醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理

醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理1整理ppt主要內容醫(yī)療服務定點管理醫(yī)療服務目錄管理社區(qū)衛(wèi)生服務管理醫(yī)療服務管理模式2整理ppt一、醫(yī)療服務定點管理3整理ppt（一）定點醫(yī)療機構管理醫(yī)療機構類別各類醫(yī)院：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院療養(yǎng)院門診部：綜合、專科、中醫(yī)、中西醫(yī)、民主醫(yī)村衛(wèi)生室（所）急救中心、站專科疾病防治院、所、站護理院、站及其他診療機構4整理ppt1.定點醫(yī)療機構確定原則基本要求：符合醫(yī)療機構區(qū)域設置規(guī)劃；符合醫(yī)療機構評審標準；遵守股價有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；嚴格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)藥價格政策，經(jīng)物價部門檢驗合格；嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策、設立相應的內部管理制度、配備必要的管理人員和設備。5整理ppt確定原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)、注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量。6整理ppt2.定點醫(yī)療機構的申請和審核需提供以下材料：執(zhí)業(yè)許可證副本大型醫(yī)療儀器設備清單反映承擔醫(yī)療保險服務能力的資料，如上年度業(yè)務收支情況和門診、住院服務量等符合醫(yī)療醫(yī)療機構評審的證明材料藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料勞保部門規(guī)定的其他材料勞保部門審核合格發(fā)給醫(yī)療機構資格證書、并向社會公布7整理ppt3.定點醫(yī)療機構的管理與監(jiān)督內容：資格審定、引入競爭機制會同衛(wèi)生、藥監(jiān)部門定期檢查、考核合同管理、確定定點醫(yī)療機構的權利與義務建立不定期的評議制度、完善監(jiān)督機制對違反規(guī)定的機構給與通報批評、限期整改、取消定點資格等處罰。8整理ppt管理模式：勞保部門衛(wèi)生部門非贏利組織管理方式：法規(guī)管理行政管理業(yè)務管理：工作量大，核心為協(xié)議管理信息管理輿論監(jiān)督等9整理ppt協(xié)議管理的主要內容：服務人群服務范圍服務內容服務質量醫(yī)藥費用結算辦法醫(yī)藥費用支付標準醫(yī)藥費用審核和控制等10整理ppt對定點醫(yī)療機構管理的具體責任除急診、急救外，非定點醫(yī)療機構費用不支付，不同級別醫(yī)院補償比例不同個人負擔的具體比例和轉診、轉院管理辦法定點醫(yī)療機構配備專（兼）職醫(yī)保管理人員加強對定點醫(yī)療機構的檢查和審核按要求與醫(yī)療機構簽署協(xié)議、支付醫(yī)藥費用對定點醫(yī)療機構服務和管理情況進行檢查，提出相關建議。11整理ppt（二）定點零售藥店的管理關于處方外配：是指參保人提供定點醫(yī)療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。定點零售藥店確定原則：保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質量；引入競爭機制；合理控制藥品服務成本；方便參保人就醫(yī)后購藥和便于管理12整理ppt定點零售藥店的資格審核與條件持有三證年檢合格：藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、藥品經(jīng)營企業(yè)合格證、營業(yè)執(zhí)照遵守《藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完善的藥品質量保證制度嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價格價格政策并檢驗合格具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務能力至少一名要是在崗、營業(yè)人員經(jīng)地級市藥監(jiān)部門培訓合格嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策、有規(guī)范的內部管理制度，必要的人員、設備配置13整理ppt定點零售藥店的審清和審核申請時提供的材料:三證的副本藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料經(jīng)營藥品清單和上年度業(yè)務收支情況藥監(jiān)、物價監(jiān)督檢查合格的證明材料勞保部門規(guī)定的其他材料審核合格發(fā)放定點零售藥店標牌，并向社會公布14整理ppt定點零售藥店的管理與監(jiān)督簽署協(xié)議處方藥師簽字、保管專（兼）職醫(yī)保管理人員審核相關資料與帳面按政策支付藥品費用加強對外配藥品服務和管理的監(jiān)督檢查定點資格年審對違規(guī)行為的處罰15整理ppt二、醫(yī)療服務目錄管理16整理ppt（一）診療項目管理現(xiàn)行診療項目管理存在的問題：缺乏統(tǒng)一的診療項目療效評價標準；診療項目收費的成本內涵不統(tǒng)一；診療項目名稱不規(guī)范；診療項目的使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范。17整理ppt基本診療項目的定義與條件是指符合下列條件的各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料的診療、治療項目。臨床必需、安全有效、費用適宜的診療項目由物價部門制定了收費標準的診療項目由定點醫(yī)療機構為參保人提供的醫(yī)療服務范圍內的診療項目18整理ppt明確診療項目的范圍診療項目：一是指醫(yī)療技術勞務項目：診療費、手術費、麻醉費、化驗費等；而是采用醫(yī)療儀器、設備和醫(yī)用材料的診斷、治療項目，如B超、各種輸液器、導管非診療、治療用途的不屬于診療項目：醫(yī)院用于管理的儀器設備、改善生活環(huán)境的服務設置等。19整理ppt確定基本醫(yī)療保險診療項目的條件臨床必需由物價部門制定了收費標準的診療項目由定點醫(yī)療機構為參保人提供的醫(yī)療服務范圍內的診療項目20整理ppt確定基本醫(yī)療保險診療項目的基本原則考慮臨床診斷、治療的基本需要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術水平的差異科學合理方便管理21整理ppt基本醫(yī)療保險診療項目的確定準入法和排除法；我國目前采用的是排除法。診療項目范圍分類：不予支付的診療項目：如不列入?yún)^(qū)域規(guī)劃的大型醫(yī)療設備、健康體檢容易濫用或費用昂貴的診療項目22整理ppt基本醫(yī)療保險項目管理的權限劃分勞保部門：只列出不予支付和部分支付的對基本項目的主要類別，對具體項目不做規(guī)定省勞保部門：制定基本診療項目目錄統(tǒng)籌地區(qū)：對部分支付項目確定個人支付比例根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、臨床適應癥、醫(yī)療技術人員等限定使用管理辦法23整理ppt（二）基本醫(yī)療保險的服務設置管理醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施定義：是由定點醫(yī)療機構提供的，參保人在接受診斷、治療和護理過程中必須的生活服務設施。有必要對其進行管理，以使醫(yī)?；鸬玫礁行?、更公平的使用。24整理ppt確定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施的范圍與支付標準的基本原則要保證參保人臨床診斷、治療的基本醫(yī)療需求；實事求是，考慮各地區(qū)之間的地域和經(jīng)濟水平差異；如取暖費的地區(qū)差異簡單明了、管理辦法簡便可行，便于費用審核支付25整理ppt基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和標準主要是住院床位和門（急）診觀察床位，包括三類費用：病房基本配置的日常生活用品，如床、床墊、床頭柜、被套等；院內運輸用品；水電等費用。不應再向參保病人收取；按普通病床標準征收、特殊情況除外；門（急）診觀察床位低26整理ppt不予支付的生活服務設施就診交通費、急救車費；空調、電話等損壞的財務賠償；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費及其他特需生活服務費用27整理ppt個人選擇與勞保部門監(jiān)管個人有選擇權；安排非普通病床要告知并獲得病人及其家屬的同意部門互動加強宣傳28整理ppt（三）基本醫(yī)保用藥范圍管理內容包括：藥品目錄制定藥品基金支付藥品目錄、基金支付的調整29整理ppt兩大藥品目錄的區(qū)別兩大藥品目錄：國家基本醫(yī)療保險藥品目錄（世界衛(wèi)生組織推薦）、國家基本藥品目錄，其區(qū)別是：作用不同指導臨床醫(yī)生合理用藥，引導藥品生產(chǎn)方向，保障基本藥物的合理供應作為醫(yī)藥費用支付依據(jù)，主要是為了控制費用，保證基金收支平衡30整理ppt制定依據(jù)不同臨床使用的合理性、安全性、合理用藥水平還包括價格及參保者的經(jīng)濟承受能力應用范圍不同全人群參保者執(zhí)行力度不同指導作用，依靠自覺與醫(yī)藥費用支付有關31整理ppt基本醫(yī)療保險用藥范圍界定意義控制衛(wèi)生費用國際通行做法我國更有必要32整理ppt基本醫(yī)療保險藥品目錄的制定指導思想：要與基本醫(yī)療保險基金承受能力相適應評審制度要制度化、規(guī)范化、科學化制定過程要公正、公平33整理ppt基本條件：臨床必需、完全有效、價格合理、使用合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品及以下條件之一：我國《藥典》收藏符合藥監(jiān)部門頒布標準國家批準正式進口的藥品不能納入的藥品種類：營養(yǎng)滋補作用的藥品，部分可以入藥的動物和動物內臟，中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑，各類藥品的果味制劑、口服泡騰劑，血液制品、蛋白類制品（特殊情況除外），其他34整理ppt藥品目錄的基本結構三部分：西藥------準入法，通用名（標明劑型）中成藥------準入法，通用名（標明劑型）中藥飲片------排除法，藥典名表明劑型的意義劑型分類很多：口服和吸入劑型，注射劑型，外用劑型不同劑型價格差異較大按藥物學和臨床科室用藥相結合的辦法分類35整理ppt基本醫(yī)療保險用藥的范圍權力劃分勞保部制定目錄：甲、乙類目錄省級勞保部門對乙類進行調整（〈15%比例）統(tǒng)籌區(qū)域：本轄區(qū)的乙類目錄、規(guī)定自付比例以及急救、搶救期間藥品使用的管理辦法36整理ppt基本醫(yī)療保險基金的藥品支付甲類按基本醫(yī)療保險給付標準支付乙類參保者先自付一部分37整理ppt三、社區(qū)衛(wèi)生服務管理38整理ppt幾個現(xiàn)象的思考和討論1.看病難、看病貴；2.大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務機構門可羅雀；3.醫(yī)療保險基金負擔越來越重，醫(yī)療價格上漲明顯，醫(yī)療保險如何應對？39整理ppt

《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號）

改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡?；鶎有l(wèi)生機構要以社區(qū)、家庭為服務對象，開展疾病預防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復、健康教育、計劃生育技術服務和婦女、兒童和老年人、殘疾人保健等工作。社區(qū)衛(wèi)生服務40整理ppt社區(qū)衛(wèi)生服務的內容預防保健康復健康教育醫(yī)療計劃生育技術指導41整理ppt衛(wèi)生服務網(wǎng)絡與功能

綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院其他社區(qū)衛(wèi)生服務機構（老年護理院、老年康復醫(yī)院等）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（一般可由二級或一級醫(yī)療機構改建組成）社區(qū)衛(wèi)生服務站（可由中心派出或企事業(yè)醫(yī)療機構、社會辦醫(yī)、個體行醫(yī)等改建）基本醫(yī)療服務?？漆t(yī)療服務公共衛(wèi)生服務轉診指導42整理ppt社區(qū)醫(yī)療服務常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療及適時轉診服務開展院前急救、確保社區(qū)現(xiàn)場應急救護質量做好健康檔案的建立、使用和保管工作；建立固定醫(yī)患合同簽約、執(zhí)行和檢查工作提供方便、及時、持續(xù)、綜合性醫(yī)療服務43整理ppt社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)院服務

有什么不同？公益性比大中醫(yī)院更加明顯為社區(qū)全體居民提供服務與大醫(yī)院相比是主動性服務提供綜合性服務提供連續(xù)性服務社區(qū)衛(wèi)生服務的可及性44整理ppt概括說，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是醫(yī)療機構，如果從治病方面來理解，社區(qū)衛(wèi)生服務的職能就是治小病、治慢病和治未病第一它是治小病，即多發(fā)病、常見病。我們說，小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復又回到社區(qū)。第二它治慢性疾病。這些病在大醫(yī)院診斷明確，像糖尿病、高血壓，常用用的藥病人都知道了，這種情況就不必要到大醫(yī)院看了，在社區(qū)完全可以解決的。第三是治未病，就是預防疾病。公共衛(wèi)生職能就是預防疾病，預防做好了，可以少生病，不生病。45整理ppt發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的意義1．體現(xiàn)了黨和政府全心全意為人民服務的宗旨，符合社區(qū)群眾的意愿。2.是社區(qū)居民的迫切需求。從需要的角度研究，慢性病病人可以在二級醫(yī)院以下得到有效服務的比例達到92.0%。3.解決倒三角形問題。人群80%的衛(wèi)生問題是基本的衛(wèi)生問題，只有20%的衛(wèi)生問題需要綜合性醫(yī)院處理。46整理ppt需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難病人群三級醫(yī)療機構二級醫(yī)療機構基層醫(yī)療機構

醫(yī)療供給呈“倒三角”醫(yī)療利用呈“倒三角”醫(yī)療資源配置呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”農(nóng)村和城市人口分布呈“正三角”資源配置與需要相矛盾47整理ppt發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的意義

4.實行衛(wèi)生工作的全行業(yè)管理，建立合理分工的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加強衛(wèi)生資源配置的宏觀管理。5.以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍作為“兩個守門人”。48整理ppt健康“守門人”健康管理常見病、多發(fā)病首診負責責任醫(yī)生49整理ppt醫(yī)藥經(jīng)費“守門人”守住了“違規(guī)門”利用扎根社區(qū)，貼近民眾，掌握實情的優(yōu)勢，使那些冒名住院、掛床住院的違規(guī)行為得到了控制；守住了“浪費門”利用熟悉政策，精通業(yè)務，善治小病的優(yōu)勢，使“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的診治方案得以落實；守住了“回扣門”利用健康宣傳，就醫(yī)指南，參保人員了解了用藥常識，使那些通過善開“高檔藥、貴重藥”且能拿回扣的大額處方得到了有效遏制。50整理ppt“統(tǒng)帳結合”的基本醫(yī)療

保險制度的建立1994年，兩江試點1996年，在38個城市進行了擴大試點1998年，國務院召開全國醫(yī)療保險