婦保健工作者隨訪的重要性，調(diào)動(dòng)其積極性產(chǎn)前篩查診斷中的倫理問(wèn)題產(chǎn)前篩查診斷的倫理原則產(chǎn)前篩查是一項(xiàng)涉及夫妻、胎兒、醫(yī)生以及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)四方的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。為了安全、有效、合理地實(shí)施產(chǎn)前篩查，尊重和保障當(dāng)事各方的權(quán)益，在產(chǎn)前篩查診斷技術(shù)服務(wù)中實(shí)施倫理學(xué)監(jiān)督是法定的要求。產(chǎn)前篩查中的倫理問(wèn)題1、尊重自主、知情的原則同意產(chǎn)前篩查診斷中的倫理問(wèn)題知情同意的三個(gè)重要方面是適當(dāng)告知：可實(shí)施產(chǎn)前篩查、診斷的方法及目的、實(shí)施程序、成功率、失敗的可能性等。還應(yīng)提供所實(shí)施技術(shù)的準(zhǔn)確性、局限性、費(fèi)用等有關(guān)信息。病人的理解：應(yīng)充分尊重當(dāng)事人的意愿、人格和尊嚴(yán)，保證當(dāng)事人在充分了解并完全理解了有關(guān)產(chǎn)前篩查診斷的相關(guān)信息后，做出正確選擇。病人的決定：在自主自愿的情況下選擇是否實(shí)施產(chǎn)前篩查、診斷并知情同意和簽署知情同意書(shū)。因此，知情的當(dāng)事人應(yīng)該是夫妻雙方，因此，知情同意書(shū)的簽署必須是夫妻雙方同時(shí)簽署。產(chǎn)前診斷中的倫理問(wèn)題例子21一三體綜合癥又稱(chēng)唐氏綜合癥，是大家所熟悉的染色體異常疾病，。目前對(duì)該病尚無(wú)有效藥物治療，預(yù)后差。從社會(huì)利益角度而言，增加一例唐氏患兒將增加家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和思想道德負(fù)擔(dān)。但從家庭角度而言是否接受患兒，卻是由夫妻雙方自愿決定。周周就是一個(gè)唐氏綜合癥患兒，他在音樂(lè)方面的才能卻是正常人所無(wú)法達(dá)到的。所以，在產(chǎn)前篩查診斷工作中，實(shí)行知情同意原則既是患者的起碼權(quán)利，又是醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)。但在實(shí)際操作中，由于觀念、文化的障礙卻使知情同意無(wú)法廣泛應(yīng)用。要改變這種狀況，還需要患者、親屬、醫(yī)生、公眾和社會(huì)長(zhǎng)期努力。產(chǎn)前診斷中的倫理問(wèn)題2、趨利避害、有利母兒的原則

有些產(chǎn)前診斷技術(shù)可能給孕婦和胎兒帶來(lái)?yè)p害，如介入性產(chǎn)前診斷:羊膜腔穿刺/絨毛取材/臍血穿刺等等而部分非介人性產(chǎn)前診斷，如超聲檢查、x線、CT等。因此，關(guān)系到母兒的安全和健康。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度，按照趨利避害，有利母兒的倫理原則，根據(jù)產(chǎn)前診斷的適應(yīng)證來(lái)選擇產(chǎn)前診斷的方法，盡可能地采用風(fēng)險(xiǎn)低、準(zhǔn)確性高、花費(fèi)少的診斷方法。如神經(jīng)管畸形在我院通過(guò)四維彩超確診而不必外診。產(chǎn)前篩查診斷中的倫理問(wèn)題3、保守秘密、尊重隱私的原則產(chǎn)前篩查診斷的所有信息是一種非常特殊的信息，涉及到當(dāng)事人或其家庭的隱私。因?yàn)楫?dāng)事人所攜帶的遺傳信息不僅對(duì)個(gè)人有影響，也可能對(duì)其親屬有影響。因此，醫(yī)務(wù)人員的基本責(zé)任義務(wù)是為其保守秘密不得向他人泄露，避免由于產(chǎn)前診斷的結(jié)果給當(dāng)事人或親屬帶來(lái)不良后果。例如：夫婦之一遺傳疾病基因攜帶者？產(chǎn)前篩查診斷中的倫理問(wèn)題《侵權(quán)責(zé)任法》中明確指出，隱私權(quán)的客體包括：

(1)身體秘密，指身體隱秘部位即生殖器官和性感器官、身高、、體重、健康狀況、身體缺陷等；

(2)私人空間，即個(gè)人住宅及周?chē)幼…h(huán)境、私人專(zhuān)用箱包、日記等；

(3)個(gè)人事實(shí)，指?jìng)€(gè)人生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、性格愛(ài)好、社會(huì)關(guān)系、學(xué)歷、婚戀狀況、家庭住址、電話(huà)、收人情況等；

(4)私人生活，指一切與社會(huì)無(wú)關(guān)的個(gè)人生活，如日常生活、社交、性生活等。產(chǎn)前診斷中的倫理問(wèn)題3、保守秘密、尊重隱私的原則醫(yī)療保密的實(shí)施必須以不傷害病人自身的健康與生命利益、不傷害無(wú)辜者的利益、不損害社會(huì)利益、不能與現(xiàn)行法律相沖突為前提，尊重病人的人格和尊嚴(yán)，尊重病人的生命和生命價(jià)值，尊重病人的權(quán)利等，取得他們的信賴(lài)，更好的開(kāi)展工作。產(chǎn)前篩查存在的主要問(wèn)題1.研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范如將年齡＞35歲的孕婦納入研究對(duì)象，增加了唐氏綜合征胎兒的檢出率，造成偏倚。2.試劑使用混亂目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展唐氏綜合征篩查試劑來(lái)源較廣，其中有的有批準(zhǔn)文號(hào)，有的沒(méi)有，影響了篩查結(jié)果。3.產(chǎn)前篩查的質(zhì)量判斷未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化今后是否會(huì)有相應(yīng)的全國(guó)統(tǒng)一組織進(jìn)行母血清篩查技術(shù)的規(guī)范化指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，是我們所關(guān)心的。媒體與宣傳產(chǎn)前篩查中易被誤導(dǎo)的問(wèn)題是一種能檢測(cè)新生兒聰明不聰明的方法；不是孩子聰明不聰明的檢查,但可查出部分傻瓜。不管產(chǎn)前篩查結(jié)果如何，篩查中高風(fēng)險(xiǎn)胎兒肯定存在問(wèn)題；產(chǎn)前篩查是風(fēng)險(xiǎn)率的估計(jì)，不是胎兒異常的確診媒體與宣傳產(chǎn)前篩查中易被誤導(dǎo)的問(wèn)題所有的21三體均能通過(guò)篩查來(lái)發(fā)現(xiàn)；做過(guò)產(chǎn)前篩查肯定不會(huì)有胎兒異常問(wèn)題了不是所有的胎兒異常均能查出篩查疾病的種類(lèi)有限篩查有一定的漏檢率媒體與宣傳產(chǎn)前篩查中易被誤導(dǎo)的問(wèn)題高齡孕婦需要做產(chǎn)前篩查不是只有35歲以上的孕婦才有胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。普及教育：普及教育做得好，工作中麻煩少。產(chǎn)前診斷結(jié)果的處理原則醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（組）醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)學(xué)倫理審查制度和辦法患者接受昂貴或風(fēng)險(xiǎn)較大的診斷檢查前，應(yīng)論證對(duì)診斷為出生缺陷的胎兒實(shí)行終止妊娠前應(yīng)審查論證不得因性別選擇終止妊娠

降低出生缺陷是歷史賦予我們的責(zé)任，殷切希望從事產(chǎn)前篩查的同事們能用辛勤的努力來(lái)做好這項(xiàng)減少缺陷兒出生，造福千家萬(wàn)戶(hù)的偉大事業(yè)。為提高中華民族人口素質(zhì)做出我們婦幼保健人應(yīng)有的貢獻(xiàn)。非常感謝多年來(lái)各產(chǎn)篩協(xié)作單位對(duì)我們工作的大力支持!道一聲你們辛苦了!!謝謝第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類(lèi)：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類(lèi)：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴(lài)的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類(lèi)：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見(jiàn)表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體