第14節(jié) 腹瀉與便秘

第14節(jié)腹瀉與便秘正常排便次數(shù)：一般每日一次個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：成形、黃色、含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

腹瀉腹瀉(diarrhea)是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，水分增加，或含有未消化食物、膿血、粘液等異常成分者。根據(jù)病程可將腹瀉分為急性和慢性兩種。急性腹瀉起病急驟，病程不超過2個月；慢性腹瀉起病緩慢，病程在2個月以上，且反復(fù)發(fā)作

[病因與發(fā)生機制]

1．發(fā)生機制(1)腸粘膜分泌增多：胃腸道可分泌大量的水分和電解質(zhì)，其中環(huán)腺苷酸起著重要作用，如霍亂弧菌、大腸桿菌和沙門桿菌的毒素作用于腸粘膜上皮細(xì)胞，激活腺苷環(huán)化酶—環(huán)腺苷酸系統(tǒng)，增加環(huán)腺苷酸的濃度，引起大量腸液分泌而產(chǎn)生腹瀉。心力衰竭、肝硬化、門靜脈高壓等由于腸道靜脈壓升高，細(xì)胞外液容量增大，使水分吸收減少、排泄增多而發(fā)生腹瀉。許多瀉藥如酚酞、番瀉葉等均可引起分泌性腹瀉。

(2)腸腔內(nèi)滲透壓增高：當(dāng)攝人濃縮、高滲且不易吸收的食物或藥物時，可使腸腔內(nèi)滲透壓增高，血漿中的水分很快通過腸壁進入腸腔，腸內(nèi)容積迅速增大，腸管擴張，刺激腸蠕動引起腹瀉，如服鹽類瀉劑、硫酸鎂、甘露醇后所產(chǎn)生的腹瀉。(3)腸吸收面積減少或粘膜吸收障礙：如大部分腸切除術(shù)或腸改道術(shù)后，使腸吸收面積減少，引起腹瀉。胃大部切除、胃空腸吻合術(shù)后，胃酸分泌減少或胰腺切除術(shù)后，胰液分泌減少，使食物中的蛋白質(zhì)、脂肪、淀粉的消化發(fā)生障礙，未經(jīng)消化的食物不能吸收而引起腹瀉。(4)腸蠕動過快：神經(jīng)性腹瀉，如糖尿病、甲狀腺功能亢進，精神性腹瀉和情緒性腹瀉、腸道激惹綜合征，由于改變了腸道正常的運動功能，促使腸蠕動增快，腸內(nèi)容物過快通過腸腔，與粘膜接觸時間過短，從而影響消化與吸收，產(chǎn)生腹瀉。2．病因(1)腸道疾?。孩俑腥荆喝缂?xì)菌性痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核、傷寒、副傷寒等；②非感染性炎癥：如慢性腸炎、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等；③腫瘤；④單純腸功能紊亂。(2)胃、肝、膽、胰的疾?。喝缥秆?、胃十二指腸潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、膽道感染、慢性胰腺炎等由于消化不良、內(nèi)臟神經(jīng)活動失常、門靜脈血流改變等因素，導(dǎo)致腸吸收不良，發(fā)生腹瀉。(3)其他：食物中毒、腸過敏癥、尿毒癥、甲狀腺功能亢進、某些化學(xué)物如有機磷、砷中毒等，均可發(fā)生腹瀉。[臨床表現(xiàn)]急性腹瀉起病急、排便次數(shù)每日可達10至15次或更多。便量多而稀薄，糞便?；煊姓骋?、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞等。排便時常伴腸鳴、腸絞痛或里急后重。急性嚴(yán)重腹瀉時因腸液為弱堿性，可引起脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。病人可有口渴、尿量減少、呼吸深快，并有惡心，腹脹，皮膚粘膜干燥、彈性及張力減低，眼窩凹陷等表現(xiàn)。嚴(yán)重體液喪失者，可出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等低血容量性休克表現(xiàn)。慢性腹瀉起病緩慢，或由急性牽延而成。涉及多種疾病，其表現(xiàn)不同。伴隨癥狀有：①腹痛：腹瀉之前常有陣發(fā)性下腹痛、腸鳴，表示腹內(nèi)器官有炎癥，如腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎；②里急后重：如細(xì)菌性痢疾、直腸癌；③發(fā)熱：高熱為急性感染，慢性感染者多為低熱如腸結(jié)核；④糞便帶有粘液或膿血：如潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌；⑤腹部包塊：如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、血吸蟲性肉芽腫。長期腹瀉可出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至可引起營養(yǎng)不良性水腫。

[護理評估要點]

1．詢問腹瀉的次數(shù)、病程，糞便的性狀，是否混有粘液、膿、血，有無臭味，有無發(fā)熱、腹痛、里急后重等不適糞便稀薄或如水狀，無里急后重，一般為小腸源性的腹瀉。長期腹瀉，次數(shù)每日2-3次，糞便呈稀薄、水狀，有時有少量粘液，可能為腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、血吸蟲病、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。糞便呈膿血樣，糞便一日數(shù)十次，起病只有2-3d，伴下腹痛及里急后重者以急性細(xì)菌性痢疾可能大。糞便呈果醬色或血水樣，內(nèi)含膿血小塊，有可能為阿米巴痢疾。

糞便內(nèi)含膿血病期數(shù)月以上伴里急后重，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、直腸癌、血吸蟲病可能。2．評估患者腹瀉原因、誘發(fā)因素有無進不潔食物或易過敏的食物，有無暴飲、暴食或服刺激性藥物等，如服酚酞、番瀉葉可引起分泌性腹瀉，進鹽類的高滲溶液也可引起腹瀉。3．評估患者精神狀態(tài)如有無焦慮不安、情緒緊張、恐懼。由于持續(xù)刺激，大腦皮質(zhì)失去調(diào)整功能而使腸道蠕動功能增強，產(chǎn)生腹瀉。長期腹瀉可影響睡眠，擾亂日常的工作和學(xué)習(xí)，尤其是患者因怕排便急促、肛周不適等而產(chǎn)生緊張心理，影響其社會活動。嚴(yán)重的、反復(fù)發(fā)作的、慢性難愈的腹瀉，可出現(xiàn)焦慮、恐懼、憂郁等情緒變化，這些心理障礙又將加重腹瀉的癥狀。4．評估脫水情況應(yīng)隨時監(jiān)測患者脫水的程度，密切觀察皮膚彈性、張力，眼窩有無凹陷，有無神志淡漠或煩躁、尿量減少等脫水癥狀。有無腹脹、腸麻痹、肌肉軟弱無力及心律不齊、心電圖出現(xiàn)U波等低血鉀表現(xiàn)。5．評估實驗室檢查如紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白，紅細(xì)胞比容、電解質(zhì)、肝、腎功能測定，糞便常規(guī)，潛血試驗，糞便培養(yǎng)及B型超聲波，X線鋇餐，鋇灌腸，內(nèi)鏡等檢查結(jié)果。糞便鏡檢查找阿米巴原蟲、寄生蟲蟲卵、巨噬細(xì)胞或多核白細(xì)胞、成堆的紅細(xì)胞。糞便培養(yǎng)分離傷寒、副傷寒桿菌、結(jié)核桿菌等病原菌。X線鋇餐檢查胃腸道的癌腫病灶、腸結(jié)核等。排便情況與糞便性狀：直腸和乙狀結(jié)腸病變里急后重，量少小腸病變糊狀或水樣小腸吸收不良油膩，多泡沫，有惡臭腸易激綜合征清晨起床或早餐后發(fā)生阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。腹瀉與腹痛的關(guān)系急性感染性腹瀉：常有腹痛。小腸疾病：疼痛常在臍周，便后常不緩解結(jié)腸疾?。禾弁炊嘣谙赂?，便后緩解或減輕。分泌性腹瀉：無明顯腹痛。便秘便秘是指排便次數(shù)減少，每2—3d或更長時間排便一次，糞質(zhì)干硬，常伴有排便困難感覺。[病因與發(fā)生機制]1.發(fā)生機制排便是一個較復(fù)雜的過程，糞便進入直腸后，刺激直腸壁內(nèi)的感受器，引發(fā)排便反射性沖動，經(jīng)盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至脊髓腰骶髓段的初級排便中樞，同時上傳至大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生便意和排便反射。通過盆神經(jīng)所傳出的沖動，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌松弛，同時陰部神經(jīng)的沖動減少，肛門外括約肌舒張，使糞便排出體外。此外，通過支配腹肌和膈肌的神經(jīng)使腹肌和膈肌收縮，增加腹壓，促進糞便排出。正常的排便須具備：①有足夠引起正常腸蠕動的腸內(nèi)容物；②飲食中含有適量的纖維素和足夠的水分?jǐn)z人；③有正常的排便反射；④提高腹壓的肌肉功能正常；⑤胃腸道無梗阻，腸蠕動功能正常。大便形狀分類表通過時間長（如100h）通過時間短（如10h）2.病因(1)排便反射減弱或消失：飲食中纖維素含量太少時，不能對胃腸道產(chǎn)生有效刺激，排便反射可減弱。飲水過少，糞便干硬也可引起便秘。環(huán)境因素改變也會造成排便習(xí)慣改變，產(chǎn)生意識性抑制排便而發(fā)生便秘。(2)胃腸道梗阻或蠕