咪唑安定在ICU鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛培訓(xùn)課件鎮(zhèn)靜安全——遠(yuǎn)離PRIS1安全——ICU鎮(zhèn)靜藥物選擇的首要因素2提綱

鎮(zhèn)靜安全——遠(yuǎn)離PRIS咪唑安定在ICU的應(yīng)用更安全3PRIS定義1998年Bray第一次用PRIS來描述與丙泊酚輸注有關(guān)的兒童患者的臨床狀態(tài)，將PRIS定義為：急性頑固性心動(dòng)過緩導(dǎo)致的心跳停止，伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)以下臨床表現(xiàn)：代酸，橫紋肌溶解肌紅蛋白尿，高脂血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)肝大或脂肪肝Crème在2001年提出了成人PRIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~55歲進(jìn)行性心衰和心律失常，代酸、高鉀和肌細(xì)胞破壞證據(jù)三者中至少2項(xiàng)；并排除其他原因?qū)е碌男乃?、膿毒癥、多器官功能衰竭或橫紋肌溶解的證據(jù)PRIS的定義和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，難以識(shí)別和診斷BrayRJ.PaedAnaesth.1998;8:491–9

CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117–84PRIS流行病學(xué)資料一前瞻性研究首次對(duì)大樣本（1017例）、長(zhǎng)期丙泊酚輸注的ICU成年患者進(jìn)行評(píng)估，確定了PRIS的發(fā)生率是1.1%另一前瞻性研究對(duì)461例接受丙泊酚治療的普通ICU患者進(jìn)行評(píng)估，PRIS的發(fā)生率是3.7%；Medline檢索（1989-2005年）：1139例PRIS的報(bào)道成人NICU的回顧性研究提示接受丙泊酚輸注的顱腦外傷患者PRIS的發(fā)生率為10.4%（7/67），死亡率為100%

RobertsR,etal.CritCareMed2008;36:A180.CritCareMed2008Vol.36,No.8

RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117-8PRIS易感因素ICU中的重癥患者外源性糖皮質(zhì)激素或兒茶酚胺的注入丙泊酚使用量＞4mg/kg/h+輸注時(shí)間＞48h低齡（<16y）嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸源性的疾病碳水化合物攝入不足亞臨床狀態(tài)的線粒體疾病VasileB,etal.IntensiveCareMedicine2003;29:1417–25.6PRIS發(fā)生人群KamPC,etal.Anaesthesia.2007,62:690-701

低劑量、短期輸注丙泊酚即可發(fā)生PRIS

24歲男性，因脊髓損傷入院，丙泊酚最大輸注速率為2.6mg/kg.h-1，持續(xù)輸注僅15h后，患者出現(xiàn)代酸、肌鈣蛋白和CPK增高，之后急性腎衰、高血鉀、心動(dòng)過緩，最終死亡45歲男性患者，丙泊酚TIVA下行肺V射頻消蝕術(shù)，丙泊酚平均劑量2.6mg/kg.h-1，持續(xù)輸注僅8h，患者出現(xiàn)代酸、室速、心衰KumarMA,etal.NeurocriticalCare.2005;3:257-9PRIS的發(fā)生特點(diǎn)8

低劑量、短期輸注丙泊酚即可發(fā)生PRIS

一行心臟外科手術(shù)的12歲患兒，用丙泊酚麻醉及術(shù)后PICU鎮(zhèn)靜。丙泊酚輸注劑量<3mg/(kg.h)，時(shí)間15h。隨著丙泊酚輸注時(shí)間的推移，丙泊酚劑量與血漿乳酸濃度升高相關(guān)。停止輸注丙泊酚后，患兒代謝性酸中毒改善血漿乳酸水平恢復(fù)正常PRIS的發(fā)生特點(diǎn)9大劑量、短期輸注丙泊酚，發(fā)生PRIS的危險(xiǎn)增高64歲男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔鏡下根治性，丙泊酚平均劑量為7.8mg/kg.h-1，持續(xù)輸注僅4.5h，患者即出現(xiàn)心動(dòng)過速、代酸等癥狀更多研究報(bào)道了短時(shí)間大劑量輸注丙泊酚的患者，盡管未發(fā)生嚴(yán)重的致死性疾病，但存在難以解釋的代酸DavisR,etal.PediatricCriticalCareMedicine.2005;6:629PRIS的發(fā)生特點(diǎn)10長(zhǎng)時(shí)間輸注丙泊酚，發(fā)生PRIS的危險(xiǎn)更大因頑固性癲癇接受丙泊酚（8.8~17.5mg/kg/h）輸注的患者出現(xiàn)代謝性酸中毒、低血壓、橫紋肌溶解，隨之出現(xiàn)了復(fù)雜的難治性心動(dòng)過速，直至不能復(fù)蘇的心臟停搏PRIS的發(fā)生特點(diǎn)11PRIS發(fā)病機(jī)制丙泊酚直接抑制CPTI，阻止長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體丙泊酚損傷呼吸鏈復(fù)合體II，導(dǎo)致β氧化中斷，造成中短鏈脂肪酸不能代謝CPTI：肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶IPapaioannouV,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2008;59(2):79-86.

核心機(jī)制：丙泊酚損傷線粒體功能引起脂肪酸氧化代謝障礙PRIS主要臨床特征在已發(fā)表的83篇PRIS病例報(bào)道中最常見的PRIS首發(fā)癥狀：代謝性酸中毒86%心功能不全88%橫紋肌溶解45%腎功能衰竭37%高酯血癥15%RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169PRIS主要臨床特征

——顱腦損傷患者早期征象乳酸性酸中毒：血乳酸異增高（>5mmol/l）,PH<7.2）高脂血癥

Brugada樣心電圖異常aVernooyK,etal.HeartRhythm.2006;3:131-714PRIS主要臨床特征

——顱腦損傷患者晚期征象橫紋肌溶解高鉀血癥腎功能衰竭心衰、心律失常/心臟傳導(dǎo)阻滯VernooyK,etal.HeartRhythm.2006;3:131-7橫紋肌溶解引起尿液顏色的顯著變化15新發(fā)PRIS臨床表現(xiàn)的發(fā)生率PapadakosPJetal.SedationpracticeforthepatientsintheICU.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.PapadakosPJetal.SedationpracticeforthepatientsintheICU.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.PapadakosPJetal.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.新發(fā)心腎相關(guān)PRIS臨床表現(xiàn)的發(fā)生率PapadakosPJetal.Anesthesiologynewsspecialedition.October2009.RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.17PRIS臨床癥狀和人口因素對(duì)存活的影響

——除性別外對(duì)存活均有影響PRIS的防治預(yù)防為主：間斷停藥輸注時(shí)間>48h時(shí)，劑量<4mg/kg/h

與咪達(dá)唑侖交替使用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：3歲以下兒童不用丙泊酚鎮(zhèn)靜，成人長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜慎用丙泊酚密切監(jiān)測(cè)：不可解釋的酸中毒突發(fā)廣泛的心肌缺血性改變及時(shí)處理：停止輸入丙泊酚能量合劑，心肺功能支持、CRRT等美國(guó)食品和藥品管理局發(fā)布了一項(xiàng)警告，禁止在兒科患者中實(shí)施丙泊酚長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜2004年，澳大利亞藥物副作用委員會(huì)簽署了一項(xiàng)警告，在成人I

CU應(yīng)慎用丙泊酚實(shí)施鎮(zhèn)靜丙泊酚輸注綜合征死亡率高，藥劑師、危重癥醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生都應(yīng)對(duì)這一嚴(yán)重的綜合征有所了解PRIS應(yīng)引起高度重視FelmetK,etal.Pediatrics2003;112:1002–3.JoseOrsini,etal.AmJHealth-SystPharm.2009;66:908-915Anonymous.AustralianAdverseDrugReactionsBulletin.2004;23:23–4.小結(jié)最新前瞻性、多中心研究提示PRIS的發(fā)生率為1.1%PRIS的定義和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，難以識(shí)別和診斷用藥時(shí)間長(zhǎng)/短，使用劑量高低都有發(fā)生PRIS的報(bào)道，成人、兒童均可發(fā)生PRIS雖偶發(fā),但卻經(jīng)常是致死性的；目前無有效治療措施，以預(yù)防為主各類醫(yī)學(xué)人員均應(yīng)對(duì)PRIS有所了解提綱

鎮(zhèn)靜安全——遠(yuǎn)離PRIS咪唑安定在ICU的應(yīng)用更安全力月西

程序化鎮(zhèn)靜方案示例22RobertsR,etal,[Abstract699].CritCareMed2008;36:A180.咪達(dá)唑侖替換丙泊酚，PRIS癥狀明顯改善咪唑安定循環(huán)更穩(wěn)定

——低血壓發(fā)生率更低國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01咪唑安定對(duì)血壓影響小于丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)間(h)平均收縮壓(mmHg)JClinNurs2008,17:1510-7咪唑安定循環(huán)更穩(wěn)定

——平均收縮壓影響更小咪唑安定循環(huán)更穩(wěn)定

——心率影響更小心率(次/min)鎮(zhèn)靜時(shí)間(h)JClinNurs2008,17:1510-7咪唑安定是更安全的鎮(zhèn)靜催眠藥

——ICU鎮(zhèn)靜患者的首選小結(jié)咪唑安定替換丙泊酚后，PRIS癥狀明顯改善咪唑安定循環(huán)更穩(wěn)定：對(duì)平均收縮壓、心率影響更小、低血壓發(fā)生率更低

咪唑安定非脂肪乳劑，不引起脂肪超載和感染ICU鎮(zhèn)靜—身心無限關(guān)懷讓病人得到舒適的治療是每位醫(yī)護(hù)人員的責(zé)職！28第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過。滑(葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長(zhǎng)度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長(zhǎng)度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動(dòng)慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時(shí)間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

p