卵巢惡性腫瘤保育治療

卵巢惡性腫瘤的

保留生育功能治療復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分類法文字游戲腫瘤治療

雪中送炭錦上添花表面上皮－間質(zhì)腫瘤(Surfaceepithelial-stromaltumors)性索－間質(zhì)腫瘤(Sexcord-stromaltumors)生殖細胞腫瘤(Germcelltumors)混合性生殖細胞－性索－間質(zhì)腫瘤

(Mixedgermcell-sexcord-stromaltumors)卵巢網(wǎng)腫瘤及相關(guān)病變(Tumorsandrelatedlesions)性質(zhì)混雜的卵巢腫瘤及卵巢瘤樣病變 (Miscellaneoustumoursandtumour-likeconditionsofovary)淋巴瘤與白血?。↙ymphomasandleukaemias)卵巢繼發(fā)性腫瘤（Secondarytumoursoftheovery)瘤樣病變（Tumor-like

lesions）卵巢腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2002,法國Lyon）3

分類法文字游戲腫瘤治療策略

盆腔廓清術(shù)：生存質(zhì)量？

“活著才有生存質(zhì)量”

船堅炮利摧枯拉朽

保乳手術(shù)：和諧共處

苦撐待變

雪中送炭錦上添花卵巢良性腫瘤保留生育功能復(fù)發(fā)扭轉(zhuǎn)上皮性腫瘤育齡：17.4%生殖細胞惡性腫瘤：可見于20～30歲，年齡更大的罕見<20歲：70%的卵巢腫瘤為

生殖細胞來源，

其中1/3為惡性75%無性細胞瘤發(fā)生于10-30歲，10%-15%為雙側(cè)顆粒細胞瘤：青春期前患者占5%；其它分布于

各年齡段；雙側(cè)病變僅占2% 5%伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌， 25%-50%合并子宮內(nèi)膜增生支持細胞間質(zhì)細胞腫瘤：罕見，常見于20-40歲， <40歲占75%，雙側(cè)性<1%卵巢惡性腫瘤：年齡分布FIGO推薦：①應(yīng)按規(guī)范進行分期手術(shù)評估②術(shù)中證實為單側(cè)卵巢受累且包膜完整③對側(cè)卵巢檢查正常(不需行剖檢術(shù))

符合以上條件可考慮保守手術(shù)！卵巢癌（上皮性）NCCN某些明顯為早期和/或低危腫瘤（生殖細胞腫瘤、低度惡性潛能病變、早期浸潤性上皮腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤）患者，如希望保留生育功能，可以考慮患側(cè)附件切除，保留子宮和對側(cè)卵巢。全面手術(shù)分期仍需進行，以排除可能存在的隱匿性高期別疾病。NCCNNCCN

2005年——渴望保留生育功能的I期患者

2009年中國版----經(jīng)全面分期術(shù)后適用于所有分化程度的

腫瘤局限于一側(cè)卵巢的臨床I期患者

Novak’s婦科學(xué)，第14版渴望保留生育的Ia期高中分化患者，

可考慮保留子宮和對側(cè)卵巢建議完成生育后行子宮和對側(cè)卵巢切除術(shù)----低危：高分化、非透明細胞型、包膜完整（無破裂或術(shù)中破裂）、卵巢表面無腫瘤、無腹水、腹腔細胞學(xué)陰性、無致密粘連、二倍體腫瘤（而不是非整倍體）

①渴望（強烈要求！不僅僅是“要求”）生育的年輕患者②IA期（全面手術(shù)分期明確：

局限于一側(cè)；包膜完整；腹沖液陰性；

對側(cè)卵巢外觀正?；蚧顧z陰性；

“高危區(qū)域”<子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、

腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)>

探查或活檢均陰性）

③細胞分化好(G1)④有密切隨訪條件

完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)

基本一致的謹慎意見？？？I期G1、G2肯定安全嗎？>I期G1、G2，患者強烈要求？除分期、分化程度外，組織學(xué)亞型？“保留生育功能的手術(shù)”范圍？對側(cè)楔切？腔鏡手術(shù)？術(shù)后如何監(jiān)測？是否化療？完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)？是否可以超促排卵？…………Vergote：1545例Ia期，根治性手術(shù)后： 345例復(fù)發(fā)（22.4%）， 5年存活82.6%；無瘤80.4%Ahmed：194例保守： 5年存活：Ia93.7%；Ib92%； Ic83%

-----保守與根治：相似！

（注意保守性手術(shù)之前與患者交流時的說法！

充分知情同意極其重要?。㎡livier：Ia：10%～15%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（主要是低分化者） 5年復(fù)發(fā)：IaG15%G225%Ic14%I期G1、G2肯定安全嗎？>I期G1、G2？有學(xué)者將手術(shù)指證擴大至G3、IC和Ⅲ期Raspagliesi：保守性手術(shù)Ia

2例、Ic2例和Ⅲc6例，

無一例復(fù)發(fā)Schilder： 52例Ia、Ic(Gl-G3)患者行保守性手術(shù)， 5年、10年生存率分別為98％、93％，

與接受根治術(shù)者相當(dāng)Olivier：復(fù)發(fā)于保留卵巢：IaG1：75%IaG2：50% ≥Ic：11% >I期5例保守者：3例復(fù)發(fā)，2例死亡Morice：在所有高于Ia接受保受手術(shù)的患者中， 8／10例發(fā)生了復(fù)發(fā)，Ic全部復(fù)發(fā)

分期手術(shù)IA期、G1(部分G2)I期G3病例很少，證據(jù)欠可靠組織類型？Morice：組織學(xué)類型為漿液性、粘液性或內(nèi)膜樣癌Christer：透明細胞癌復(fù)發(fā)率28%

無論期別如何，均需作根治術(shù)NCCN：透明細胞癌為G3

“保留生育功能的手術(shù)”范圍？至少保留子宮和一側(cè)卵巢借助輔助生育，僅保留子宮“借腹懷胎”，僅保留一側(cè)卵巢患側(cè)卵巢輸卵管切除+對側(cè)卵巢楔切患側(cè)卵巢輸卵管切除患側(cè)卵巢腫瘤剔除分期手術(shù)：盆腹腔淋巴結(jié)切除或活檢、大網(wǎng)膜切除、

腹膜多點活檢、

腹水細胞學(xué)檢查對側(cè)卵巢楔切： Munnell：12%對側(cè)隱匿性轉(zhuǎn)移 Benjamin、Amsalem：118例，3例對側(cè)陽性，均為G3 Ic、G3、漿液性癌、對側(cè)可疑病變應(yīng)楔切 Colombo、Zanetta、Morice：Ia楔切未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移

術(shù)后炎性粘連影響妊娠 ----不應(yīng)楔切手術(shù)方式保守性手術(shù)之前充分知情同意全面的手術(shù)分期⒈正中切口⒉腹水或腹沖液細胞學(xué)檢查⒊探查腹膜及腹腔內(nèi)臟器，除可疑部位活檢外，對膀胱腹膜反折、子宮直腸陷凹、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、橫隔下腹膜和雙側(cè)盆壁等處隨機活檢⒋局限于卵巢的腫瘤仔細檢查包膜是否完整保留生育功能手術(shù)方式

——患側(cè)附件切除+結(jié)腸下網(wǎng)膜切除+選擇性盆腔和腹主動脈旁 淋巴結(jié)切除術(shù)腔鏡手術(shù)？手術(shù)技能：

全面分期？腫瘤破裂？

氣腹壓力？減少粘連術(shù)后如何監(jiān)測？3～6個月一次超聲檢查、PET-CTCA125子宮直腸陷凹積液檢查及細胞學(xué)檢查完成生育后或多次嘗試未生育

根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)？一般建議：完成根治性手術(shù)患者及家屬意見BRCA文獻統(tǒng)計215例早期卵巢上皮癌患者經(jīng)保留生育功能手術(shù)治療后，有48位婦女相繼妊娠98胎。是否化療？影響內(nèi)分泌功能？----一過性影響？

卵泡數(shù)減少，成熟障礙，早衰30%影響子代健康？

低體重兒發(fā)生率較高，子代畸形率較高改善預(yù)后？有爭議

全面分期Ia、Ib（G1、G2）----不化療

否則-----化療GnRH激動劑和拮抗劑輔助生育？超促排卵促進復(fù)發(fā)？尚無定論！低溫冷凍卵巢？凍存前活檢陰性是前提！卵巢上皮性交界性腫瘤特點

發(fā)病年齡比上皮性卵巢癌患者小15-20歲

單側(cè)居多漿液性50%粘液性80%-90%I期為主漿液性60%粘液性90%I期生存率5年95％-97％10年90%

Leek：III期存活率：5年97%、10年95%、15年92%、20年89%Elizabeth：BOT患者保守手術(shù)后復(fù)發(fā)率11%，惡性轉(zhuǎn)歸極少卵巢交界性腫瘤NCCN

對存在腹膜浸潤性種植的

II-Ⅳ期BOT 也可采取保留生育功能手術(shù)FIG0——臨床I期、希望保留生育功能者，經(jīng)仔細探查腹腔和對側(cè)卵巢后，可以考慮行單側(cè)卵巢切除的保守性手術(shù)

迄今積累病例數(shù)較少，知情同意更顯重要！BOT保留生育功能手術(shù)的安全性和妊娠結(jié)局安全性

I期BOT生存率與采用根治性手術(shù)相近復(fù)發(fā)特點①復(fù)發(fā)時間普遍較長（72—240個月）②幾乎所有復(fù)發(fā)均可通過臨床、超聲和CAl25檢查發(fā)現(xiàn)③生存率未因保守性手術(shù)而改變

據(jù)此一些學(xué)者推測，BOT保守性治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)可能為新生腫瘤而非真正意義上的復(fù)發(fā)。而且復(fù)發(fā)極大多數(shù)仍為交界性，僅有一例為對側(cè)卵巢的內(nèi)膜樣癌手術(shù)范圍僅行囊腫剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率為單側(cè)附件切除術(shù)的3倍全面分期術(shù)后復(fù)發(fā)率1.6%，保守手術(shù)為3.3%,無統(tǒng)計學(xué)差異（樣本數(shù)少？）化療？一般不推薦，但細胞增生活躍者可考慮妊娠結(jié)局

文獻統(tǒng)計350例BOT經(jīng)治療，有93例成功妊娠116胎。 Alexander：19個報道2479例BOT，923例保守，

妊娠率48%，輔助生育16%研究組例數(shù)n卵巢誘導(dǎo)nIVF例數(shù)nⅡ/Ⅲ期n復(fù)發(fā)n妊娠nNijman（1992）101101Mantzavinos（1994）202201Hershkovitz（1998）211102Hoffman（1999）101101Madelenat（1999）16016225Beiner（2001）707225Camatte（2002）514222表3BOT卵巢超促排卵/IVF安全性和妊娠結(jié)局BOT

完成生育后的處理I期患者生育后，再次手術(shù)根治無助于防止復(fù)發(fā)，即使復(fù)發(fā)，很容易通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)，通過手術(shù)即可治療

除非患者存在心因性因素，一般應(yīng)嚴密隨訪也有建議對生育前未進行分期手術(shù)者生育后完成全面分期手術(shù)或根治手術(shù)II-Ⅳ期由于病例數(shù)少，有待進一步探討影響預(yù)后的因素：

手術(shù)方式（囊腫剔除）、病理類型（漿液性）、卵巢外種植

分期手術(shù)、術(shù)后化療改善預(yù)后的證據(jù)不足！卵巢生殖細胞惡性腫瘤（OGCT）5年存活率：<30歲、31～40歲、>40歲：96.8%、95.4%、74.5% I~II期：97.6%III~IV期：85.5%

未成熟畸胎瘤：94.3%無性細胞瘤：99.5%

內(nèi)胚竇瘤：85.4%只切除患側(cè)附件，幾乎不受期別限制除內(nèi)胚竇瘤外，Ia期術(shù)后隨訪>Ia期及內(nèi)胚竇瘤，術(shù)后化療：BEP、PVBGermCellTumorsNCCN未強調(diào)做分期手術(shù)！卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細胞腫瘤占70%～80% 5年生存率： I期：>90%、II期55～74%、 III~IV期22～50%患側(cè)附件切除，須做分期手術(shù)I期術(shù)后可不化療可遠期（20年后）復(fù)發(fā)完成生育后是否行根治術(shù)尚有爭議Sexcord-stromalTumorsNCCN強調(diào)做分期手術(shù)！再次強調(diào)-----大部分強調(diào)做分期手術(shù)！要有原則，更需充分知情同意！謝謝！具有126年歷史的“紅房子”醫(yī)院熱忱感謝各位同道長期以來對我院的大力支持！第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=V