病歷規(guī)范書寫與管理-課件

病歷規(guī)范書寫與管理病歷規(guī)范書寫與管理重新審視病歷的功能和作用1

當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。重新審視病歷的功能和作用1當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求重新審視病歷的功能和作用2病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)重新審視病歷的功能和作用2病歷的功能在擴(kuò)展

病單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。重新審視病歷的功能和作用3病單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾重新審視病歷的功能和作用4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷重新審視病歷的功能和作用4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念與病歷相關(guān)的訴訟新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案南京某患者要求醫(yī)師重新書寫病歷案病歷丟失引發(fā)的民事訴訟案例1案例2與病歷相關(guān)的訴訟新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案一牙病患者就診于個體牙醫(yī)診所，后診于某三甲醫(yī)院治愈；該三甲醫(yī)院私自給牙醫(yī)診所復(fù)印患者病歷；法院判決醫(yī)院某醫(yī)師及牙醫(yī)診所醫(yī)師侵犯患者隱私權(quán)而承擔(dān)賠償責(zé)任。新疆某醫(yī)院未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案一牙病患者就診于個體牙醫(yī)診所南京某患者要求醫(yī)師重新書寫病歷案某退休工人頭暈就診某大醫(yī)院，醫(yī)師沒有認(rèn)真問診、檢查，即開CT檢查和大處方；病歷記載十分潦草；患者訴要求醫(yī)院重新履行醫(yī)療行為，重新寫病歷，返還多收醫(yī)療費(fèi)。南京某患者要求醫(yī)師重新書寫病歷案某退休工人頭暈就診某大醫(yī)院，病歷丟失引發(fā)的民事訴訟案例1

某醫(yī)院不慎將多次來該院就診的患者鄭女士的病歷丟失，恰巧鄭女士辦理病退需要拿該病歷到有關(guān)鑒定中心做病退鑒定，病歷丟失使得鑒定無法順利進(jìn)行。鄭女士認(rèn)為由于醫(yī)院將自己的病歷丟失，導(dǎo)致自己不能如期正式退休，在工資差額、醫(yī)保個人帳戶、醫(yī)藥費(fèi)等報銷上損失很大，遂起訴至法院要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失5萬余元及精神損失費(fèi)2千元。最終法院判決醫(yī)院賠償相關(guān)損失共計3千元。病歷丟失引發(fā)的民事訴訟案例1病歷丟失引發(fā)的民事訴訟（續(xù)）案例22002年5月，北京某區(qū)居民姜某到其公費(fèi)合同醫(yī)院機(jī)構(gòu)就診，但是在其掛號后卻拿不到病歷。為了讓姜某及時就診，醫(yī)院為其提供了新的病歷續(xù)頁作為就診記錄。姜某再次就診時院方為其重新建立了病歷，并告知其舊病歷仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起訴訟，主張醫(yī)院侵犯自己的財產(chǎn)權(quán)和人身權(quán)，要求醫(yī)院對于丟失病歷的行為賠禮道歉、賠償精神損失費(fèi)5千元。病歷丟失引發(fā)的民事訴訟（續(xù)）案例2病歷管理中的幾個重要法律制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)適時記錄與搶救補(bǔ)記制度病歷復(fù)印制度病歷查看、使用制度病歷封存制度病歷管理中的幾個重要法律制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)醫(yī)療服務(wù)合同的附隨義務(wù)病歷書寫的要求按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)醫(yī)療服務(wù)合同的附隨義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)病歷保管要求按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管病歷期限門診病歷15年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》）住院病歷30年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》）處方保管年限3-2-1《處方管理辦法》（2007-05-01）第50條規(guī)定：處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)病歷保管要求《處方管理辦法》適時記錄與搶救補(bǔ)記制度適時記錄按照規(guī)定的要求完成病歷文件的書寫搶救記錄的補(bǔ)記要及時搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記適時記錄與搶救補(bǔ)記制度適時記錄病歷復(fù)印制度（1）病歷復(fù)印制度設(shè)立的意義保障患方的知情權(quán)緩解醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任國際慣例病歷復(fù)印的內(nèi)容見后面具體法條內(nèi)容病歷復(fù)印制度（1）病歷復(fù)印制度設(shè)立的意義病歷復(fù)印制度（2）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第10條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。病歷復(fù)印制度（2）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》病歷復(fù)印制度（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第15條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。病歷復(fù)印制度（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷復(fù)印制度（4）病歷復(fù)印權(quán)利人第12條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機(jī)構(gòu)。病歷復(fù)印制度（4）病歷復(fù)印權(quán)利人病歷復(fù)印制度（5）病歷復(fù)印者須提交的文件見《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13條，第14條病歷復(fù)印制度（5）病歷復(fù)印者須提交的文件病歷復(fù)印制度（4）第13條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；病歷復(fù)印制度（4）第13條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)病歷復(fù)印制度（4）（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷復(fù)印制度（4）（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)病歷復(fù)印制度（4）第14條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷復(fù)印制度（4）第14條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查病歷復(fù)印制度（5）病歷復(fù)印中的幾個具體問題公檢法機(jī)關(guān)要求復(fù)印病歷，是否可以復(fù)印主觀病歷保險公司要求復(fù)印病歷怎么辦律師要求復(fù)印病歷怎么辦對方律師自稱司法局工作人員病歷區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷是對臨床醫(yī)師的誤導(dǎo)病歷復(fù)印制度（5）病歷復(fù)印中的幾個具體問題病歷復(fù)印制度（6）病歷復(fù)注意事項(xiàng)申請人申請人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)病歷復(fù)印制度（6）病歷復(fù)注意事項(xiàng)病歷復(fù)印制度（7）病歷復(fù)印收費(fèi)案例

2002年9月6日，金某在某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)印病歷，病案室工作人員告知其只能復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、手術(shù)同意書，病程記錄和護(hù)理記錄不能復(fù)印。共計復(fù)印40頁A4紙，交了80元。但20天后金某再去時卻變成了每張1元。金某遂向北京市物價局投訴。受理此事的物價管理部門認(rèn)定醫(yī)院違規(guī)，并責(zé)成醫(yī)院退還金某多收的復(fù)印費(fèi)。病歷復(fù)印制度（7）病歷復(fù)印收費(fèi)案例病歷查看、使用制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第6條除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。第2款規(guī)定情形查閱患者病歷要求醫(yī)務(wù)部門審查手續(xù)病案管理部門做好登記簽署《保密協(xié)議書》病歷查看、使用制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷封存制度（1）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷封存制度（1）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》病歷封存制度（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第19條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。病歷封存制度（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷封存制度（3）法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項(xiàng)三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄病歷封存制度（3）法條本身的缺陷病歷封存制度（4）封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利逾期啟封病歷應(yīng)有見證人并制作封存筆錄來不及補(bǔ)記搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字病歷封存制度（4）封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件封存袋及封存方法

封存袋及封存方法封存袋及封存方法

封存袋及封存方法封存袋及封存方法

封存袋及封存方法病歷規(guī)范化書寫的具體要求安徽省《病歷書寫規(guī)范》版本安徽省《病歷書寫規(guī)范》特點(diǎn)安徽省《病歷書寫規(guī)范》效力安徽省《病歷書寫規(guī)范》缺陷病歷書寫基本要求《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)病歷規(guī)范化書寫的具體要求安徽省《病歷書寫規(guī)范》版本安徽省《病歷書寫規(guī)范》版本1982年《安徽省病案規(guī)范》1991年《病歷書寫規(guī)范》委托皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院修訂補(bǔ)充衛(wèi)生廳發(fā)布、出版新華書店科技暢銷圖書2004年《病歷書寫規(guī)范》2003年組成編委會，近百名專家參與歷時10個月安徽省《病歷書寫規(guī)范》版本1982年《安徽省病案規(guī)范》安徽省《病歷書寫規(guī)范》特點(diǎn)切合最新醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的實(shí)際，收錄37個臨床專科和中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫要求，35種表格病歷適應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的需要，增加了醫(yī)療告知文書范本統(tǒng)一、規(guī)范護(hù)理文書，力求客觀反映護(hù)理工作過程和程序增加病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)安徽省《病歷書寫規(guī)范》特點(diǎn)切合最新醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的實(shí)際，收錄3安徽省《病歷書寫規(guī)范》效力安徽省衛(wèi)生廳確定的效力是安徽省各級各類醫(yī)院必須遵循的病歷書寫及管理的標(biāo)準(zhǔn)也是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院考核檢查、等級評審的重要依據(jù)之一法律定位是衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)文件的補(bǔ)充是衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)文件的具體實(shí)施細(xì)則安徽省《病歷書寫規(guī)范》效力安徽省衛(wèi)生廳確定的效力安徽省《病歷書寫規(guī)范》缺陷內(nèi)容重復(fù)較多，且有不統(tǒng)一之處如病歷書寫一般要求，2，4，5，7章都有存在語焉不詳，易引起誤會的地方因搶救危急患者，未能及時書寫病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記存在一些錯誤請假條、未成年人委托書安徽省《病歷書寫規(guī)范》缺陷內(nèi)容重復(fù)較多，且有不統(tǒng)一之處病歷書寫基本要求（1）2002年8月16日發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（第1條）病歷書寫的概念：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。（第2條）病歷書寫基本要求（1）2002年8月16日發(fā)布的《病歷書寫基病歷書寫基本要求（2）病歷書寫原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。（第3條）補(bǔ)充：重點(diǎn)突出，層次分明病歷書寫工具：住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。(第4條)補(bǔ)充：指定用其他顏色墨水填寫者除外病歷書寫基本要求（2）病歷書寫原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、病歷書寫基本要求（3）名詞術(shù)語：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(第5條)補(bǔ)充：患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷書寫基本要求（3）名詞術(shù)語：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)病歷書寫基本要求（4）病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（第6條）補(bǔ)充：表述準(zhǔn)確，語句簡練、通順；標(biāo)點(diǎn)正確；字跡清楚，字不出格、跨行；不得刪畫和補(bǔ)貼修改要求：書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（第6條）補(bǔ)充：雙橫線畫在錯字、錯句上，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…病歷書寫基本要求（4）病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)病歷書寫基本要求（5）病歷記錄應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，以斜線相隔，并在簽名右下角注明修改時間。病歷書寫基本要求（5）病歷記錄應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，各項(xiàng)記錄關(guān)于個性化簽名問題個性化簽名體現(xiàn)了簽名的具體特征，是區(qū)別簽名的主要標(biāo)記。強(qiáng)調(diào)病歷書寫要“字跡清楚，不潦草”，顯然應(yīng)當(dāng)除外個性化簽名。使用個性化簽名注意事項(xiàng)簽名方式穩(wěn)定使用統(tǒng)一的、單一的簽名模式，不得混簽關(guān)于個性化簽名問題個性化簽名體現(xiàn)了簽名的具體特征，是區(qū)別簽名病歷規(guī)范書寫與管理-課件病歷規(guī)范書寫與管理-課件病歷規(guī)范書寫與管理-課件病歷規(guī)范書寫與管理-課件病歷書寫基本要求（6）病歷書寫權(quán)限：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫基本要求（6）病歷書寫權(quán)限：病歷書寫基本要求（7）病歷審閱修訂：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。補(bǔ)充：修改和簽名一律用紅墨水，并在簽名右下角注明修改時間；修改病歷應(yīng)當(dāng)在72小時內(nèi)完成。病歷書寫基本要求（7）病歷審閱修訂：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下病歷書寫基本要求（8）搶救補(bǔ)記：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（第9條）補(bǔ)充：并注明搶救完成時間和不記時間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程，以及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。病歷書寫基本要求（8）搶救補(bǔ)記：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷書寫基本要求（9）對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書（以本人簽字或手印為證）。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。）（第10條）病歷書寫基本要求（9）對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)相關(guān)名詞解釋不具備完全民事行為能力人不滿18歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）相關(guān)名詞解釋不具備完全民事行為能力人病歷書寫基本要求（10）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。補(bǔ)充：并及時記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。病歷書寫基本要求（10）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情病歷書寫基本要求（11）病歷書寫時間要求病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（2002.11.27）急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分”，按照“小時、分/上、下午”方式書寫，或用Am,Pm,中午12點(diǎn)表示為12N，午夜12點(diǎn)表示為12MN，中午12點(diǎn)30分記為0：30Pm，夜間12點(diǎn)30分記為0：30Am，病歷書寫基本要求（11）病歷書寫時間要求病歷書寫基本要求（12）病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯別字?；颊咝彰绾翁幚恚啃姓V訟案例——趙C身份證更名糾紛患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛病歷書寫基本要求（12）病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異病歷書寫基本要求（13）護(hù)士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字陳

閻→閆（閆的簡寫）淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”→誤寫“”→誤寫“”→誤寫“”→誤寫“”病歷書寫基本要求（13）護(hù)士將患者姓名陳巍寫成陳閻→閆病歷書寫基本要求（14）其他補(bǔ)充規(guī)定疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫，原則上應(yīng)符合ICD-10和ICD-9-CM-3的規(guī)范要求。編碼必須符合規(guī)范要求。各種表格欄必須認(rèn)真填寫，五內(nèi)容者畫“/”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號等）及頁碼。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。各種檢查報告單應(yīng)分門別類按報告日期順序成疊瓦狀粘貼整齊。病歷書寫基本要求（14）其他補(bǔ)充規(guī)定《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)與既往有不同的病歷書寫項(xiàng)目明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。由接診醫(yī)師在患者就診是及時完成《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)與既往有不同的病歷書寫項(xiàng)目《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充門診病歷首頁內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者救治須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時注明陪伴單位、住址、電話急診應(yīng)及時記錄患者血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、救治措施與搶救經(jīng)過，對搶救無效死亡者，應(yīng)當(dāng)記錄參與搶救人員姓名、職稱和職務(wù)，記錄死亡時間、死亡原因、死亡診斷。診斷不明的急危重患者應(yīng)及時安排會診，一般患者3次診斷不明的應(yīng)提出會診。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得獨(dú)立書寫病歷?！栋不帐〔v書寫規(guī)范》補(bǔ)充門診病歷首頁內(nèi)容：患者姓名、性別、《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充住院志（安徽文件稱“住院病歷”）概念混淆由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄分類入院記錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充住院志（安徽文件稱“住院病歷”）《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)3.入院記錄一般情況由12項(xiàng)減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診斷再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時?！恫v書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)3.入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄患者一般情況入院日期：出院日期：主訴：………………入院情況：………………

……………入院診斷：………………………………診療經(jīng)過：………………………………

目前情況：………………出院診斷：………………出院醫(yī)囑：………………

住院醫(yī)師簽名×××24小時內(nèi)入院死亡記錄患者一般情況入院日期：死亡日期：主訴：………………入院情況：………………

……………入院診斷：………………………………診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：……………………………………死亡原因：………………死亡診斷：………………

住院醫(yī)師簽名×××病歷規(guī)范書寫與管理-課件《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充安徽文件也稱“入院記錄”

概念混淆入院病歷的簡要形式由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫再次入院記錄實(shí)習(xí)醫(yī)師寫“第

次入院病歷”住院醫(yī)師寫“第

次入院記錄”《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充安徽文件也稱“入院記錄”《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充入院病歷（衛(wèi)生部文件沒有規(guī)定）病人入院后最原始也是最詳盡的記錄一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書寫并經(jīng)上級醫(yī)師修改、簽名一般項(xiàng)目增加：單位、住址、病史陳述者與患者的關(guān)系主訴：促使患者就診的最主要原因，包括癥狀（體征）及其持續(xù)時間。主訴應(yīng)簡明精煉，一般情況下不宜用診斷名稱或檢查結(jié)果代替。《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充入院病歷（衛(wèi)生部文件沒有規(guī)定）《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充現(xiàn)病史起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時間主要癥狀的特點(diǎn)病情發(fā)展與演變過程伴隨癥狀記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料一般情況其他《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充現(xiàn)病史《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時限、書寫人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。詳情請進(jìn)《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時限、書寫人：《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)4.病程記錄記錄間隔時間病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)4.病程記錄記錄間隔時間《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)5.上級醫(yī)師查房記錄間隔時間上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)5.上級醫(yī)師查房記錄間隔時間《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應(yīng)在記錄日期和時間后用紅墨水筆或印章注明是哪一級醫(yī)師查房下級醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級醫(yī)師查房情況，盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。2005-08-2310：00Am主治醫(yī)師查房記錄

***********************************************************************************《安徽省病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應(yīng)在記錄日病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求鏈接word文件病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷病歷在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的作用醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的本質(zhì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系病歷在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的作用醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的本質(zhì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的本質(zhì)鑒定人運(yùn)用自己的知識和經(jīng)驗(yàn)對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)——即送鑒材料醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的本質(zhì)鑒定人運(yùn)用自己的知識和經(jīng)驗(yàn)對既往發(fā)生事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項(xiàng)過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法