醫(yī)療損害鑒定申請書（22篇）

第醫(yī)療損害鑒定申請書（22篇）醫(yī)療損害鑒定申請書（22篇）

醫(yī)療損害鑒定申請書篇1醫(yī)療損害鑒定申請書

醫(yī)療損害鑒定申請書

申請人：

被申請人：

法定代表人：，職務(wù)：。

申請事項

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進行鑒定；

三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責(zé)任程度進行鑒定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。

事實與理由

申請人訴被申請人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構(gòu)對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機構(gòu)！

此致

X人民法院

申請人：

年月日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇2申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。

被申請人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號，電話：_______________________________。

法定代表人：_________________，職務(wù)：________________

申請鑒定事項：_________________

申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)對如下事項進行司法鑒定：_________________

1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。

2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

申請人：_________________

__________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇3申請人：________________公司，住所地杭州市_____________坊_______________棟_______________樓。

負(fù)責(zé)人：______________，職務(wù)總經(jīng)理。

申請事項：請求撤回對黃山市_______________區(qū)人民法院提出的管轄權(quán)異議申請書。

事實與理由：

申請人與_____________等道路交通事故人身損害賠償糾紛一案業(yè)由貴院依法進行審理。訴訟中，申請人曾向貴院提出管轄權(quán)異議，現(xiàn)申請人請求撤回該申請。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》之有關(guān)規(guī)定，特向貴院提出申請，請求撤回管轄權(quán)異議申請書，請予以準(zhǔn)許。

此致

_____________人民法院

申請人：_____________有限公司

_______年_______月_______日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇4你好，撫養(yǎng)費的標(biāo)準(zhǔn)問題要根據(jù)各地的平均生活水準(zhǔn)，因此問題撫養(yǎng)費的申請書怎么寫有何規(guī)定答案如下

申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。

被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。

請求事項：

申請人與被申請人之間因增加撫養(yǎng)費一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請人民法院予以強制執(zhí)行。

事實與理由：(應(yīng)祥述，此略。)

為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續(xù)給付申請人a子女撫養(yǎng)費__________元。

此致

__________縣人民法院

申請人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇5_____________勞動能力鑒定委員會：________________

傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

身份證號碼：________________受傷時間：________________

受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號：________________

個人社保號：________________所在單λ：________________

現(xiàn)申請做：________________鑒定。

申請人簽名：________________

(或單λ蓋章)

年月日

申請須知：________________

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□

5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□

6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明;□

相關(guān)知識：________________

工傷后勞動能力鑒定程序

職工在工傷醫(yī)療期間內(nèi)治愈或者傷情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，或者醫(yī)療期滿仍不能工作的，應(yīng)當(dāng)進行勞動能力鑒定，評定傷殘等級并定期復(fù)查傷殘狀況。勞動鑒定程序如下：________________

1、由工傷職工所在單λ填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、勞動鑒定委員會應(yīng)認(rèn)真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、勞動鑒定委員會應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫(yī)學(xué)診斷;

6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。勞動鑒定委員會應(yīng)將鑒定結(jié)果及時通知企業(yè)和被鑒定的職工;

醫(yī)療損害鑒定申請書篇6提交文件、證件

2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件

3.法人身份證復(fù)印件

4.執(zhí)業(yè)總結(jié)

請校驗意見

法定代理人

______年____月____日

審查（調(diào)查核實）人員意見

簽字：______年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇7_______________派出所：

本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區(qū)__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處?，F(xiàn)本人在__________區(qū)__________路__________號_____________小區(qū)購買了一套住房,并于_____________年_____月__________日實際入住。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請將在貴轄區(qū)__________路__________號的本人戶口遷移到__________區(qū)__________路__________號_____________小區(qū)__________號。

望早日批復(fù)!

申請人：_________________(手寫簽名)

_____________年_____月__________日

基于以上范文內(nèi)容，處理離婚戶口遷入申請書怎么寫的問題時，可以進行相關(guān)參考，但是具體需要依據(jù)實際情況，望采納。

醫(yī)療損害鑒定申請書篇8申請人：_________________

被申請人：_________________

申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請行政復(fù)議。

復(fù)議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：

___________________

主要事實和理由：

___________________

此致

(復(fù)議機關(guān)名稱)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇9申請人：_________________

1、申請人為個人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號碼_____________，聯(lián)系電話_____________。

2、申請人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯(lián)系電話_____________。

被申請人：______________(格式同上)

申請事項：_________________

請求法院查封、凍結(jié)被申請人的__________財產(chǎn)

(寫明請求訴訟保全的財產(chǎn)的準(zhǔn)確名稱：_________________房產(chǎn)以房產(chǎn)登記中心的產(chǎn)權(quán)登記表上的地址為準(zhǔn);查封機器設(shè)備寫明財產(chǎn)現(xiàn)存放的地點、數(shù)量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號，等等)。

事實與理由：_________________

(簡單寫明采取保全措施的事實和理由)

申請人自愿以自有的__________財產(chǎn)作擔(dān)保，并保證前述擔(dān)保財產(chǎn)的所有權(quán)明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監(jiān)管等情況。如因申請人財產(chǎn)保全申請錯誤而造成被申請人的損失，申請人愿意以上述財產(chǎn)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請人：_________________

_____________年__________月__________日。

醫(yī)療損害鑒定申請書篇10尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！

輕工機械廠退休職工：

________年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇11申請人：_________________付___________

性別：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻狀況：_________________未婚

戶籍所在地：_________________省__________市

住址：________________省________________市_____________路_____________號

申請人茲申請上海_______律師事務(wù)所律師為本人所立遺囑提供律師見證。

此致

_______________律師事務(wù)所

申請人：_________________付_________________

_______________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇12尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。

此致敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇13關(guān)于再婚二胎申請書如下

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

我是*村組村民，身份證號碼：_________________，于*年*月*日與*鄉(xiāng)*村村民，身份證號碼：_________________，登記結(jié)婚，系再婚，婚前于*年*月*日生育第一胎女孩，取名，又于*年**月*日生育第二胎女孩，取名，我本人是初婚初育，特向上級申請再生育指標(biāo)。

申請人：_________________

___年___月___日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇14你好，遇到合同問題你首先應(yīng)該咨詢一下律師，我對問題解除合作合同申請書怎么寫的理解如下，僅供參考________________(方)因_________________原因，要求提前解除與________________(方)于___________年_______________月_______________日簽訂的勞動合同。經(jīng)協(xié)商，雙方同意根據(jù)_________________(勞動法或勞動管理的有關(guān)規(guī)定)，從_____________年_______________月_______________日起，解除勞動合同。甲方按規(guī)定支付(不支付)乙方經(jīng)濟補償金_____________元。

本協(xié)議一式兩份，由甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(蓋章)

乙方(簽名)

___年___月___日a

醫(yī)療損害鑒定申請書篇15申請人名稱：

申請人地址：

是否共同申請：□是□否

郵政編碼：

聯(lián)系人：

電話（含地區(qū)號）

傳真（含地區(qū)號）

代理組織名稱：無商標(biāo)種類：□一般□集體□證明□立體□顏色商標(biāo)說明：中文

類別：

商品/服務(wù)項目：1、燈；2、照明器械及裝置；3、汽車照明設(shè)備；（附頁：1頁）4、水龍頭；5、水暖裝置；6、地漏；7、裝飾噴泉；8、沐浴用設(shè)備；9、盥洗盆（衛(wèi)生設(shè)備部件）；10、坐便器；（有附頁）

申請人章戳（簽字）

代理組織章戳：

無代理人簽字：無

醫(yī)療損害鑒定申請書篇16尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

您們好，國際學(xué)院12級英語本科(學(xué)前教育方向)02班是一個班風(fēng)正，學(xué)習(xí)氣氛濃郁的優(yōu)秀班集體，經(jīng)過了短短的大一第一學(xué)期，由輔導(dǎo)員閻*強老師和一支求真務(wù)實、全心全意服務(wù)同學(xué)們的高效班委領(lǐng)導(dǎo)，由全班同學(xué)共同努力下獲得了“先進班集體”和“先進團支部”稱號。

在入校半年以來，我們班由一開始的羞澀陌生轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€活潑開朗、積極向上的團體，我們班先后參加了新生歌手大賽、“外研社杯”全國大學(xué)生英語演講大賽、“思源好聲音”新生歌手大賽、辯論賽、冬季長跑比賽、12級英語繞口令大賽，得到了不錯的成績;班委舉行的12級國際學(xué)院拔河、跳大繩比賽，團結(jié)的我們?nèi)〉昧藘蓚€第一的好成績;團委主辦了冬至包餃子活動，還在圣誕晚會上帶領(lǐng)同學(xué)們表演了一支爵士舞蹈。豐富的課余活動讓我們更具凝聚力，增強了我們的集體榮譽感，提升了我們每個人的整體素質(zhì)!

思源學(xué)院國際學(xué)院的天空是廣闊的，本班是一個充滿活力的集體，也是46名同學(xué)永遠(yuǎn)為之驕傲的團隊，我們認(rèn)為一個班集體的的進步和學(xué)院學(xué)校的發(fā)展一樣，優(yōu)良的學(xué)風(fēng)、班風(fēng)必定會給學(xué)生創(chuàng)造更好的環(huán)境。作為本次參評的一個集體，我們班級有信心在學(xué)院中樹立榜樣，我們會用最絢爛的青春來點亮美麗的人生，為國際學(xué)院的發(fā)展譜寫輝煌篇章。

申請班級：xx年級xx班

申請時間：20xx年x月x日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇17申請編號：_________________送達日期：_______________________年____月____日初審意見：_________________初審日期：_______________________年____月____日復(fù)核意見：_________________復(fù)核日期：_______________________年____月____日審批意見：_________________審批日期：_______________________年____月____日

一、申請人情況

1、申請人名稱/姓名：_________________

2、申請人英文名稱：_________________

3、注冊國(地區(qū))/國籍：_________________

4、注冊地/住所地(省/區(qū)/直轄市)：_________________

5、注冊地址/住址：_________________

6、法定代表人姓名(申請人為自然人的不填)：_________________

二、聯(lián)系人情況

7、姓名：_________________0代理人

8、注冊地/住所地(省/區(qū)/直轄市)：_________________

9、聯(lián)系人單位及部門：_________________

10、通訊地址：_________________

郵政編碼：_________________

11、聯(lián)系人電話：_________________(區(qū)號)--(分機)

12、聯(lián)系人傳真：_________________(區(qū)號)--(分機)

13、聯(lián)系人手機號：_________________

14、聯(lián)系人電子郵箱：_________________

15、備注：_________________

三、專利授權(quán)情況

16、專利名稱：_________________

17、專利號：_________________ZL

18、專利類型：_________________發(fā)明：_________________0實用新型：_________________0外觀設(shè)計：_________________0

19、專利申請日：________________

20、專利授權(quán)公告日：_________________

21、專利權(quán)終止日：________________

22、專利公告號：_________________

23、備注：_________________

醫(yī)療損害鑒定申請書篇18申請人名稱：

地址：

法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名：

職務(wù)：

商標(biāo)代理組織名稱：

地址：

被申請人名稱：

地址：

評審請求：

事實與理由：

附件：

申請人章戳(簽字)商標(biāo)代理組織章戳代理人簽字：

______年____月____日______年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇19_____________公司你好：

本人于___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協(xié)議，協(xié)議編號___________。

本人所預(yù)購房屋(以下簡稱該房屋)面積為___________平米，單價為___________元/平米，總價為___________元，地址位于*自治區(qū)**市_________________路___________棟___________座___________層___________號。

由于該房屋申請審批手續(xù)時間過長和本人在生意上急需資金周轉(zhuǎn)的原因，本人經(jīng)過與貴公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通后，雙方協(xié)商一致，同意解除此_____________協(xié)議，________________公司同意在一個月(即本申請之日起)內(nèi)辦理好此退房手續(xù)并無息退還給本人之前預(yù)付給貴公司的預(yù)付購房款(該房屋總價的20%)：_________________

___________元(大寫_________________)。

望貴公司盡快辦理相關(guān)事宜。

本申請書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字/蓋章后具同等法律效力。

業(yè)主簽名：______________

公司簽收：______________

日期：________________

日期：______________

醫(yī)療損害鑒定申請書篇20申請人：_________________

職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

身份證號碼：_________________

用人單λ：_________________

職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

事故時間：_________________

事故地點：_________________

診斷時間：_________________

受傷害部λ/職業(yè)病名稱：_________________

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

_____年_____月_____日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單λ、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。

醫(yī)療損害鑒