機(jī)械通氣與護(hù)理(ICU)

機(jī)械通氣和護(hù)理1呼吸機(jī)(respirator)概念機(jī)械通氣(mechanicalventilation):應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法。機(jī)械通氣是一種正壓通氣，正壓通氣有別于自主呼吸，在通氣過(guò)程中，氣道壓力勢(shì)必升高。

呼吸機(jī)是利用機(jī)械的力量，將氣體送入肺內(nèi)機(jī)械通氣的目的改善通氣功能：使肺泡通氣量達(dá)到正常水平提高肺通氣功能，改善肺換氣功能維持或增加肺容積：通過(guò)應(yīng)用PEEP，維持或增加功能殘氣量減少呼吸肌做功，降低呼吸肌的氧耗，改善其他組織的氧供機(jī)械通氣基本原理呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工氣道。送氣時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)提高氣道的壓力，使氣道壓超過(guò)肺泡內(nèi)壓，氣流進(jìn)入肺泡內(nèi)，繼而呼吸機(jī)除去或減小對(duì)氣道的壓力，當(dāng)肺泡內(nèi)壓大于氣道壓時(shí)，開(kāi)始排氣，完成呼吸全過(guò)程。機(jī)械通氣基本原理任何正壓通氣方式均應(yīng)有3個(gè)必備的機(jī)械功能——啟動(dòng)、限定、切換。啟動(dòng)：是指使呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的驅(qū)動(dòng)方式。1.時(shí)間啟動(dòng)：按固定頻率通氣，不受病人自主呼吸影響；2.壓力啟動(dòng)：呼吸機(jī)與病人吸氣同步，常用于輔助呼吸；3.流量啟動(dòng)：微機(jī)測(cè)量呼吸回路入口和出口兩端的流速差值，達(dá)到預(yù)定水平，呼吸機(jī)送氣。機(jī)械通氣基本原理限定：是指限定呼吸機(jī)輸送氣體量的方式。1.容量限定：預(yù)設(shè)潮氣量2.壓力限定：預(yù)設(shè)氣道壓力3.流速限定：預(yù)設(shè)流速切換:是指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。1.時(shí)間切換：達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間，停止送氣→呼氣2.容量切換：預(yù)設(shè)潮氣量送入肺后，轉(zhuǎn)向呼氣3.流速切換：吸氣流量降低到預(yù)設(shè)值，轉(zhuǎn)向呼氣4.壓力切換：吸氣壓力達(dá)到預(yù)設(shè)值，轉(zhuǎn)向呼氣通過(guò)改變流量、壓力和時(shí)間3個(gè)變量來(lái)輸送潮氣量。通過(guò)改變流量、容量和時(shí)間3個(gè)變量來(lái)維持回路內(nèi)壓力。通過(guò)改變壓力、容量和時(shí)間3個(gè)變量來(lái)達(dá)到預(yù)設(shè)的流速機(jī)械通氣的作用與副作用作用：

增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓→肺泡和間質(zhì)液回流增加→萎陷肺泡擴(kuò)張和不張肺泡復(fù)張→提高肺順應(yīng)性→促進(jìn)水腫消退→改善肺循環(huán)→提高氧分壓副作用：

高于15cmH2O時(shí)胸腔壓力增高→阻礙靜脈回流→心排血量和腎血流量減少呼吸機(jī)分型按呼吸機(jī)用途：急救呼吸機(jī)、治療呼吸機(jī)、麻醉呼吸機(jī)按吸氣向呼氣的切換方式：壓力切換型、容積切換型、時(shí)間切換型、流速切換性、聯(lián)合切換型按通氣頻率的高低：常規(guī)頻率呼吸機(jī)、高頻噴射呼吸機(jī)、高頻震蕩呼吸機(jī)按應(yīng)用對(duì)象：成人呼吸機(jī)、小兒呼吸機(jī)、成人-小兒兼用呼吸機(jī)機(jī)械通氣適應(yīng)證肺部疾?。篊OPD、ARDS、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞等。腦部病變：炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼吸衰竭。自主呼吸障礙：胸部外傷、反常呼吸運(yùn)動(dòng)。大手術(shù)病人：心臟直視手術(shù)、體外循環(huán)。嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力。心肺復(fù)蘇術(shù)。機(jī)械通氣生理指標(biāo)

呼吸頻率(RR)＞35次/min或＜5次/min肺活量(VC)＜10～15ml/kg（正常30～70ml）潮氣量低于正常的1/3（正常VT5～7ml/kg)生理無(wú)效腔/潮氣量(VD/VT)＞0.6（正常0.3）最大吸氣負(fù)壓＜25cmH2OPaCO2>50mmHg(除COPD)，且進(jìn)行性升高PaO2低于正常值的1/3(60mmHg)P(A-a)O2(肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差)>50mmHg(吸空氣)，>300mmHg(吸純氧：FiO2=1.0)成人的呼吸生理指標(biāo)只要達(dá)到其中一項(xiàng)即可進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的禁忌證未經(jīng)減壓及引流的張力性氣胸，縱隔氣腫。低血容量性休克未補(bǔ)充血容量之前。大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。急性心肌梗死并發(fā)呼吸衰竭。活動(dòng)性肺結(jié)核。伴肺大皰的呼吸衰竭。（以上均為相對(duì)禁忌證）呼吸機(jī)通氣模式控制通氣(controlledventilation,CV或controlledmechanicalventilation,CMV)：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。輔助通氣(assistventilation,AV或assistmechanicalventilation,AMV)：病人控制呼吸頻率，呼吸機(jī)控制呼吸深度，人機(jī)呼吸同步。輔助/控制通氣(assist-controlledventilation,A-CV)：輔助通氣和控制通氣的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用。呼吸機(jī)通氣模式控制通氣(CMV或CV)最基本的通氣方式。呼吸頻率、通氣量、氣道壓力完全受呼吸機(jī)控制，與病人呼吸周期無(wú)關(guān)。適用于自主呼吸完全停止或較微弱。容量控制通氣(VCV)壓力控制通氣(PCV)間歇指令通氣(IMV）間歇正壓通氣(IPPV）呼吸機(jī)在容量切換的前提下控制病人的通氣頻率和通氣量，以維持病人的呼吸。在壓力切換的條件下，呼吸機(jī)控制病人的呼吸，具有氣道壓力恒定的優(yōu)點(diǎn)。是一種在每分鐘時(shí)間內(nèi)既有自主呼吸，又加以強(qiáng)制性通氣，兩者交替進(jìn)行，共同構(gòu)成通氣量的機(jī)械通氣方法。指呼吸機(jī)在吸氣時(shí)相用正壓將氣體送入病人肺內(nèi)，呼氣時(shí)相將壓力將為零，使病人排氣的一種通氣方法。呼吸機(jī)通氣模式輔助通氣（AMV或AV）由病人控制呼吸頻率，呼吸機(jī)控制呼吸深度，病人呼吸深度不夠時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)始工作，呼吸機(jī)與病人的呼吸具有同步性的通氣方式。適用于有自主呼吸，但通氣量不足的病人。容量輔助通氣(VSV)壓力輔助通氣(PSV)同步間歇指令呼吸(SIMV)持續(xù)正壓呼吸(CPAP)指令性每分鐘通氣(MMV)通氣容量恒定，但需要自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)工作，目的是補(bǔ)充自主呼吸的不足。自主呼吸容量不足時(shí)呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助，使更多氣體進(jìn)入病人肺內(nèi)的通氣方法。在間隔時(shí)間里由自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)自動(dòng)產(chǎn)生氣流，補(bǔ)充病人呼吸通氣的方法。自主呼吸與控制呼吸有機(jī)結(jié)合，在呼吸機(jī)工作以外的時(shí)間里，完全由病人自由呼吸。此模式常用來(lái)撤離呼吸機(jī)。在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，在吸氣相和呼氣相均向氣道內(nèi)輸送正壓氣流，使整個(gè)呼吸周期氣道內(nèi)壓均高于大氣壓，使肺泡充分?jǐn)U張。如果自主呼吸的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機(jī)供給；自主呼吸的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機(jī)則自動(dòng)停止供氣。呼吸機(jī)通氣模式雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）是近十年來(lái)才發(fā)展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)性通氣方式，即持續(xù)正壓呼吸(CPAP)+壓力支持通氣(PSV)。當(dāng)患者吸氣時(shí)，由BIPAP呼吸機(jī)提供一個(gè)較高的吸氣壓幫助患者克服氣道阻塞，以增加通氣量并減少患者呼吸作功。呼氣時(shí)機(jī)器自動(dòng)將壓力調(diào)低，以便患者能較容易地呼出氣體，同時(shí)又提供適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?。?yōu)點(diǎn)是經(jīng)面罩進(jìn)行通氣支持，不需建立人工氣道。呼吸機(jī)通氣模式輔助/控制通氣（A/C）將AMV和CMV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用的通氣模式。當(dāng)患者存在自主呼吸并能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)為AMV，通氣頻率由病人自主呼吸決定；當(dāng)病人無(wú)自主呼吸或吸氣負(fù)壓達(dá)不到預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度時(shí)，機(jī)械自動(dòng)轉(zhuǎn)為CMV并按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率和潮氣量送氣。是目前最常用的通氣模式。呼吸末正壓通氣(PEEP)反比通氣(IRV)

吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)發(fā)生，而呼氣終末借助于裝在呼吸端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。呼吸末正壓能使肺泡在呼吸末仍保持膨脹，防止小氣道閉合。因而有利于減少肺泡萎陷、增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，提高動(dòng)脈血氧分壓。多用于ARDS。一種延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的通氣方式。常規(guī)通氣吸氣:呼氣為1:1.5～2.0；反比通氣時(shí)吸氣:呼氣為1.5～4:1呼吸機(jī)使用前的檢查氣源是否充足，接頭是否合適，回路是否漏氣。根據(jù)病人情況，確定控制呼吸或輔助呼吸以及機(jī)械通氣的方式。采用模擬肺對(duì)各種參數(shù)進(jìn)行預(yù)調(diào)，注意送氣壓力，呼吸頻率，吸/呼比值及潮氣量是否正確、合適。濕化設(shè)備是否完善，物化性能如何。同步性能是否靈敏。報(bào)警界限的設(shè)定是否合理，報(bào)警是否正確。呼吸機(jī)與患者的連接鼻面罩:用于無(wú)創(chuàng)通氣氣管插管:經(jīng)口插管、經(jīng)鼻插管氣管切開(kāi)——適應(yīng)征：長(zhǎng)期行機(jī)械通氣者。已行氣管插管，仍不能順利吸除氣管分泌物者。頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者。解剖死腔占潮氣量比較大的患者，如單側(cè)肺。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)通氣量：正確估計(jì)和調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機(jī)械通氣的根本條件。潮氣量(tidalvolume，VT）每分通氣量(minuteventilation，MV）呼吸頻率(frequency，F(xiàn)）吸/呼比值(inspiratory:expiratoryratio，I:E)：吸氣由呼吸機(jī)正壓送氣，而呼氣需依賴腹及肺、胸彈性回縮完成。兒童5～6ml/kg成人8～12ml/kg嬰兒120～150ml/kg兒童100～120ml/kg成人90～100ml/kg新生兒40次/min嬰幼兒30次/min學(xué)齡兒童20次/min成人12～16次/min一般I:E≈1:1.5～1:2；慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血癥I:E≈1:2.5～4；限制性呼吸功能障礙及呼吸性堿中毒I:E=1:1呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)氣道壓力(ventilationpressure,VP)：定壓型呼吸機(jī)靠調(diào)節(jié)氣道壓力來(lái)獲得適當(dāng)?shù)某睔饬浚鈮毫Φ母叩鸵阅芫S持滿意的潮氣量，同時(shí)又不影響循環(huán)為原則：1.成人一般為10～20cmH2O2.肺部輕度病變：20～25cmH2O3.肺部中度病變：25～30cmH2O4.肺部重度病變：30cmH2O以上定容型呼吸機(jī)的通氣壓不能單獨(dú)調(diào)節(jié)，只要確保適當(dāng)?shù)拿糠昼娡饬?，不必?jīng)常調(diào)節(jié)氣道壓力。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2)

：一般機(jī)器氧濃度從21%～100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般40%～50%，不宜超過(guò)60%。如超過(guò)60%，時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)，100%純氧吸入不超過(guò)6小時(shí)。調(diào)節(jié)的原則：以最低的FiO2達(dá)到理想的動(dòng)脈血PaO2，8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用100%氧氣，不必顧及氧中毒。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不同呼吸模式各種參數(shù)的調(diào)節(jié)：容量控制壓力控制壓力支持SIMV(同步間歇指令呼吸）SIMV+PSV(壓力支持通氣）CPAP(持續(xù)氣道正壓）1.CAPA:FiO22.CAPA+PEEP:FiO2、PEEP值每分通氣量(VE)、呼吸次數(shù)、吸/呼比、FiO2、觸發(fā)值(PEEP)吸氣壓力水平、呼吸次數(shù)、吸/呼比、FiO2、觸發(fā)值(PEEP)吸氣壓力水平、FiO2、觸發(fā)值每分通氣量、呼吸次數(shù)、吸/呼比、觸發(fā)值、FiO2、SIMV次數(shù)每分通氣量、呼吸次數(shù)、吸/呼比、FiO2觸發(fā)值、

SIMV次數(shù)、吸氣壓力水平呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無(wú)漏氣。根據(jù)PaO2和PaCO2調(diào)節(jié)機(jī)械通氣：PaCO2低于正常值或出現(xiàn)呼堿，提示通氣過(guò)度，應(yīng)降低潮氣量。PaO2下降、PaCO2高于正常值或在原水平上升高，提示機(jī)械通氣不足，應(yīng)升高潮氣量或升高FiO2。PaO2＞13.3kPa(100mmHg)，提示氧濃度過(guò)高，應(yīng)降低FiO2。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)報(bào)警參數(shù)：在呼吸機(jī)使用中，報(bào)警上下限設(shè)置非常重要。如果報(bào)警設(shè)置與病人實(shí)際值太接近，就會(huì)造成呼吸機(jī)經(jīng)常性的報(bào)警；而如果報(bào)警設(shè)置范圍太大，就會(huì)失去報(bào)警意義。因機(jī)型的不同報(bào)警的設(shè)置也各不一樣，但一般都應(yīng)有：通氣量報(bào)警:高限及低限報(bào)警(高于、低于20%～30%)氣道壓力高限報(bào)警:35～40cmH2O

氧氣濃度報(bào)警:高限、低限報(bào)警(必須安裝氧電池）窒息報(bào)警:氣源報(bào)警:霧化溫度報(bào)警:氣道口處溫度28～37℃在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(＞15秒）無(wú)自主呼吸，呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警，用于輔助呼吸病人。呼吸機(jī)沒(méi)有足夠的氧氣或空氣供應(yīng)，工作壓力表指針讀數(shù)為零或在吸氣時(shí)擺動(dòng)大，擺動(dòng)幅度超過(guò)20cmH2O。

應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)糾正低氧血癥——SaO2和PaCO2正常糾正呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞降低顱內(nèi)壓促進(jìn)胸壁穩(wěn)定由機(jī)械通氣轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定人工氣道護(hù)理經(jīng)口腔氣管插管：一般48～72小時(shí)。經(jīng)鼻腔器官插管：需較長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持者，經(jīng)口腔插管48～72小時(shí)后改用經(jīng)鼻腔插管，一般保留2～4周，每周更換1次鼻導(dǎo)管，必要時(shí)可延長(zhǎng)。氣管造口：不能耐受鼻插管，氣道分泌物過(guò)多、濃稠經(jīng)氣管導(dǎo)管不易吸引出，可行氣管造口。氣管造口的優(yōu)點(diǎn)：分泌物容易清除；呼吸道阻力及死腔明顯減少；可以進(jìn)食；不必多用鎮(zhèn)靜劑；適合長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣。氣管造口的缺點(diǎn)：?jiǎn)适Ш粑辣毓δ?；增加呼吸道感染機(jī)會(huì)；時(shí)久易致氣管出血、潰爛及狹窄。保持呼吸道通暢加強(qiáng)氣道濕化室內(nèi)保持適宜的溫度與濕度：溫度22～24℃，濕度50%～70%。必要時(shí)用濕化器加溫、加濕。氣道內(nèi)霧化吸入：超聲霧化器。氣道內(nèi)滴注濕化液：滅菌注射用水、生理鹽水或稀釋抗生素液。吸痰前向氣管內(nèi)滴注2～3ml(濕化液溫度32～35℃)。每日濕化液不少于250ml。保持呼吸道通暢呼吸道分泌物吸引:吸痰管外徑不應(yīng)超過(guò)氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1/3～1/2；吸痰前適當(dāng)提高FiO2，用三通管不停呼吸機(jī)供氧者，可不必提高FiO2；阻斷吸痰管前端負(fù)壓，吸痰管插入超過(guò)氣管導(dǎo)管或套管外約0.5～1.0cm，接通負(fù)壓，邊退邊旋轉(zhuǎn)邊吸引；每次吸痰后應(yīng)提高FiO2；痰不易咳出時(shí)，用抗生素液生理鹽水灌后再吸痰。病情觀察有無(wú)人機(jī)對(duì)抗：人機(jī)同步：病人安靜，神態(tài)自如，血壓、生命體征平穩(wěn)；人機(jī)對(duì)抗：病人呼吸急促、躁動(dòng)不安、發(fā)紺明顯，出汗，血壓升高，心率加快。使用定容呼吸機(jī)病人的氣道壓改變使用定壓型呼吸機(jī)病人的潮氣量變化觀察生命體征、四肢色澤、溫度心電圖變化生活護(hù)理口腔護(hù)理：及時(shí)清除口腔分泌物，防止分泌物流入氣道。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響病情恢復(fù)及預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)供給充足，順利脫機(jī)率93%；營(yíng)養(yǎng)供給不足，順利退機(jī)率55%；營(yíng)養(yǎng)低下，增加感染機(jī)會(huì);出腸外營(yíng)養(yǎng)外，要給予鼻飼高蛋白飲食。人機(jī)對(duì)抗的處理人機(jī)對(duì)抗：當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，病人屏氣或呼氣，從而發(fā)生呼吸對(duì)抗。人機(jī)對(duì)抗可導(dǎo)致氣道壓力升高，胸內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少及通氣效果欠佳。人機(jī)對(duì)抗的原因：病人不習(xí)慣呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高通氣不足嚴(yán)重缺氧，病人煩躁難以合作疼痛及其他引起用力呼吸的疾患人機(jī)對(duì)抗的處理處理人機(jī)對(duì)抗的措施用手法過(guò)度通氣，使自主呼吸變?nèi)酰俳由虾粑鼨C(jī)將呼吸機(jī)頻率調(diào)到與病人自主呼吸合拍微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機(jī)工作，可不予處理謹(jǐn)慎應(yīng)用輔助藥：?jiǎn)岱?～10mg，少量分次靜注經(jīng)上述處理仍不合拍，可用肌松藥消除自主呼吸，阿曲庫(kù)銨、潘庫(kù)溴銨等。1.肌松藥的優(yōu)點(diǎn)：2.肌松藥的缺點(diǎn)：減少病人呼吸做工；維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。抑制咳嗽反射；肌松深度不易掌握；對(duì)心血管功能有影響；不利于自主呼吸盡早恢復(fù)。呼吸機(jī)的撤離撤離呼吸機(jī)的指征病情明顯好轉(zhuǎn)，原發(fā)病得到控制。神志清楚，咳嗽反射良好。血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)心律失常。呼吸功能明顯改善：血?dú)夥治鲈谝欢〞r(shí)間保持穩(wěn)定：PaO2＞60mmHg;PaCO2＜50mmHg酸堿失衡基本糾正，PH值接近正常。無(wú)嚴(yán)重肺部及全身并發(fā)癥。自主呼吸頻率＜25次/min;自主VT＞5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kg;肺活量＞10～15ml/kg；FiO2＜40%；最大吸氣負(fù)壓＞20cmH2O;VD/VT＜0.6。撤離呼吸機(jī)的方法直接撤機(jī)：短期進(jìn)行機(jī)械通氣者(全麻及術(shù)后呼吸支持)，可直接撤機(jī)，讓病人自主呼吸。必要時(shí)繼續(xù)面罩和鼻導(dǎo)管吸氧。間接撤機(jī)：間斷斷離呼吸機(jī)，用“T”型管接于氣管導(dǎo)管進(jìn)行供氧，每次脫機(jī)時(shí)間逐步延長(zhǎng)，直至脫機(jī)數(shù)小時(shí)病情無(wú)變化，完全撤離。過(guò)渡撤機(jī)：利用SIMV等進(jìn)行自主呼吸鍛煉，逐步停用呼吸機(jī)。開(kāi)始停機(jī)時(shí)間宜短，十?dāng)?shù)分鐘，3~5次/日，逐漸延長(zhǎng)至1h，直至停機(jī)時(shí)間超過(guò)帶機(jī)時(shí)間。撤離呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題心理準(zhǔn)備：做好心理護(hù)理，使病人積極配合。在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松藥作用消失后方可撤機(jī)。撤機(jī)宜在上午，嚴(yán)密觀察，病情加重，立即恢復(fù)機(jī)械通氣。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)通氣的病人，撤機(jī)前應(yīng)訓(xùn)練呼吸機(jī)功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和全身支持。撤機(jī)后繼續(xù)吸氧。常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理通氣不足常見(jiàn)原因：“人機(jī)對(duì)抗”、機(jī)械故障、氣道阻力增加、管道漏氣、氣囊滑脫堵塞、呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理：及時(shí)吸盡呼吸道分泌物；觀察管道有無(wú)漏氣、氣道有無(wú)堵塞，并及時(shí)糾正；及時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)和通氣模式。

特別要重視有效通氣量呼吸性堿中毒主要原因：過(guò)度通氣，主要因控制或輔助呼吸時(shí)通氣量過(guò)大所致。CO2排出過(guò)多，PaCO2↓預(yù)防和糾正：合理調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率；一旦通氣過(guò)度，應(yīng)減小通氣量；必要時(shí)在呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管之間增加一條管道，加大死腔，減少CO2排出。氣壓傷主要原因：氣道壓過(guò)高或通氣量過(guò)大。有肺氣腫、肺大泡、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張時(shí)更易發(fā)生。表現(xiàn)：氣胸、縱隔氣腫、空氣栓塞、皮下氣腫等。護(hù)理：避免氣道壓力過(guò)高或通氣量過(guò)大。密切觀察：生命體征，尤其呼吸狀況。氣壓傷常見(jiàn)并發(fā)癥:氣胸、縱隔氣腫、空氣栓塞、皮下氣腫等。主要原因：氣道壓過(guò)高或通氣量過(guò)大。臨床表現(xiàn)：氣胸病人呼吸窘迫，低血壓，氣管移向健側(cè)，頸靜脈充盈，呼吸音減弱或消失。護(hù)理：避免氣道壓力過(guò)高或通氣量過(guò)大。密切觀察：生命體征，尤其呼吸狀況。發(fā)現(xiàn)呼吸困難、皮下氣腫等異常，立即報(bào)告。氣胸，立即協(xié)助胸腔穿刺排氣。消化系統(tǒng)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥：胃腸道脹氣、上消化道出血、黃疸、門(mén)靜脈高壓、肝功能損傷。主要原因：應(yīng)激反應(yīng)、靜脈回流受阻、消化道淤血、病人原有胃炎、胃潰瘍。護(hù)理：加強(qiáng)觀察；早期給與抑酸藥物如雷尼替?。灰坏┌l(fā)生并發(fā)癥，及時(shí)給予相應(yīng)處理。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥:低血壓、心臟功能不全。主要原因：正壓通氣使胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回心血量及心排血量減少，血壓下降，可誘發(fā)和導(dǎo)致心功能不全。護(hù)理積極補(bǔ)充血容量；確保有效通氣的前提下適當(dāng)降低吸氣峰值、縮短吸氣時(shí)相；對(duì)心功能不全給予相應(yīng)處理。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥：肺部感染(最常見(jiàn))、肺不張、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等。主要原因：無(wú)菌操作不嚴(yán)、病人免疫力下降，通氣不足、導(dǎo)管插入過(guò)深，病人有肺氣腫、肺大泡等。護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；預(yù)防性使用抗生素；一旦發(fā)生肺部感染，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)應(yīng)用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)PEEP宜逐漸上升與下降，根據(jù)各項(xiàng)生理指標(biāo)探索最佳PEEP值。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)PaO2、SaO2和PaCO2的變化，及時(shí)調(diào)整各種呼吸參數(shù)。使用帶氣囊金屬套管時(shí)，防止氣囊偏心和移位滑脫而造成管口堵塞。為了防止氣囊對(duì)氣管壁壓迫而造成缺血壞死，可采用低壓套管或定期予以氣囊放氣及更換位置。注意事項(xiàng)使用機(jī)械通氣后仍有嚴(yán)重缺氧者，應(yīng)尋找原因：痰栓、套管口緊貼氣管壁、人機(jī)對(duì)抗等。防止氣囊破裂。防止感染：所有機(jī)械工具均須消毒滅菌，吸痰管每次更換，氣管內(nèi)套管、呼吸機(jī)接頭管和濕化器每天消毒1次。注意口腔衛(wèi)生，防止分泌物誤吸。小結(jié)—常用術(shù)語(yǔ)控制通氣——CMV(CV)輔助呼吸——AMV(AV)輔助/控制通氣——A-CV(A/C)容量控制通氣——VCV容量輔助通氣——VSV壓力控制通氣——PCV壓力輔助通氣——PSV間歇指令通氣——IMV同步間歇指令通氣——SIMV小結(jié)—常用術(shù)語(yǔ)間歇正壓通氣——IPPV持續(xù)正壓呼吸——CPAP指令每分鐘通氣——MMV呼吸末正壓通氣——PEEP雙水平氣道內(nèi)正壓通氣——BIPAP比例輔助通氣——

PAV反比通氣——

IRV呼氣末負(fù)壓——NEEP（很少應(yīng)用）謝謝第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類(lèi)：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類(lèi)：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類(lèi)：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見(jiàn)表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。