深靜脈穿刺置管術(shù)與CVP監(jiān)測程吉才

經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管術(shù)與中心靜脈壓監(jiān)測

ICU

經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管術(shù)

（percutaneouscentralvenouscatheterization，PCVC）概念1適應(yīng)癥及禁忌癥2分類及具體置管步驟3并發(fā)癥及注意事項4管理與維護5概念通過穿刺某些深部靜脈（如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），將導(dǎo)管放置到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路和監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP)。優(yōu)點：1、動態(tài)監(jiān)測CVP，以了解患者的心功能和/或間接評估血容量。

2、快速、安全、有效開放靜脈通路，能快速給藥或快速輸血輸液，進行液體復(fù)蘇。

3、對于長期需要胃腸外營養(yǎng)支持、化療的患者，唯一安全可靠的途徑。

4、其他如安裝臨時起搏器、血液透析、經(jīng)肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測壓力和/或心功能。簡要歷史進程20世紀40年代末Duffy開始建立經(jīng)皮股靜脈穿刺置管術(shù)。20世紀50年代初Aubaniac開始建立經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。目前，經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管在臨床實踐中形成例一套規(guī)范程序，廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護治療、急診醫(yī)學(xué)、化療、血液透析、心血管介入治療、骨髓移植、高能營養(yǎng)支持和心肺腦復(fù)蘇等領(lǐng)域。適應(yīng)癥危重病人需要快速輸液、輸血。休克或大型手術(shù)病人需要監(jiān)測中心靜脈壓。需長期靜脈輸液或全胃腸外營養(yǎng)、化療。插入肺動脈漂浮導(dǎo)管或經(jīng)靜脈放置起搏器導(dǎo)管。血液凈化治療。抽血采樣、放血或換血。外周靜脈輸液途徑難以建立或保持者。介入治療及骨髓移植治療等。禁忌癥（相對禁忌）廣泛上、下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。穿刺局部有感染。凝血功能障礙。不合作、躁動不安病人。分類1鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)2頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)3股靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點：可長時間留置導(dǎo)管（15～30天），容易固定和護理，頸部活動不受限制，感染并發(fā)癥相對較低。缺點：穿刺并發(fā)癥相對較多，易穿破胸膜頂導(dǎo)致氣胸或血氣胸，出血時不易壓迫止血。相關(guān)解剖由腋靜脈延續(xù)而成，從第1肋外側(cè)緣起呈輕度向上弓形突起在鎖骨后方走行，至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。體表投影：相當于鎖骨下緣內(nèi)、中1/3交點處至胸鎖關(guān)節(jié)向上凸的連線。平均長度：男性3.86cm，女性3.63cm。直徑：男性1.22cm，女性1.08cm。穿刺置管進路鎖骨下途徑鎖骨中點進路鎖骨中、內(nèi)1/3交界進路鎖骨中、外1/3交界進路鎖骨中點稍外側(cè)進路鎖骨中點稍內(nèi)側(cè)進路鎖骨上途徑穿刺方法Seldinger法：小口徑穿刺針經(jīng)皮穿刺，將導(dǎo)引鋼絲通過穿刺針植入靜脈，然后拔出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲的引導(dǎo)、以外套入方式置入中心靜脈導(dǎo)管。該方法創(chuàng)用于1953年，目前臨床上普遍應(yīng)用。Seldinger法步驟圖解：A穿刺點定位后，將穿刺針與皮膚呈一定角度穿刺靜脈，見回血通暢固定針頭；B穩(wěn)住穿刺針，插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時不能有阻力；C拔除穿刺針，導(dǎo)絲留在原位；D固定導(dǎo)絲，將擴張鞘管沿導(dǎo)絲擴張穿刺點皮膚及皮下組織，擴張困難可用小刀片切開穿刺點皮膚0.5cm；E將中心靜脈導(dǎo)管套在導(dǎo)絲外面，沿導(dǎo)絲遞送導(dǎo)管，當導(dǎo)管頭端抵近穿刺孔時，右手緊握導(dǎo)管并輕輕旋轉(zhuǎn)，遞送導(dǎo)管進入靜脈腔內(nèi)，注意送導(dǎo)管時，導(dǎo)絲需其末端外露3～4cm，之后邊送導(dǎo)管、邊退導(dǎo)絲；F留置中心靜脈導(dǎo)管，回抽通暢后以肝素鹽水沖管、封管。

技術(shù)操作穿刺器材準備

中心靜脈導(dǎo)管穿刺包一付、２％利多卡因５ｍｌ、５ｍｌ注射器１只、肝素稀釋液、消毒用碘伏、酒精、棉簽或棉球、敷貼一張、輸液器、壓力換能器、心電監(jiān)護儀等。操作流程（一）（鎖骨中內(nèi)1/3進路為例）患者體位：去枕平臥或頭低腳高10～15度，頭偏向穿刺對側(cè)，穿刺側(cè)肩部墊高、上肢外展位。穿刺側(cè)選擇：兩側(cè)均可，首選右側(cè)。術(shù)者位置：立于患者穿刺側(cè)身旁，面對穿刺側(cè)鎖骨區(qū)。解剖標志：1、鎖骨；2、鎖骨中內(nèi)1/3交點；3、胸鎖關(guān)節(jié)；4、胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨上緣構(gòu)成的小三角。進針點：定位于鎖骨中、內(nèi)1/3交界處，靠近鎖骨下緣。消毒：使用碘伏消毒術(shù)野皮膚，直徑15cm以上，鋪消毒布巾。麻醉：1%利多卡因于穿刺部位局部浸潤麻醉。操作流程（二）穿刺與置管：1、將穿刺針與盛有少量肝素鹽水的5ml注射器連接，術(shù)者以左手拇指壓按于鎖骨中、內(nèi)1/3交點的鎖骨下緣以指示進針點，食指輕輕壓在胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨頭上緣或胸骨上窩以指示進針方向。2、穿刺針針體與胸壁皮膚約呈30°角針尖指向胸鎖乳突肌，從確定的進針點穿透皮膚、皮下組織、胸大肌及鎖骨下肌，恰好抵達鎖骨后下緣。

操作流程（三）3、將穿刺針退出少許，調(diào)整與矢狀面呈45°角，同時將穿刺針和注射器壓低，使與冠狀面平行，穿刺針指向胸骨上窩。輕輕抽吸注射器，保持負壓，穿刺針緊靠鎖骨后下緣緩慢進針，一般進針3～5cm即可進入鎖骨下靜脈、順利抽到回血。4、證實穿刺針位于靜脈腔內(nèi)后，采用Seldinger技術(shù)植入中心靜脈導(dǎo)管；通常置管深度12～15cm。5、固定、沖管，必要時床邊胸片，確定導(dǎo)管尖端位置和排除氣胸。操作流程（簡易示意圖）常見并發(fā)癥及對策氣胸、血氣胸形成誤穿鎖骨下動脈誤穿胸導(dǎo)管或縱膈組織局部血腫形成神經(jīng)損傷（如臂叢神經(jīng)）導(dǎo)管位置異常，如末端誤入頸內(nèi)靜脈空氣栓塞感染頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點：穿刺成功率高，可測量CVP，并發(fā)癥相對較少，出現(xiàn)血腫時易壓迫，不易穿破胸膜導(dǎo)致氣胸。缺點：留置導(dǎo)管后頸部活動受限，固定不方便，感染并發(fā)癥相對鎖骨下穿刺置管術(shù)較高。相關(guān)解剖頸部最粗大的靜脈干，起自頸靜脈孔后部，由乙狀竇下延而成，沿頸動脈鞘下降，至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。體表投影：相當于耳垂至鎖骨內(nèi)側(cè)端連線的帶狀區(qū)域內(nèi)。直徑：男性12.8±0.4mm，女性12.3±0.4mm。穿刺置管進路前路：頸中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的前緣平甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，在頸總動脈外緣0.5～1cm處進針，針尖指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角或同側(cè)乳頭。中路：在胸鎖乳突肌三角區(qū)的頂端處約離鎖骨上緣2～3橫指進針，與皮膚呈30度角，進針方向與中線平行直接指向尾端或同側(cè)乳頭。后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點或在鎖骨上緣2～3橫指處作為進針點，穿刺時面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向。頸內(nèi)靜脈穿刺示意圖常見并發(fā)癥及對策局部血腫誤入頸總動脈氣胸、血氣胸空氣栓塞感染導(dǎo)管位置異常毗鄰組織損傷，如縱膈、神經(jīng)等心臟并發(fā)癥：導(dǎo)絲過深進入心室誘發(fā)心律失常股靜脈穿刺置管術(shù)優(yōu)缺點優(yōu)點：穿刺成功率高，并發(fā)癥相對較少，出現(xiàn)血腫時易壓迫。缺點：距離會陰近，易受污染，且留置導(dǎo)管致深靜脈血栓形成的發(fā)生率高，不宜作為首選置管途徑，常在其他穿刺途徑失敗或有禁忌時選用相關(guān)解剖起自收肌管裂孔，伴股動脈上行于股三角內(nèi)，至腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈。體表投影：相當于髕骨內(nèi)后一掌寬處至腹股溝韌帶中點的連線。直徑：腹股溝韌帶下方13.6±2.62mm，大收肌裂孔處8.8±2.1mm。穿刺置管進路腹股溝韌帶下方3～4cm處，股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm處，穿刺時與皮膚呈45度角進針。常見并發(fā)癥及對策局部血腫誤入股動脈血栓栓塞感染毗鄰組織損傷，如膀胱、神經(jīng)等導(dǎo)管扭曲、移位或脫出中心靜脈穿刺相關(guān)注意事項注意事項（一）局麻時可行試探性穿刺?？筛鶕?jù)進針角度、方向和深度作為穿刺參考。一個穿刺點未成功，可更換穿刺點，穿刺三次失敗應(yīng)放棄，更換穿刺部位。頸內(nèi)靜脈穿刺遠離胸膜頂，比較安全，但應(yīng)注意誤傷頸總動脈。鎖骨下靜脈穿刺避免氣胸、血胸、血氣胸。注意事項（二）導(dǎo)管連接處應(yīng)妥當固定，避免脫落。靜脈輸液后出現(xiàn)頭痛、耳痛，對側(cè)肢體腫脹或心前區(qū)不適，常為導(dǎo)管位置不當，應(yīng)在X線造影下調(diào)整位置。置管最危險的并發(fā)癥為導(dǎo)管敗血癥，操作時應(yīng)嚴格遵循無菌原則，輸液操作和穿刺點要嚴格護理。如疑有導(dǎo)管敗血癥，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并將導(dǎo)管末端剪除一小段做細菌培養(yǎng)。管理與維護每日檢查導(dǎo)管入口處有無紅腫、滲出，局部碘伏消毒、更換敷料。每日更換新的輸液管道系統(tǒng)，更換時注意避免空氣進入。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液或用藥時，嚴格遵循無菌原則。靜脈導(dǎo)管暫不使用時，導(dǎo)管內(nèi)注入少許肝素鹽水封管，外接肝素帽，最好用無菌紗布包好固定。盡可能避免使用中心靜脈導(dǎo)管抽取血樣或推注藥物，以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染。拔除靜脈導(dǎo)管時，導(dǎo)管入口處及周圍皮膚消毒，局部按壓不少于5分鐘，以無菌敷料覆蓋。同時注意中心靜脈導(dǎo)管的完整性，如需細菌培養(yǎng)可剪取導(dǎo)管尖端送檢。中心靜脈壓測定概念中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP)：是指胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心排出回心血的能力及判斷有效循環(huán)血容量的指標。其正常值為5～12cmH2O，＜2.5cmH2O表示心臟充盈欠佳或血容量不足，＞15cmH2O提示補液過量或右心功能不全。適應(yīng)癥了解中心靜脈壓正常值休克時可鑒別是否為低血容量休克進行大手術(shù)的危重病人，術(shù)中需要大量補液作為補液參考，調(diào)節(jié)輸液速度鑒別少尿或無尿原因是腎功能不全或血容量不足操作步驟用三通開關(guān)連接壓力換能器、中心靜脈導(dǎo)管、肝素鹽水輸液器。接通換能器電極與心電監(jiān)護儀，同時調(diào)節(jié)監(jiān)護儀到中心靜脈壓測定界面。肝素鹽水預(yù)沖管道、排凈空氣。測定中心靜脈壓時，將換能器置于右心房同一水平（患者取平臥位時腋中線水平）。換能器與大氣相通、調(diào)零。接通換能器與中心靜脈導(dǎo)管，進行中心靜脈壓測定。注意事項CVP反映的是血容量、心功能、血管張力的綜合情況，如需精確判斷心功能和估計血容量應(yīng)行肺毛細血管嵌入壓測定。使用血管收縮劑、正壓輔助呼吸可能影響CVP。測壓時如有血液溢出應(yīng)及時用肝素沖洗。如測壓過程中CVP出現(xiàn)顯著波動升高，提示導(dǎo)管尖端進入右心室，應(yīng)即將導(dǎo)管退出一段后再測。測壓導(dǎo)管每天以肝素鹽水預(yù)沖以避免血栓形成。注意嚴格遵循無菌操作原則。ThankYou!第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道阻力的影響吸