安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表

辦理建設(shè)工程項目施工許可證安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表項目名稱：監(jiān)督登記號：安監(jiān)站（蓋章）：廣東省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測總站編制說明一、 本表依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》編制?！? 、弋、11;1//.■/；二、 監(jiān)督機構(gòu)在受理建設(shè)單位開工安全生產(chǎn)條件審查時，按本表內(nèi)容進行現(xiàn)場查勘。建設(shè)單位應組織有關(guān)單位做好施工安全前提條件工作，按表內(nèi)所列內(nèi)容接受檢查，備查資料存放施工現(xiàn)場；表中“一、二、三”項內(nèi)容由建設(shè)單位負責組織填寫和蓋章。三、 所提供核查的資料在監(jiān)督站報送建設(shè)行政主管部門后，如有較大的內(nèi)I、\xr\容改變，建設(shè)單位應及時報告發(fā)放施工許可證的建設(shè)行政主管部門和工程施工安全監(jiān)督站。四、 本表一式兩份，一份由工程安全監(jiān)督機構(gòu)報送上級建設(shè)行政主管部門，一份由監(jiān)督部門存檔一、工程概況工程地點 工程造價（元）結(jié)構(gòu) 建筑長度（m基坑深度（m計劃開工日 計劃竣工日期二、申報單位蓋章

三、各方責任主體施工安全管理架構(gòu)建設(shè)單位單位名稱法定代表人電話項目負責人電話項目安全生產(chǎn)負責人電話勘察單位單位名稱廠'■ '―-— 芒f\/1"1法定代表人電話1項目負責人電話1/.■_1:1'?1■設(shè)計單位單位名稱魚、\1 //法定代表人電話項目負責人電話施工總承包單位單位名稱廣東電白建設(shè)集團有限公司安全生產(chǎn)許可證號法定代表人安全生產(chǎn)考核證書號電話單位技術(shù)負責人安全生產(chǎn)考核證書號電話項目經(jīng)理1安全生產(chǎn)考核證書號電話專職安全員安全生產(chǎn)考核證書號電話專職安全員專職安全員基礎(chǔ)單位名稱安全生產(chǎn)許可證號建設(shè)單位監(jiān)理單位（公章）年月日（公章）年月日頁眉內(nèi)容施工總承包單位基礎(chǔ)施工分包單位建設(shè)單位監(jiān)理單位（公章）年月日（公章）年月日頁眉內(nèi)容施工總承包單位基礎(chǔ)施工分包單位（公章）年月日（公章）年月日施工分包單位法定代表人安全生產(chǎn)考核證書號電話單位技術(shù)負責人安全生產(chǎn)考核證書號電話項目負責人安全生產(chǎn)考核證書號電話專職安全員安全生產(chǎn)考核證書號電話專職安全員安全生產(chǎn)考核證書號電話專職安全員安全生產(chǎn)考核證書號廠：1電話111監(jiān)理單位單位名稱企業(yè)資質(zhì)證書號項目總監(jiān)注冊監(jiān)理工程師證書號電話總監(jiān)代表注冊監(jiān)理工程師證書號電話安全監(jiān)理員監(jiān)理員證號電話核查內(nèi)容核查情況備注施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料毗鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程安全鑒定（檢

查評價）資料核查內(nèi)容核查情況備注施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料毗鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程安全鑒定（檢

查評價）資料有無無此項有無無此項設(shè)計單位對安全施工提出的指導意見或措施建議五、監(jiān)理、施工單位安全生產(chǎn)管理制度核查內(nèi)容核查情況備注核查內(nèi)容核查情況備注監(jiān)理安全生產(chǎn)管理責任制安全生產(chǎn)監(jiān)理實施細則3單位重大安全隱患報告制度有無4施工單位特種作業(yè)人員名單（當前階段）有無:\' *「二 I1z\XI V 1 ' ■■--、//r，HL；v'////5安全生產(chǎn)責任制度（含考核辦法）有無6安全生產(chǎn)教冃、培訓、交底制度有無7安全檢查、驗收制度有無8設(shè)備運行、維修、保養(yǎng)管理制度有無9安全生產(chǎn)操作規(guī)程有無10班前安全活動制度有無11消防管理制度（含臨時動火管理）有無12治安保衛(wèi)（含門衛(wèi)）制度有無13工地生活區(qū)管理制度有"無1\\7二:-——1. 八、安全專項扌措施序號核查內(nèi)容核查情況備注1消防方案（含設(shè)施配置情況）有方案無方案2施工臨時用電方案有方案無方案3人工挖孔樁專項萬案無采用人工挖孔樁有方案無方案采用人工挖孔樁設(shè)計的申請已通過建設(shè)行政主管部門的批準4基坑支護專項方案有方案無方案無此項深基坑支護設(shè)計通過有關(guān)部門評審深基坑支護方案通過專豕論證審查（開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上

（含三層），或深度雖未超過5m（含5m）,但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境及地下管線極其復雜的工程）5地下暗挖工程專項萬案有方案無方案無此項地下暗挖工程專項方案通過專家論證審查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質(zhì)復雜的隧道工程）6地下管線或架空高壓線專項防護措施有無無此項7施工組織設(shè)計中計劃安裝建筑起重機械的列表塔吊臺施工升降機臺無列表鋼井架臺 ■.11I；',龍門吊臺 |m—■- . ||uf/./1U\、8事故應急救援預案有方案無方案一1 一1?9注明安全措施費用的施工中標通知書有無\\」\\10約定安全措施費用條款的施工合同（費用使用計劃）bIIx■?- I,1-;■ 有無111辦理意外傷害保險有無七、現(xiàn)場安全條件檢查序號核查內(nèi)容核查情況備注1工地圍蔽（圍墻、圍檔板）□符合□基本符合□不符合2工地大門與施工企業(yè)標志□符合□基本符合□不符合

3五牌一圖的設(shè)置□符合□基本符合□不符合1-■riU\、4現(xiàn)場安全警示牌的設(shè)置□符合□基本符合□不符合5主要場地和道路的平整與硬化處理□符合□基本符合□不符合6施工、辦公及生活區(qū)的劃分與設(shè)置情況□符合□基本符合□不符合7安全通道□符合□基本符合□不符合8臨時用電設(shè)施□符合□基本符合□不符合9消防設(shè)施□符合□基本符合□不符合\\J子11 110項目負責人到位情況\n有無11專職安全員到位情況有無12總監(jiān)理工程師到位情況1■■有無1