關節(jié)鏡輔助下利用線蟲纏繞固定治療脛骨止點抽脫骨折

關節(jié)鏡輔助下利用線蟲纏繞固定治療脛骨止點抽脫骨折

前交叉韌帶（acl）是膝關節(jié)的重要解剖結構。其主要功能是防止脛骨平臺向前異常移動。這是維持膝關節(jié)穩(wěn)定和正常運動的重要因素。acl障礙嚴重損害了關節(jié)功能。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是常見的膝關節(jié)損傷之一,常由急速減速致膝關節(jié)猛烈過伸所致1數據和方法1.1術后并發(fā)癥及術后檢查納入標準:(1)根據前交叉韌帶脛骨側止點撕脫性骨折Meyers-Mckeeve分型為Meyers-MckeeveⅠ~Ⅲ型骨折;(2)均為新鮮閉合性骨折。排除標準:(1)有絕對手術禁忌證的患者;(2)陳舊性骨折出現(xiàn)骨折塊吸收者;(3)關節(jié)周圍存在皮膚軟組織壞死、潰瘍者;(4)關節(jié)或關節(jié)周圍軟組織存在感染患者;(5)有精神疾患對手術及功能鍛煉不能良好配合者;(6)腫瘤、嚴重骨質疏松等所致病理性骨折。符合上述標準的患者12例,其中男10例,女2例;年齡23~59歲,平均33.8歲。致傷原因:交通事故傷8例,運動損傷4例;左側7例,右側5例。術前常規(guī)完成以下檢查:(1)患膝正、側位X線片;(2)膝關節(jié)CT軸位平掃、矢狀位重建、冠狀位重建及三維重建;(3)膝關節(jié)MRI掃描。了解膝關節(jié)具體損傷并進行充分評估。根據Meyers-Mckeever分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型3例,Ⅲ型6例。全部病例均在傷后5~9d內接受手術治療。1.2骨道雙道焊縫固定采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻,患者取仰臥位,常規(guī)使用氣囊止血帶,橡皮帶驅血后充氣止血。關節(jié)內灌注液為3L袋裝生理鹽水,高度為關節(jié)上方1.0~1.2m。常規(guī)建立膝關節(jié)外上入路作為專門入水通路,前內、前外標準入路交替進鏡觀察與操作,首先使用沖洗液進行關節(jié)內充分灌洗,直到關節(jié)內引出液完全變清,徹底清除關節(jié)腔內碎屑和積血,順序探查全關節(jié)避免出現(xiàn)漏診,明確ACL脛骨止點骨折情況。關節(jié)鏡下視情況同期或延期處理關節(jié)內合并損傷。Meyers-MckeeveⅠ型骨折:于脛骨結節(jié)內側旁開約2cm處作縱行小切口,切口長度約2.0~2.5cm,關節(jié)鏡監(jiān)視下,經前內入路伸入ACL脛骨側定位器分別于ACL下止點骨塊兩側及前方進行骨隧道關節(jié)內出口定位(靠近韌帶附著部,位于骨折塊范圍內,距離骨折線約2~3mm,針對骨折塊較小而鉆孔困難者則將韌帶前方骨隧道出口置于骨折線前方正常骨質),定位器角度調整為50°左右,經脛骨結節(jié)內側切口依次鉆入3枚克氏針(直徑2.0~2.5mm),完全穿透骨折塊并保持克氏針尖頭外露約4~5mm,避免克氏針穿入ACL體部造成纖維損傷,克氏針入口間距離保持0.5~1.0cm。順序逐根拔除全部3根克氏針,形成呈倒品字形分布3道骨隧道,使用腰穿針引導PDS線穿骨道進入關節(jié)腔,拔除腰穿針,利用PDS線引導兩道雙股Ethicon縫線分別貫穿其中兩隧道呈倒“八”字分布(兩道縫線一端分別穿過ACL下止點骨塊兩側骨道,另外一端共用ACL下止點骨塊前側骨道),關節(jié)鏡監(jiān)視下將縫線拉緊,采用三星鎖定結技術于脛骨結節(jié)旁側切口內骨隧道外口打結固定,兩道縫線分別逐次進行。固定完成后重新于關節(jié)鏡下觀察,活動膝關節(jié),了解術后關節(jié)活動范圍及固定穩(wěn)定性和可靠性,作為術后指導功能鍛煉依據。使用探勾探查并評估前抽屜應力作用下及無應力狀態(tài)下韌帶張力,充分灌洗關節(jié)腔,清除關節(jié)內碎屑異物,退鏡前徹底吸干關節(jié)內積液。如骨折塊過小無法使用上述三骨道雙道縫線方法,則定位于ACL下止點骨塊兩側(骨折線外正常骨質)經脛骨結節(jié)內側切口按上述方法鉆入2枚克氏針形成兩道骨遂道,將一道雙股縫線呈冠狀位穿透ACL根部經上述兩處骨隧道引出關節(jié)外進行捆綁固定。Meyers-MckeeveⅡ~Ⅲ型骨折:同法作脛骨結節(jié)內側小切口,關節(jié)鏡監(jiān)視下了解骨折塊具體情況,清理及新鮮化骨床,方便骨折塊原位著床復位,使用探鉤、交換棒等工具復位ACL下止點骨折塊并暫時按壓維持復位,作經髕韌帶入路,經髕韌帶入路于ACL下止點骨折塊中央鉆入一直徑1.5~2.0mm克氏針將骨折塊臨時固定于脛骨髁間嵴,按上述Meyers-MckeeveⅠ型固定方法進行固定并進行評估,固定完成后將髕韌帶入路內臨時固定用克氏針拔除。1.3運動能力的恢復術中不放置關節(jié)內引流,術后膝關節(jié)及小腿用厚棉墊加壓包扎,可調節(jié)支具制動膝關節(jié)于0°位,避免包扎過緊出現(xiàn)血循環(huán)障礙,避免支具移位壓迫腓總神經造成嚴重神經功能障礙。常規(guī)使用低分子肝素鈣改善術后高凝狀態(tài)?；謴瓦\動能力后指導患者進行踝泵練習及股四頭肌肌力鍛煉。術后24h開始在支具保護下(膝關節(jié)制動于伸直位)扶雙拐離床活動,患肢適度負重(患者1/5體質量)。術后48~72h傷口首次換藥,使用彈力繃帶代替棉墊加壓包扎防關節(jié)積液及局部腫脹。首次換藥當天開始膝關節(jié)屈曲練習,每天1次(主動屈曲結合被動徒手屈膝功能鍛煉,禁止使用CPM),要求術后2周膝關節(jié)屈曲角度達到90°,術后4周達到120~130°。功能鍛煉后膝關節(jié)周圍常規(guī)使用冰水混合物冷敷45~60min。術后8~12周,根據骨折愈合情況逐漸解除支具及拐杖,參照前交叉韌帶重建后的康復方法開始適應性鍛煉。1.4術后隨訪情況記錄手術時間、術中出血、切口長度、切口愈合時間、術后并發(fā)癥、關節(jié)功能康復情況、術后住院時間。術后半年每個月進行1次隨訪,半年后每3個月進行1次隨訪,第2年起每6個月隨訪1次。術后6個月根據患者疼痛、屈膝畸形、穩(wěn)定性、活動度及肌力進行HSS評分。2術后隨訪及鏡檢手術時間30~60min,平均41.5min。術中無明顯出血。切口長度2.0~2.5cm,平均2.2cm。全部病例切口Ⅰ期愈合,愈合時間10~15d,平均13.2d。沒有出現(xiàn)血管、神經損傷,無切口感染、下肢靜脈血栓形成等近期并發(fā)癥。術后常規(guī)進行膝關節(jié)正側位X線片復查,骨折復位、固定滿意?；颊叱鲈汉笕揩@得隨訪,隨訪6~14個月,平均10.5個月。全部骨折均達骨性愈合,愈合時間3.1~3.5個月,平均3.3個月;膝關節(jié)活動范圍在術后12~15d恢復至伸直功能無障礙及屈曲范圍超過90°,平均13.3d。末次隨訪時膝關節(jié)主動活動度為130~145°,平均133.5°,沒有伸直功能障礙,前抽屜試驗及Lachman試驗均為陰性,沒有殘留跛行異常、明顯關節(jié)疼痛酸脹,沒有明顯肌萎縮。6例在術后12~14個月進行二次鏡檢,鏡下觀察骨折骨性愈合,前交叉韌帶雙束張力恢復正常,沒有出現(xiàn)明顯韌帶撕裂改變,韌帶被膜包裹良好,沒有出現(xiàn)明顯關節(jié)軟骨損傷及半月板損傷。術后6個月美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分(94.2±2.3)分。典型病例見圖1。3固定及內固定根據X線影像ACL脛骨附著點撕脫骨折塊的移位程度,Meyers和Mckeever將骨折分為三型我們充分分析關節(jié)鏡輔助下使用鋼絲、螺釘固定方式的不足,采用關節(jié)鏡輔助下使用不可吸收縫線捆綁固定方式治療ACL脛骨側止點撕脫骨折,具備以下優(yōu)點:(1)將不可吸收線穿過三道經骨折塊骨隧道,形成兩組反“八”字分布捆綁固定用縫線,雙組縫線分別拉緊固定情況下保證骨折固定穩(wěn)定性。(2)相對增粗的雙股縫線在適度張力情況下可有效避免骨折塊切割,避免骨折塊旋轉移位造成復位丟失。(3)縫線受力方向與韌帶負荷方向一致可有效避免前交叉韌帶受力情況下骨塊前半部掀起翻轉。(4)縫線組織相容性上佳,無需二次手術進行拆除,減輕患者手術傷害,切實減輕經濟負擔。而相對于傳統(tǒng)手術方式,還具備以下優(yōu)點:(1)