六大病種急救流程

一、顱腦損傷急救護(hù)理流程分診快速分檢（1~2分鐘）評估：意識、呼吸、大動脈、瞳孔評估：受傷的方式、著力部位、頭痛、嘔吐、肢體活動度開通綠色通道，將患者平臥于搶救床護(hù)送至B區(qū)，安慰患者通知醫(yī)生搶救急救護(hù)理措施（10~15分鐘）平臥位頭部抬高15~30度、頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢：吸痰、吸氧、必要時置口咽通氣道或氣管插管監(jiān)測：血壓、呼吸、心率、神志、瞳孔、體溫、SPO2、肌力GLS評分建立靜脈通路：遵醫(yī)囑甘露醇125或250ml靜脈滴注、速尿20mg(v)控制出血：清創(chuàng)縫合冰帽應(yīng)用陪同CT、X線檢查抽血查血常規(guī)、生化、凝血象、備血備皮、留置導(dǎo)尿電話通知相關(guān)科室會診嚴(yán)密觀察病情變化轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征平穩(wěn)、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)電話通知病區(qū)或手術(shù)室：診斷、性別、年齡、神志、瞳孔、有無大小便失禁、有無外帶壓瘡、需準(zhǔn)備的急救藥械等核對：患者的藥品、物品、病歷資料等交待患者或家屬轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項及風(fēng)險，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單并簽名再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2并記錄固定靜脈針和各種管道，上好護(hù)欄攜帶呼吸囊、手電筒、轉(zhuǎn)運(yùn)箱醫(yī)護(hù)共同護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)中患者平臥位或頭部抬高保持呼吸道通暢護(hù)士立于床頭，嚴(yán)密觀察患者意識、面色、瞳孔、呼吸、脈搏保持吸氧、輸液、引流等各種管道通暢發(fā)生病情變化，配合醫(yī)生現(xiàn)場搶救注意與患者及家屬的有效溝通，做好心理護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)后（病區(qū)交接）協(xié)助患者過床與病區(qū)護(hù)士交接患者病情、用藥、管道、皮膚情況等雙方確認(rèn)無誤后簽名記錄腦卒中急救護(hù)理流程分診快速分檢（1~2分鐘）評估：意識障礙、言語不清、失語評估：瞳孔、肢體活動度收集：既往有高血壓病史、本次發(fā)病誘發(fā)因素開通綠色通道，將患者平臥于搶救床護(hù)送至B區(qū)，安慰患者通知醫(yī)生搶救急救護(hù)理措施（15分鐘內(nèi)）體位：平臥位，頭偏向一側(cè)，頭部制動監(jiān)測：血壓、心率、血氧飽和度清除呼吸道分泌物，必要時置口咽通氣道，保持呼吸道通暢吸氧建立靜脈通路抽血查血常規(guī)、生化、凝血象、備血、免疫組合評估肌力、腦膜刺激癥、病理征、GLS評分遵醫(yī)囑陪同CT檢查導(dǎo)尿，必要時備皮、備血等電話通知相關(guān)科室會診嚴(yán)密觀察病情變化遵醫(yī)囑用藥出血性腦卒中：①20%甘露醇125~250ml靜脈滴注②必要時使用安定、魯米那③備皮、備血④補(bǔ)鉀、補(bǔ)液缺血性腦卒中：①抗凝、降纖②抗血小板凝集：阿司匹林③腦保護(hù)劑：易達(dá)生、必存、申捷靜滴④20%甘露醇125~250ml靜脈滴注轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征平穩(wěn)、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)電話通知病區(qū)或手術(shù)室：診斷、性別、年齡、神志、瞳孔、有無大小便失禁、有無外帶壓瘡，需準(zhǔn)備的急救藥械等核對：患者的藥品、物品、病歷資料等交待患者或家屬轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項及風(fēng)險，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單并簽名再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2并記錄固定靜脈針和各管道，上好護(hù)欄攜帶呼吸囊、手電筒、轉(zhuǎn)運(yùn)箱醫(yī)護(hù)共同護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)中患者平臥位頭部抬高或半臥位保持呼吸道通暢護(hù)士立于床頭，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、面色、呼吸保持吸氧、輸液、尿管等各種管道通暢發(fā)生病情變化，配合醫(yī)生現(xiàn)場搶救注意與患者及家屬的有效溝通，做好心理護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)后協(xié)助患者過床與病區(qū)護(hù)士交接患者意識瞳孔、病情、用藥、管道、皮膚情況等雙方確認(rèn)無誤后簽名記錄急性左心衰竭急救護(hù)理流程分診快速分檢（1~2分鐘）評估：嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘憋、咳粉紅色泡沫樣痰評估：大汗、面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷等收集：既往有冠心病、高心病、心肌病、房顫、高血壓、本次發(fā)病誘發(fā)因素開通綠色通道，將患者半臥于搶救床護(hù)送至B區(qū)通知醫(yī)生搶救急救護(hù)理措施（15分鐘內(nèi)）體位：端坐臥位或半臥位，雙腿下垂吸氧：面罩8~10L/分鐘，必要時酒精濕化，缺氧癥狀緩解改鼻塞4~6L/分監(jiān)測：心電、血壓、呼吸、血氧飽和度聽診：兩肺布滿哮鳴音、濕羅音保持呼吸道通暢：吸痰、必要時置口咽通氣道或氣管插管建立靜脈通道，注意滴速描記十二導(dǎo)心電圖抽血標(biāo)本（BNP、血常規(guī)、生化）送檢協(xié)助床邊胸部X線攝片嚴(yán)密觀察病情變化遵醫(yī)囑用藥鎮(zhèn)靜：皮下或靜脈注射嗎啡5~10mg強(qiáng)心：西地蘭0.2~0.4mg靜脈10~20分鐘緩慢注射利尿：呋塞米20~40mg靜脈注射擴(kuò)管：硝普鈉/硝酸甘油靜脈滴注（根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴數(shù)）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松、氫化可的松解痙：氨茶堿0.25g或喘定0.25g靜脈滴注必要時使用抗生素轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征平穩(wěn)、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)電話通知病區(qū)：心衰類型、性別、年齡、神志、需準(zhǔn)備吸氧、監(jiān)護(hù)及急救藥械核對：患者的藥品、物品、病歷資料等交待患者或家屬轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項及風(fēng)險，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單并簽名再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2并記錄固定靜脈針和各管道，上好護(hù)欄攜帶心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、呼吸囊、氧氣袋、轉(zhuǎn)運(yùn)箱醫(yī)護(hù)共同護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)中患者端坐或半坐位保持呼吸道通暢護(hù)士立于床頭，嚴(yán)密觀察患者意識、面色、心率、呼吸保持吸氧、輸液等管道通暢發(fā)生病情變化，配合醫(yī)生現(xiàn)場搶救與患者及家屬溝通，做好心理護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)后協(xié)助患者過床與病區(qū)護(hù)士交接患者病情、用藥、管道、皮膚情況等雙方確認(rèn)無誤后簽名記錄急性呼吸衰竭急救護(hù)理流程分診快速分檢（1~2分鐘）評估：呼吸費(fèi)力（張口呼吸、三凹征）、節(jié)律改變、口唇甲床發(fā)紺評估：意識障礙、心律失常、血壓改變等收集：既往病史、本次發(fā)病誘發(fā)因素開通綠色通道，將患者半臥于搶救床護(hù)送至B區(qū)、安慰患者通知醫(yī)生搶救急救護(hù)理措施（15分鐘內(nèi)）體位：端坐臥位或半臥位監(jiān)測：呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度、血壓、心率監(jiān)測：血?dú)夥治觯?1\*ROMANI型呼衰PaO2<60mmHg不伴CO2潴留；=2\*ROMANII型呼衰PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg)吸氧：=1\*ROMANI型呼衰4~6L/分（必要時面罩吸氧）；=2\*ROMANII型呼衰1~2L/分。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整吸氧流量吸痰、舌后墜置口咽通氣道、必要時氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸建立靜脈通道，抽血標(biāo)本送檢床邊攝片電話通知相關(guān)科室會診嚴(yán)密觀察病情變化安撫病人，解除緊張恐懼心理遵醫(yī)囑用藥解痙平喘藥：氨茶堿、喘定、地塞米松呼吸興奮劑：洛貝林、尼可剎米抗感染糾酸電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉等轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征平穩(wěn)、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)電話通知病區(qū)：呼衰類型、性別、年齡、神志、準(zhǔn)備吸氧及監(jiān)護(hù)、特殊管道和特殊用藥等核對：患者的藥品、物品、病歷資料等交待患者或家屬轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2并記錄固定靜脈針和各管道，上好護(hù)欄攜帶氧氣瓶、轉(zhuǎn)運(yùn)箱、呼吸囊等醫(yī)護(hù)共同護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)中患者半臥位或端坐位護(hù)士立于床頭，嚴(yán)密觀察患者意識、面色、呼吸、脈搏保持吸氧、輸液等管道通暢發(fā)生病情變化，配合醫(yī)生現(xiàn)場搶救與患者及家屬溝通，做好心理護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)后協(xié)助患者過床與病區(qū)護(hù)士交接患者病情、用藥、管道、皮膚情況等雙方確認(rèn)無誤后簽名記錄五、多發(fā)傷急救護(hù)理流程分診檢傷分類（1~3分鐘內(nèi)）緊急評估：創(chuàng)傷患者無自主呼吸、大動脈搏動、神志喪失開啟綠色通道：進(jìn)入A區(qū)行心肺復(fù)蘇快速評估：若有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象開啟綠色通道：進(jìn)入A區(qū)或B區(qū)搶救評估：若無危及生命征象，生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)口小初步處理：無菌敷料包扎固定，護(hù)送入C區(qū)診治搶救VIPCO程序（6~8分鐘）吸氧、吸痰、建立人工氣道，保持呼吸道通暢建立靜脈通道，液體復(fù)蘇、血管活性藥物、堿性藥物應(yīng)用血壓、呼吸、心率、氧飽和度等監(jiān)測止血、包扎、固定、控制活動性出血確定手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)一步評估（15分鐘內(nèi)）病史采集：詢問受傷時間、方式、部位、處理經(jīng)過，有無昏迷史體格檢查：檢查心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、動脈、神經(jīng)等實驗室檢查：遵醫(yī)囑檢查血常規(guī)、生化、凝血象、血型、交叉配血等實驗室檢查特殊檢查：X線、B超、CT、MRI、腹腔穿刺等電話通知相關(guān)科室會診再評估與處理顱腦損傷：=1\*GB3①需要手術(shù)治療者完善術(shù)前準(zhǔn)備=2\*GB3②不需要手術(shù)治療者，實施保守治療措施胸部損傷：=1\*GB3①心包填塞：心包穿刺、開胸手術(shù)=2\*GB3②連枷胸：胸部加壓包扎=3\*GB3③張力性氣胸：減壓=4\*GB3④開放性血、氣胸：封閉傷口=5\*GB3⑤閉合性血?dú)庑兀盒厍婚]式引流腹部損傷：=1\*GB3①診斷明確：手術(shù)治療=2\*GB3②不能明確診斷：動態(tài)觀察處理，必要時手術(shù)治療四肢損傷：=1\*GB3①開放性損傷：清創(chuàng)，行內(nèi)外固定術(shù)=2\*GB3②閉合性損傷：外固定，穩(wěn)定后進(jìn)一步處理脊柱損傷：=1\*GB3①單純骨折：臥硬板床休息=2\*GB3②不穩(wěn)定、移位、合并脊髓傷：手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征平穩(wěn)、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)電話通知病區(qū)或手術(shù)室：診斷、性別、年齡、神志、瞳孔、受傷部位、需準(zhǔn)備的急救藥械、管道和特殊用藥等核對：患者的藥品、物品、病歷資料等，交待患者或家屬轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2并記錄固定靜脈針和各種管道，上好護(hù)欄攜帶心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、轉(zhuǎn)運(yùn)箱等醫(yī)護(hù)共同護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)中依據(jù)選擇合適體位護(hù)士立于床頭，嚴(yán)密觀察患者意識、面色、脈搏、呼吸、傷口敷料滲出等情況保持吸氧、輸液以及引流等各種管道通暢、有效發(fā)生病情變化，配合醫(yī)生現(xiàn)場搶救注意與患者及家屬的有效溝通，做好心理護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)后（病區(qū)交接）協(xié)助患者過床與病區(qū)護(hù)士交接患者病情、用藥、管道、皮膚情況等雙方確認(rèn)無誤后簽名記錄六、急性心梗急救護(hù)理流程分診檢傷分類（1~3分鐘內(nèi)）評估：面色蒼白、表情痛苦、大汗或神志模糊等評估：胸痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀及誘發(fā)因素開啟綠色通道：將患者平臥或半臥于搶救床護(hù)送至A/B區(qū)保暖搶救急救護(hù)理措施（5~10分鐘內(nèi)）吸氧（2~5L/min），絕對臥床休息監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度描記十八導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)+V3R~V5R、V7~V9）抽血：心肌壞死標(biāo)記物、血常規(guī)、凝血象、生化左上肢建立靜脈留置針通道安撫患者，解除緊張恐懼心理電話請心內(nèi)科急會診嚴(yán)密觀察病情變化遵醫(yī)囑用藥擴(kuò)冠：硝酸甘油抗凝：腸溶阿司匹林300mg嚼服或氯吡格雷75mg口服、低分子肝素4000u皮下注射鎮(zhèn)痛：杜冷丁50~100mg（m）或嗎啡5~10mg（H）抗心律失常：可達(dá)龍或利多卡因配合藥物溶栓（如有）尿激酶150萬u+0.9%NS100ML(V)gtt30分鐘內(nèi)完成鏈激酶150萬u+0.9%NS100ML(V)gtt60分鐘內(nèi)完成Rt—PA90分鐘內(nèi)靜脈給藥100mg：首先15mg（v），然后50mg30分鐘內(nèi)靜滴，最后35mg60分鐘內(nèi)靜滴觀察病人有無寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱等溶栓藥物過敏反應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血象、心肌酶學(xué)、心電圖、血壓觀察溶栓療效：=1\*GB3①2h內(nèi)抬高的ST段回落大于50%=2\*GB3②2h內(nèi)胸痛基本消失=3\*GB3③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常=4\*GB3④CK—MB峰值提前至14小時出現(xiàn)心跳呼吸驟停胸外按壓、緊急除顫呼吸囊輔助通氣、吸痰、氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征平穩(wěn)、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)運(yùn)電話通知病區(qū)：心梗部位、性別、年齡、神志、需準(zhǔn)備的急救藥械、是否已經(jīng)溶栓核對：患者的藥品、物品、病歷