咽鼓管造影在中耳炎中的應(yīng)用

咽鼓管造影在中耳炎中的應(yīng)用

咽鼓管不僅是一個(gè)管道，它由含有粘膜的管腔、軟骨和周圍軟組織（鼓膜張肌、纖維囊張肌、纖維囊提肌、咽鼓管和咽喉）的骨骼支撐（蝶骨溝和內(nèi)翼板）組成。咽鼓管作為連續(xù)器官系統(tǒng)的一部分,這個(gè)系統(tǒng)(包括鼻、咽、腭、咽鼓管、中耳和乳突氣房)任何一部分的結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致中耳炎的發(fā)生。而咽鼓管結(jié)構(gòu)異常和功能障礙在中耳炎發(fā)病機(jī)制中是最常見的因素之一,因此對(duì)這個(gè)器官的研究必不可少。造影術(shù)作為臨床工作中的一種常用檢查方法,在咽鼓管的結(jié)構(gòu)和功能方面具有重要的價(jià)值。1穿刺面膜的x線透視咽鼓管分為軟骨部,結(jié)合部(峽部)和骨部。Parisier等用造影劑經(jīng)穿孔或穿刺鼓膜在X線透視下可以很好地顯示骨部和狹窄的峽部。由于咽鼓管軟骨部并非持續(xù)開放,為了更好地顯示軟骨部及鼻咽部分,需行鼻咽部逆行造影顯示阻塞部位。隨著影像學(xué)的發(fā)展,磁共振成像、CT三維重建技術(shù)以及內(nèi)鏡能更好地顯示咽鼓管的結(jié)構(gòu)。2單因素流暢性研究2.1中小型監(jiān)管機(jī)器特性通氣功能使中耳氣壓與外界壓力平衡。Honjo等通過人和動(dòng)物X線動(dòng)態(tài)攝影術(shù)證實(shí)咽鼓管擴(kuò)張的先后順序,在腭帆張肌靜息時(shí),咽鼓管關(guān)閉;腭帆張肌收縮開始,軟骨部管腔近端先擴(kuò)張,接著遠(yuǎn)端擴(kuò)張,整個(gè)管腔向中耳開放,從而實(shí)現(xiàn)咽鼓管的主動(dòng)開放。關(guān)閉時(shí)則是從遠(yuǎn)端向近端擴(kuò)張。Ghadiali等通過二維有限要素模型研究更好地說明了咽鼓管結(jié)構(gòu)和通氣功能的關(guān)系,腭帆張肌的收縮致耳咽管的開放比咽鼓管軟骨部的彈性作用重要。從而發(fā)現(xiàn)咽鼓管解剖和機(jī)械結(jié)構(gòu)上的異常部分,指導(dǎo)治療過程修正這些異常來改善咽鼓管的通氣功能。隨著聲測(cè)法的發(fā)展,vanHeerbeek等指出,咽鼓管聲測(cè)法比其他的檢查方法能更好地從生理上反映人群咽鼓管的通氣功能,而且能反映個(gè)體內(nèi)咽鼓管通氣功能的變化。DiMartino等運(yùn)用改良聲測(cè)法在咽鼓管的通氣功能中進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。2.2口壓對(duì)口孔口的保護(hù)功能在于維持健康的中耳,阻止不需要的分泌物和有害因素進(jìn)入中耳,其作用通過正常的解剖結(jié)構(gòu)和黏液纖毛防御。管腔異常開放,管短于正常人,管系統(tǒng)的任何一端發(fā)生異常氣體壓力,有不完整的中耳(鼓膜穿孔)等,均可導(dǎo)致咽鼓管保護(hù)功能的喪失。Bluestone等用X線片檢查鼻咽部滴入造影劑的兒童,發(fā)現(xiàn)正常生理狀態(tài)下,造影劑停留于鼻咽部,吞咽時(shí)造影劑進(jìn)入咽鼓管鼻咽端,但不進(jìn)入中耳,即使捏鼻吞咽亦未見造影劑進(jìn)入中耳。而一些有中耳疾患兒童,造影劑反流進(jìn)入中耳。特別是捏閉鼻孔吞咽時(shí),如果鼓膜不完整,或咽鼓管異常開放,吞咽時(shí)造影劑進(jìn)入中耳。2.3毛細(xì)效應(yīng)的對(duì)比咽鼓管的廓清功能由黏液纖毛廓清和肌肉廓清組成。黏液纖毛廓清功能,研究者用多種方法來進(jìn)行研究。Compere用造影劑X線照相;Rogers等用熒光素紫外線檢查;Bluestone用造影劑X線透視;Niwa等用序列增強(qiáng)CT等了解咽鼓管廓清功能,通過鼓膜穿孔處或者穿刺鼓膜向鼓室內(nèi)注入造影劑,觀察造影劑廓清速度和時(shí)間,試驗(yàn)中耳及咽鼓管黏液纖毛引流功能,將咽鼓管的通暢情況分為咽鼓管通暢、咽鼓管不完全阻塞、咽鼓管完全阻塞3種情況。Brenner等用鼻橄欖頭經(jīng)鼻咽咽鼓管口將133Xe吹入中耳,進(jìn)行閃爍掃描成像可較好地反映耳咽管的通暢情況。羅強(qiáng)等采用99Tcm-二乙烯三胺五乙酸顯像,并采用感興趣區(qū)技術(shù),計(jì)算鼻咽腔/鼓室放射性比值,客觀反映咽鼓管通暢程度。但這些方法只是試驗(yàn)咽鼓管是否開放,而不是定量試驗(yàn)咽鼓管的廓清功能。值得注意的是,Niwa等在用序列增強(qiáng)CT檢查咽鼓管中,結(jié)合管鼓室氣壓同時(shí)測(cè)量鼻咽部和中耳腔的壓力,發(fā)現(xiàn)兩種方法測(cè)量咽鼓管的通暢存在差異性,提示兩種方法檢查反映咽鼓管功能的意義。肌肉廓清方面,Honjio等通過序列電影X線攝影試驗(yàn),證明人和動(dòng)物咽鼓管將中耳液體泵出中耳,腭帆張肌的收縮和松弛完成泵的兩個(gè)過程,抽吸和擠壓排出液體。同時(shí)Honjio等還通過進(jìn)一步的試驗(yàn)證明,當(dāng)中耳液體的容量小時(shí),液體用黏液纖毛系統(tǒng)廓清;當(dāng)液體容量大、黏度低時(shí),用肌肉活動(dòng)廓清;高黏度的液體用纖毛和肌肉二者廓清。而且,廓清時(shí)間受乳突內(nèi)而不是中耳內(nèi)液體黏度的影響,鼓室腔較乳突廓清有效。3服刑人員措施的變化除了上面所提到的一些檢查外,咽鼓管造影術(shù)還有著廣泛的應(yīng)用。Bluestone等用X線片評(píng)價(jià)腺樣體增生對(duì)兒童中耳炎的影響,說明腺樣體切除對(duì)兒童中耳炎的療效。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)幾例患兒腺樣體切除術(shù)后,液體造影劑從鼻咽進(jìn)入中耳,但術(shù)前卻沒有。Paradise等通過外側(cè)軟組織X線片確定腺樣體大小,測(cè)量腺樣體-鼻咽腔的比值,更好地評(píng)估腺樣體的大小。而且指出腺樣體的位置對(duì)決定腺樣體對(duì)咽鼓管的影響可能更為重要,尤其是當(dāng)它們阻塞兩側(cè)后鼻孔和壓迫咽鼓管圓枕時(shí)。CT和磁共振成像可以更好地顯示腺樣體大小、位置與咽鼓管的關(guān)系。daCosta等在馬普托的調(diào)查研究中也證實(shí)腺樣體炎是兒童分泌性中耳炎的重要病因之一,同時(shí)指出腺樣體切除術(shù)的臨床意義。鼓膜置管術(shù)是治療分泌性中耳炎的重要手段。Keyhani等在2002年紐約市兒童鼓膜置管的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),臨床工作中鼓膜置管兒童及置管時(shí)間的選擇與臨床實(shí)踐指南有較大差異,原因是多方面的,然而咽鼓管功能方面的客觀檢查,包括咽鼓管造影術(shù)檢查等資料不充分是重要原因。另外,置管后拔管時(shí)機(jī)的選擇是臨床工作中的一個(gè)難題。王勝資等對(duì)置管術(shù)后成人分泌性中耳炎患者行咽鼓管造影CT檢查,發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎患者中患病時(shí)間、置管時(shí)間,與造影劑在咽鼓管通過的時(shí)間變化之間無一定規(guī)律。病程長(zhǎng)短,置管時(shí)間與造影劑通過咽鼓管時(shí)間變化存在交叉。說明CT咽鼓管造影對(duì)置管及何時(shí)拔管的指導(dǎo)意義不大,這一結(jié)果有待大樣本量的進(jìn)一步研究。Straetemans等在一項(xiàng)前瞻性的研究中也發(fā)現(xiàn),壓力平衡試驗(yàn)、咽鼓管造影術(shù)等檢查,在反映分泌性中耳炎置管后是否復(fù)發(fā)患者的咽鼓管通氣和保護(hù)功能方面,沒有明顯的差異,原因可能和黏膜免疫有關(guān)。vanderAvoort等運(yùn)用咽鼓管聲測(cè)法對(duì)置管后咽鼓管的功能進(jìn)行了進(jìn)一步的研究,從而更好地指導(dǎo)拔管操作。鼓室成形術(shù),鼓室、乳突重建手術(shù)已成為功能性耳顯微外科的組成部分,咽鼓管結(jié)構(gòu)和功能是否正常對(duì)手術(shù)起著很大的決定作用。術(shù)前對(duì)鼓室和咽鼓管的造影檢查可以更好地評(píng)估這一情況。陳文文等通過咽鼓管CT造影,結(jié)合咽口和鼓口內(nèi)鏡檢查,發(fā)現(xiàn)粘連性中耳炎患者中咽鼓管咽口和鼓口的狹窄是粘連性中耳炎的重要原因之一。手術(shù)中對(duì)這些狹窄部位的處理很好地提高了手術(shù)成功率,避免術(shù)后中耳炎復(fù)發(fā)。申力等也通過咽鼓管造影CT檢查發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎病因中炎癥性疾病占多數(shù),而炎癥導(dǎo)致的阻塞多發(fā)生于軟骨部、非炎癥性阻塞多發(fā)生于峽部和骨部。他們檢查中行咽鼓管造影,可以更好地選擇治療方法,指導(dǎo)鼓室成形術(shù)。Honjo等和Parisier等也通過研究發(fā)現(xiàn)咽鼓管造影術(shù)可以很好地顯示粘連和阻塞部位,如咽鼓管造影無造影劑進(jìn)入咽鼓管,需行下鼓室的探查,看是否有鼓室粘連或黏膜腫脹導(dǎo)致的鼓口狹窄。從而指導(dǎo)鼓室探查及鼓室成型術(shù)。Parisier等在研究中發(fā)現(xiàn),咽鼓管造影顯示通暢的患者行鼓膜修補(bǔ)術(shù),術(shù)后出現(xiàn)再次流液,穿孔再發(fā)。提示咽鼓管造影檢查對(duì)于反映咽鼓管功能有待進(jìn)一步研究,同時(shí)這些研究說明如果患者有良好的咽鼓管功能,不論年齡大小,鼓室成形術(shù)結(jié)果多半是良好的;但如果有不良的咽鼓管功能,造影術(shù)的功能試驗(yàn)檢查不能決定手術(shù),可對(duì)患者進(jìn)行合適的選擇。未修復(fù)的腭裂嬰兒普遍患中耳炎。Bluestone在X線片檢查中發(fā)現(xiàn),造影劑在開放鼻孔和捏鼻吞咽時(shí)均不能進(jìn)入咽鼓管。研究證明,由于腭裂未修復(fù),咽鼓管開放機(jī)制失效為功能障礙的主要原因。腭成型術(shù)后,部分兒童中耳炎發(fā)病率降低;部分兒童中耳炎仍持續(xù)存在,原因可能歸結(jié)為異常的鼻咽而不是失常的腭帆張肌。另外,咽鼓管造影術(shù)在腭咽成型術(shù)、變態(tài)反應(yīng)性中耳疾病、中耳活性物質(zhì)的功能等研究中也有重要的價(jià)值。隨著其他檢查技術(shù)的進(jìn)步,Ghadiali等研究指出三維有限要素模型能更好地反映咽鼓管結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系,包括變態(tài)反應(yīng)性疾病、黏膜表面活性張力等對(duì)咽鼓管形態(tài)功能的影響。4對(duì)儲(chǔ)藏期病理者尾類物理性能的操作咽鼓管結(jié)構(gòu)和功能異常在中耳炎的發(fā)病中起著重要作用,咽鼓管造影術(shù)能夠很好地反映咽鼓管的解剖結(jié)構(gòu),檢測(cè)咽鼓管通氣、保護(hù)和廓清功能,并指導(dǎo)臨床中腺樣體切除術(shù)、鼓室置管術(shù)