妊娠與甲狀腺疾病

妊娠與甲狀腺疾病病例女性28歲妊娠3月血清總甲狀腺激素TT34.23（1.2~2.9nmol/L）TT4205（58~140nmol/L）血清游離甲狀腺激素FT35.2（2.1~5.4nmol/L）FT421.6（9.0~25.3nmol/L）TSH0.25（0.5~5.0mIU/L）診斷？妊娠與甲狀腺疾病妊娠屬于人甲狀腺應(yīng)激/負(fù)荷試驗碘缺乏或甲狀腺儲備能力減少時容易發(fā)生甲狀腺功能減退癥產(chǎn)前功能正常的橋本病容易發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎早期妊娠有10~20%TPO/TgAb陽性而甲狀腺功能正常孕早期TPO/TgAb陽性者16%在孕晚期TSH超過4.0mIU/L33~50%TPO/TgAb陽性者發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎通過胎盤的抗體及激素激素及抗體胎盤通過率TRH++++TSH-T3-T4+ATD+++甲狀腺自身抗體（TRAb、TgAb、TPOAb）+++妊娠期甲狀腺變化妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加T3的代謝增加腎臟對碘清除率增加妊娠期TBG對甲狀腺激素水平的影響甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）自妊娠6周起，水平將逐漸

，在妊中期達(dá)到高峰并維持至足月妊娠TBG可較孕前

2-3倍該變化主要是由于胎盤合成較高水平的雌激素造成

HCG對妊娠期TH水平的影響HCG對妊娠期TH水平的影響HCG對孕婦甲狀腺有直接刺激作用HCG在妊娠8-14周逐漸達(dá)到高峰并對垂體分泌TRH水平產(chǎn)生抑制作用。甲狀腺自身抗體陽性及

低甲狀腺功能對母胎的影響甲狀腺抗體陽性的影響流產(chǎn)率（%）增加2~4倍TSH進(jìn)行性增高FT4顯著降低單純甲狀腺自身抗體陽性的危害TPO抗體陽性可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥風(fēng)險后代認(rèn)知功能障礙（可能由于自身免疫甲狀腺炎儲備功能降低所致輕微甲減所致）2013ATA甲減指南單純甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH前半期妊娠每4~6周檢測1次26~32周至少檢測1次如發(fā)現(xiàn)TSH超出特異性參考范圍應(yīng)給予L-T4治療（B）干預(yù)治療的隨機對照研究甚少不推薦也不反對對單純甲狀腺自身抗體陽性者進(jìn)行干預(yù)治療（C）

中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南2012妊娠期甲減與母/胎/嬰并發(fā)癥母親并發(fā)癥胎兒并發(fā)癥排卵功能紊亂低體重兒流產(chǎn)（甲減及/或TPOAb+）神經(jīng)/智力/心理發(fā)育缺陷早產(chǎn)先天畸形（部分研究）胎盤早剝死產(chǎn)妊娠高血壓圍產(chǎn)期死亡（部分研究）分娩出血2013ATA甲減指南妊娠三期TSH特異參考范圍2011年ATA等多地推薦

妊娠期TSH特異參考范圍如無本實驗室的TSH參考范圍推薦以下為妊娠各期范圍第1期0.1-2.5mIU/L第2期0.2-3.0mIU/L第3期0.3-3.0mIU/L我國與眾不同2012年我國學(xué)者對妊娠期TSH特異參考范圍意見TSH上限顯著高于2.5mIU/L測定試劑差異對TSH參考值影響較大地區(qū)碘攝入量對TSH參考值影響較大同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升趨勢妊娠期甲減與亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床甲減血清TSH＞妊娠期特異參考值上限（97.5th）血清FT4＜妊娠期特異參考值下限（2.5th）（A）亞臨床甲減血清TSH＞妊娠期特異參考值上限（97.5th）血清FT4在妊娠期特異參考值范圍內(nèi)（2.5th-97.5th）（A）低甲狀腺素血癥定義低甲狀腺素血癥血清FT4水平低于特異參考值第10或第5百分位點，同時血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th）（B）單純低甲狀腺素血癥甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥（B）中國2012指南推薦TSH及FT4參考范圍中國2012指南推薦試劑公司T1T2T3方法5th10th5th10th5th10thDPC12.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott12.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche13.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)發(fā)光免疫分析法Bayer12.1012.7010.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法國內(nèi)孕早期TSH參考標(biāo)準(zhǔn)高于ATA母親低甲狀腺素血癥對后代的影響Pop等追蹤研究（2003年）在妊娠12周時母體低T4血癥【血清FT4降低TSH正常（0.15-2.0mIU/L）其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照組】低T4血癥與后代荷蘭前瞻性非隨機研究母親孕期孤立低甲狀腺素血癥FT4水平在5th-10th百分位線以下的后代3歲時不良預(yù)后增加1.5-2倍后續(xù)報告將研究兒童IQ值鹿特丹研究

妊娠早期母體甲狀腺功能與幼兒認(rèn)知能力的關(guān)系18個月與30個月混合分析輕度低T4血癥與語言表達(dá)遲滯顯著相關(guān)重度低T4血癥預(yù)示在兩個時間點（18個月與30個月）出現(xiàn)語言表達(dá)遲滯的危險性更大校正混合因素后孕早期母體嚴(yán)重低T4血癥預(yù)示后代30個月時非語言認(rèn)知能力延遲風(fēng)險增加

結(jié)論妊娠早期母體低T4血癥是幼兒語言及非語言認(rèn)知能力發(fā)育的決定因素妊娠合并甲減的處理原則血清TSH＞10mIU/L無論FT4是否降低均按照臨床甲減處理（A）TSH治療目標(biāo)T1期0.1-2.5mIU/LT2期0.2-3.0mIU/LT3期0.3-3.0mIU/L一旦確定甲減立即開始治療盡早達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)（A）妊娠合并甲減的處理原則L-T4為首選替代治療藥物不給予三碘甲腺原氨酸（T3）或干甲狀腺素片治療（A）

干甲狀腺素片及T3、T4混合制劑達(dá)不到應(yīng)有的胎盤通過水平；如應(yīng)用前者在計劃妊娠時轉(zhuǎn)換為L-T4并檢測TSH水平在理想范圍（2013ATA甲減指南）已患臨床甲減、計劃妊娠婦女應(yīng)將血清TSH控制到＜2.5mIU/L水平后懷孕（A）妊娠期亞臨床甲減的處理原則妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局及后代神經(jīng)智力發(fā)育損害風(fēng)險但由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足對TPOAb陰性亞臨床甲減妊娠婦女不反對也不推薦L-T4治療（C）對TPOAb陽性亞臨床甲減妊娠婦女推薦L-T4治療（B）妊娠期亞臨床甲減治療目標(biāo)及檢測頻度與臨床甲減相同L-T4劑量可能小于臨床甲減可根據(jù)TSH升高程度應(yīng)用不同劑量L-T4治療治療接受L-T4治療的甲減病人一旦月經(jīng)后錯或家庭妊娠試驗陽性即應(yīng)自行增加L-T425%-30%（由1次/日劑量增至每周9個劑量≈增加29%）立即就診嚴(yán)格個性化原則增加10%~80%各不相同2011ATA指南但是也有病人不需增加劑量甚至有減量者（個別情況）取決于病因、孕前TSH水平及個體差異治療如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達(dá)標(biāo)的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4產(chǎn)后L-T4劑量減至妊娠前水平新近研究顯示超過50%橋本甲狀腺炎因產(chǎn)后自身免疫情況惡化致使產(chǎn)后劑量高于孕前水平產(chǎn)后4~6周測定TSH妊娠合并甲減的處理原則單純低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局及后代神經(jīng)智力發(fā)育損害證據(jù)不足

不推薦L-T4治療（C）影響L-T4劑量調(diào)整的因素甲減病因I131或手術(shù)治療后甲狀腺容積小，增加量可能更多妊娠前藥物的使用情況藥物的劑型促排卵藥物的使用治療應(yīng)當(dāng)避免同時攝入L-T4及以下食品或藥品離子（如鈣劑、鐵劑等）補充劑含離子多種維生素黃豆、牛奶等食品至少間隔4小時以上妊娠-哺乳期碘補充WHO推薦正常成人每日補碘150ug、孕婦碘攝入量200-300ug（2005年）尿碘排泄妊娠期150-249ug/L哺乳期＞100ug/L碘缺乏與補碘WHO最新推薦標(biāo)準(zhǔn)擬妊娠/已妊娠/哺乳期婦女每日保證碘攝入量至少250ug（A）為保證上述碘攝入量，除正常飲食外，每日需額外補碘150ug補碘形式以碘化鉀為宜（或含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素）食物形式補碘（如海產(chǎn)品）均不能達(dá)到該劑量要求（B）妊娠與碘攝入注意補充碘

建議在妊娠早期、最好在妊娠前開始碘鹽攝入不足者推薦碘化鉀或含碘多種維生素制劑為妊娠期設(shè)計的含碘制劑最佳注意避免過量碘對胎兒甲狀腺的不利影響妊娠期間避免應(yīng)用含碘藥物及診斷試劑每日碘攝入量＞500-1100ug有致胎兒甲減危險（C）妊娠期甲減L-T4治療小結(jié)甲減婦女妊娠前調(diào)整L-T4劑量使TSH＜2.5mIU/LL-T4劑量應(yīng)根據(jù)妊娠期TSH或FT4特異范圍調(diào)整L-T4增加的幅度因甲減病因而異甲狀腺手術(shù)或核素治療者劑量增加幅度較大妊娠期甲減L-T4治療小結(jié)妊娠前半期每2-4周監(jiān)測TSH并酌情調(diào)整劑量至少于孕30周時重復(fù)TSH測定以確定劑量充足L-T4與鐵劑/鈣劑及含有鐵/鈣的多種維生素豆類分開服用分娩后L-T4劑量恢復(fù)至妊娠前水平但需因人而異妊娠與碘攝入臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡危險性及獲益情況以指導(dǎo)孕婦含碘藥物及診斷實驗的應(yīng)用各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐鈹z入情況及個人尿碘情況指導(dǎo)妊娠及哺乳期婦女碘補充

2011ATA指南妊娠與甲亢TRAb與妊娠TRAb（TSAb）促甲狀腺激素受體抗體Graves病人孕期TRAb活性持續(xù)始終導(dǎo)致已有Graves病惡化或于妊娠后新發(fā)生Graves病少數(shù)病人孕期刺激性抗體轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嘈钥贵wTSAb通過胎盤進(jìn)入胎兒血中易引起胎兒或新生兒甲亢孕期測定母親血清TSAb可預(yù)測新生兒甲亢的可能性妊娠期未治療甲亢的危害母體妊高癥、先兆子癇、充血性心衰、甲狀腺危象妊娠過程流產(chǎn)、胎盤分離、早產(chǎn)胎兒甲亢甲狀腺腫畸形宮內(nèi)生長停滯死胎新生兒甲亢一過性甲減足月小樣兒（增高9倍）新生兒甲亢（GD孕婦1~2%）嬰兒/兒童垂體-甲狀腺軸紊亂甲狀腺病變先天畸形342例甲亢患者妊娠結(jié)果未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低妊娠甲狀腺毒癥病因主要包括兩種類型妊娠甲亢綜合征（SGH）或稱妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）、妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）與hCG濃度增高有關(guān)是妊娠早期甲亢最常見的原因妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)原有Graves病繼續(xù)or孕期初發(fā)or停滯治療后于孕期復(fù)發(fā)妊娠甲亢綜合征的臨床特點無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥嘔吐嚴(yán)重程度與FT4升高程度正相關(guān)與TSH水平負(fù)相關(guān)是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關(guān)常在妊娠前三個月發(fā)生妊娠合并甲亢的診斷T1期TSH＜0.1mIU/L提示存在甲狀腺毒癥可能，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3、TRAb、TPOAb（A）血清TSH＜0.1mIU/LFT4＞妊娠特異參考值上限排除妊娠甲亢綜合征（SGH）后，甲亢診斷可以成立禁忌I131攝取率及放射性核素掃描檢查（A）病例女性28歲妊娠3月血清總甲狀腺激素TT34.23（1.2~2.9nmol/L）TT4205（58~140nmol/L）血清游離甲狀腺激素FT35.2（2.1~5.4nmol/L）FT421.6（9.0~25.3nmol/L）TSH0.25（0.5~5.0mIU/L）診斷？診斷與鑒別診斷妊娠期高甲狀腺素血癥——正常情況妊娠期間受TBG、HGB影響甲狀腺功能發(fā)生相應(yīng)變化TT4/FT4升高（＜1.5倍）TSH降低診斷與鑒別診斷疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率≥100次/分確診甲亢：血TSH<0.1mIU/L，TT3或FT4顯著升高鑒別甲亢原因：GTT：一過性，TT4與HCG消長一致（3月之內(nèi)）甲狀腺自身抗體陰性14-18周內(nèi)恢復(fù)正常甲狀腺功能鑒別甲亢病因

妊娠Graves?。嚎砂橛型谎奂谞钕購浡阅[大TRAb（TSAb）陽性妊娠前5個月癥狀加重，后3個月癥狀減輕妊娠合并甲亢的治療Graves病合并妊娠時應(yīng)使病人及家屬知情權(quán)衡多種因素決定處理方案自主參與治療方案的選擇妊娠期甲亢患者應(yīng)清楚了解所用治療方法利弊及其藥物副作用甲亢婦女還應(yīng)該了解產(chǎn)后甲亢可能復(fù)發(fā)或發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎ATD對胎兒的影響益治療甲亢預(yù)防中樞性甲減害甲減甲狀腺腫致畸甲亢的控制指標(biāo)與治療妊娠期間檢測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4控制目標(biāo)使接近或輕度高于血清FT4參考值上限（B）（由于妊娠中期至后期FT4的正常值范圍是下降的，目前尚無公認(rèn)的妊娠各期血清甲狀腺激素的正常值范圍）應(yīng)用ATD治療的婦女FT4、TSH應(yīng)每2~6周檢測1次（B）妊娠期間原則上不采用手術(shù)治療甲亢如確實需要手術(shù)選擇的最佳時期是T2期的后半期（A）妊娠期抗甲狀腺藥物的選擇PTU與MMI的等效劑量比10-15:1起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及甲狀腺激素水平PTU50-100mg/d，或MMI5-15mg/天（中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南201204）如果反復(fù)，可再次使用ATD治療妊娠期ATD應(yīng)用血清FT4達(dá)到正常后數(shù)月，血清TSH水平仍處于抑制狀態(tài)TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo)FT4作為監(jiān)測甲狀腺功能指標(biāo)孕婦血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān)（不與FT3相關(guān)）努力使孕婦血清FT3正常（可能過度治療，引起胎兒甲狀腺功能減低）

妊娠期ATD的應(yīng)用與監(jiān)測孕期最后3個月更應(yīng)加強監(jiān)測至預(yù)產(chǎn)期的前1個月是胎兒大腦迅速發(fā)展的階段抗甲狀腺藥物切不可過量部分病人孕期后3個月可能完全緩解以致停藥Graves病史或患病者于20-24周測定TRAb（2011ATA指南）甲亢的控制指標(biāo)與治療Graves病甲亢或既往有該病病史者應(yīng)于妊娠24~28周測定血清TRAb（對評估妊娠結(jié)局有幫助）（B）存在高滴度TRAb的孕婦需自T2期開始監(jiān)測胎兒心率、超聲檢查胎兒甲狀腺體積對具有高危甲亢因素的新生兒應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能（B）抗甲狀腺藥物對母胎影響的比較甲巰咪唑胚胎病皮膚發(fā)育不良面包異常鼻后孔閉鎖氣管食管瘺發(fā)育延遲MMI與PTU的比較PTUMMI透過胎盤組織的能力至少在妊娠中期相當(dāng)控制甲亢療效（妊娠期FT4正常需要的時間）7周8周輕微副作用發(fā)生頻率兩藥相同5~20%劑量依賴性嚴(yán)重副作用粒細(xì)胞減少癥大致相當(dāng)ANCA相關(guān)血管炎PTU可發(fā)生MMI罕見妊娠期甲亢治療T1期優(yōu)選PTUMMI為二線選擇T2、T3期優(yōu)選MMI（E）PTU肝臟毒性肝損害-25%是藥物引起的肝衰竭的第三大原因病因過敏反應(yīng)或自身免疫嚴(yán)重肝損害-1~2:1,000急性肝衰竭成人-1:10,000兒童-1:2,00030項報道急性肝衰竭死亡13例肝移植23例治療的任何時間均可發(fā)生（6-450天平均120天）日均劑量-300mg（成人及兒童）PTU肝臟毒性美國FDA數(shù)據(jù)妊娠期婦女嚴(yán)重肝損害2例報道均為服用PTU1例死亡1例肝移植PTU相關(guān)肝衰竭是美國肝臟移植第三位病因MMI與先天畸形1980-2003年多篇報告MMI使用與先天畸形無明確相關(guān)母體甲功N畸形例數(shù)%甲亢未用MMI5036甲亢使用MMI11721.7甲功正常未用MMI35010.3甲功正常使用MMI12600合計64360.93未用MMI40041應(yīng)用MMI24320.82ATD的致畸性18,131例新生兒存在主要畸形+母親妊娠早期服用藥物127例服用ATD者與藥物顯著相關(guān)80例CBM/MMI鼻后孔閉鎖n=4臍膨出癥n=6內(nèi)臟逆位或右位心n=147例PTU內(nèi)臟逆位或右位心n=3腎發(fā)育不良n=2心臟流出道異常n=5妊娠期ATD的選擇MMIPTU胎兒先天性缺陷發(fā)生危險性很小母體肝衰竭發(fā)生危險性很小胎兒先天缺陷能夠超過危險性同樣小但可能導(dǎo)致母體死亡的肝衰竭嗎？ATD與其他藥物的聯(lián)合使用ATD與LT4聯(lián)合使用合并應(yīng)用LT4使所需ATD劑量增加

妊娠期甲亢不建議合并使用LT4ATD與其他藥物的聯(lián)合使用β受體阻斷劑的應(yīng)用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥故應(yīng)慎重使用TRAb與后代胎兒甲狀腺對TRAb的反應(yīng)可能高于母體甲狀腺的反應(yīng)性TRAb水平低者保持母體FT4在上限或高于正常參考范圍的10%對TRAb水平很高同時活性很強者，應(yīng)告知婦女存在胎兒甲亢的危險性母體ATD所致甲減的原因與處理主要原因母體ATD通過胎盤+血清TRAb水平低ATD劑量應(yīng)調(diào)整至維持母體TT4（×1.5）FT4在非妊娠參考范圍的上1/3或稍高的水平（＜10%）TSH在妊娠全程均保持受抑制狀態(tài)如能測到TSH可酌情減少ATD劑量（不盡然）甲亢治療監(jiān)測未控制甲亢及/或高水平TRAb（超過正常上限3倍）母親的胎兒應(yīng)連續(xù)超聲監(jiān)測胎兒心率生長情況羊水容量胎兒甲狀腺腫等

2011ATA指南手術(shù)適應(yīng)證及時機手術(shù)適應(yīng)證對抗甲狀腺藥物過敏抗甲藥療效不佳不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物副作用手術(shù)時機妊娠4~6個月

妊娠甲亢綜合征治療所有妊娠劇吐病人均應(yīng)測定甲狀腺功能多數(shù)對癥治療可緩解支持糾正脫水必要時住院治療不推薦抗甲狀腺藥物治療2011ATA/2012中國指南僅少數(shù)需要抗甲狀腺藥物治療（一般少于2月）小結(jié)目前推薦以下ATD治療方案妊娠早期使用PTU治療，中晚期轉(zhuǎn)換為MMI治療使用最小ATD藥物特別是TRAb水平低者更需注意保持母體FT4在正常妊娠婦女參考范圍上限或高于10%之內(nèi)即使ATD危險性很小，但為避免其危險，計劃妊娠婦女可以考慮在孕前行131I或手術(shù)治療（？）TRAb水平很高且活性很強者，告知胎兒甲亢的危險。因胎兒對TRAb的反應(yīng)可能高于母體甲狀腺甲亢-妊娠時機已患甲亢者最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮妊娠（中國2012指南A）131I治療甲亢者至少6-12月后妊娠（中國2012指南A）擬妊娠者應(yīng)延遲至RAI治療后6個月，LT4劑量穩(wěn)定時（中國2012指南A）抗甲狀腺藥物與哺乳哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天，對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能哺乳完畢服用ATD，間隔3-4小時再行下一次哺乳哺乳期ATD應(yīng)用哺乳期MMI20-30mg/d母嬰安全PTU300mg/d作為2線用藥（考慮其顯著肝臟毒性）哺乳后分次服用ATD（2011ATA指南LevelA-USPSTF推薦35）哺乳期ATD首選MMI20-30mgPTU作為2線藥物ATD應(yīng)在哺乳后服用（A）孕早期測定TSH的情況

——存在轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性甲減的高危情況甲狀腺功能紊亂或甲狀腺手術(shù)史年齡＞30歲*存在甲狀腺功能紊亂癥狀或甲狀腺腫TPOAb（+）I型糖尿病或其他自身免疫疾病流產(chǎn)/早產(chǎn)史頭頸部照射史甲狀腺功能紊亂家族史病態(tài)肥胖癥（BMI≥40kg/m2）*應(yīng)用胺碘酮/或近期使用放射碘造影劑*不育居住于中重度碘缺乏區(qū)*（2011ATA指南LevelB-USPSTF推薦76）

*新增條目與2007年專家共識比較妊娠期甲狀腺疾病篩查在高危妊娠人群中篩查30~80%甲亢/亞臨床甲亢或甲減/亞臨床甲減漏診（A）成本效益分析顯示，篩查整體妊娠人群優(yōu)于不篩查（B）根據(jù)國情，指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院、婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查篩查指標(biāo)：TSH、FT4、TPOAb指南支持孕前開展甲狀腺指標(biāo)篩查，異常者經(jīng)有效治療后擇期妊娠（B）免費孕前優(yōu)生健康檢查項目2012年溫家寶總理《政府工作報告》將免費孕前優(yōu)生檢查試點范圍擴大至60%的縣、市、區(qū)。檢查項目（15項）：陰道分泌物、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、血糖、肝功能、乙肝五項、肌酐、甲狀腺功能、梅毒螺旋體、巨細(xì)胞病毒抗體、弓形體抗體、風(fēng)疹病毒、婦科超聲謝謝第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮