醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理1整理ppt主要內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理醫(yī)療服務(wù)目錄管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)管理模式2整理ppt一、醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理3整理ppt（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別各類醫(yī)院：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院療養(yǎng)院門診部：綜合、?？啤⒅嗅t(yī)、中西醫(yī)、民主醫(yī)村衛(wèi)生室（所）急救中心、站?？萍膊》乐卧?、所、站護(hù)理院、站及其他診療機(jī)構(gòu)4整理ppt1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定原則基本要求：符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃；符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；遵守股價(jià)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)藥價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門檢驗(yàn)合格；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部管理制度、配備必要的管理人員和設(shè)備。5整理ppt確定原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)、注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。6整理ppt2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)和審核需提供以下材料：執(zhí)業(yè)許可證副本大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單反映承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力的資料，如上年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院服務(wù)量等符合醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的證明材料藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料勞保部門規(guī)定的其他材料勞保部門審核合格發(fā)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書、并向社會(huì)公布7整理ppt3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督內(nèi)容：資格審定、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)部門定期檢查、考核合同管理、確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)建立不定期的評(píng)議制度、完善監(jiān)督機(jī)制對(duì)違反規(guī)定的機(jī)構(gòu)給與通報(bào)批評(píng)、限期整改、取消定點(diǎn)資格等處罰。8整理ppt管理模式：勞保部門衛(wèi)生部門非贏利組織管理方式：法規(guī)管理行政管理業(yè)務(wù)管理：工作量大，核心為協(xié)議管理信息管理輿論監(jiān)督等9整理ppt協(xié)議管理的主要內(nèi)容：服務(wù)人群服務(wù)范圍服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法醫(yī)藥費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)藥費(fèi)用審核和控制等10整理ppt對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的具體責(zé)任除急診、急救外，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用不支付，不同級(jí)別醫(yī)院補(bǔ)償比例不同個(gè)人負(fù)擔(dān)的具體比例和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專（兼）職醫(yī)保管理人員加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和審核按要求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議、支付醫(yī)藥費(fèi)用對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況進(jìn)行檢查，提出相關(guān)建議。11整理ppt（二）定點(diǎn)零售藥店的管理關(guān)于處方外配：是指參保人提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。定點(diǎn)零售藥店確定原則：保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人就醫(yī)后購(gòu)藥和便于管理12整理ppt定點(diǎn)零售藥店的資格審核與條件持有三證年檢合格：藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照遵守《藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省（自治區(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價(jià)格價(jià)格政策并檢驗(yàn)合格具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、24小時(shí)提供服務(wù)能力至少一名要是在崗、營(yíng)業(yè)人員經(jīng)地級(jí)市藥監(jiān)部門培訓(xùn)合格嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，必要的人員、設(shè)備配置13整理ppt定點(diǎn)零售藥店的審清和審核申請(qǐng)時(shí)提供的材料:三證的副本藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料經(jīng)營(yíng)藥品清單和上年度業(yè)務(wù)收支情況藥監(jiān)、物價(jià)監(jiān)督檢查合格的證明材料勞保部門規(guī)定的其他材料審核合格發(fā)放定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布14整理ppt定點(diǎn)零售藥店的管理與監(jiān)督簽署協(xié)議處方藥師簽字、保管專（兼）職醫(yī)保管理人員審核相關(guān)資料與帳面按政策支付藥品費(fèi)用加強(qiáng)對(duì)外配藥品服務(wù)和管理的監(jiān)督檢查定點(diǎn)資格年審對(duì)違規(guī)行為的處罰15整理ppt二、醫(yī)療服務(wù)目錄管理16整理ppt（一）診療項(xiàng)目管理現(xiàn)行診療項(xiàng)目管理存在的問(wèn)題：缺乏統(tǒng)一的診療項(xiàng)目療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；診療項(xiàng)目收費(fèi)的成本內(nèi)涵不統(tǒng)一；診療項(xiàng)目名稱不規(guī)范；診療項(xiàng)目的使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范。17整理ppt基本診療項(xiàng)目的定義與條件是指符合下列條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料的診療、治療項(xiàng)目。臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目18整理ppt明確診療項(xiàng)目的范圍診療項(xiàng)目：一是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目：診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等；而是采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料的診斷、治療項(xiàng)目，如B超、各種輸液器、導(dǎo)管非診療、治療用途的不屬于診療項(xiàng)目：醫(yī)院用于管理的儀器設(shè)備、改善生活環(huán)境的服務(wù)設(shè)置等。19整理ppt確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的條件臨床必需由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目20整理ppt確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的基本原則考慮臨床診斷、治療的基本需要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異科學(xué)合理方便管理21整理ppt基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的確定準(zhǔn)入法和排除法；我國(guó)目前采用的是排除法。診療項(xiàng)目范圍分類：不予支付的診療項(xiàng)目：如不列入?yún)^(qū)域規(guī)劃的大型醫(yī)療設(shè)備、健康體檢容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目22整理ppt基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目管理的權(quán)限劃分勞保部門：只列出不予支付和部分支付的對(duì)基本項(xiàng)目的主要類別，對(duì)具體項(xiàng)目不做規(guī)定省勞保部門：制定基本診療項(xiàng)目目錄統(tǒng)籌地區(qū)：對(duì)部分支付項(xiàng)目確定個(gè)人支付比例根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員等限定使用管理辦法23整理ppt（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)設(shè)置管理醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施定義：是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必須的生活服務(wù)設(shè)施。有必要對(duì)其進(jìn)行管理，以使醫(yī)保基金得到更有效、更公平的使用。24整理ppt確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)的基本原則要保證參保人臨床診斷、治療的基本醫(yī)療需求；實(shí)事求是，考慮各地區(qū)之間的地域和經(jīng)濟(jì)水平差異；如取暖費(fèi)的地區(qū)差異簡(jiǎn)單明了、管理辦法簡(jiǎn)便可行，便于費(fèi)用審核支付25整理ppt基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)主要是住院床位和門（急）診觀察床位，包括三類費(fèi)用：病房基本配置的日常生活用品，如床、床墊、床頭柜、被套等；院內(nèi)運(yùn)輸用品；水電等費(fèi)用。不應(yīng)再向參保病人收??；按普通病床標(biāo)準(zhǔn)征收、特殊情況除外；門（急）診觀察床位低26整理ppt不予支付的生活服務(wù)設(shè)施就診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)、電話等損壞的財(cái)務(wù)賠償；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用27整理ppt個(gè)人選擇與勞保部門監(jiān)管個(gè)人有選擇權(quán)；安排非普通病床要告知并獲得病人及其家屬的同意部門互動(dòng)加強(qiáng)宣傳28整理ppt（三）基本醫(yī)保用藥范圍管理內(nèi)容包括：藥品目錄制定藥品基金支付藥品目錄、基金支付的調(diào)整29整理ppt兩大藥品目錄的區(qū)別兩大藥品目錄：國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（世界衛(wèi)生組織推薦）、國(guó)家基本藥品目錄，其區(qū)別是：作用不同指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，引導(dǎo)藥品生產(chǎn)方向，保障基本藥物的合理供應(yīng)作為醫(yī)藥費(fèi)用支付依據(jù)，主要是為了控制費(fèi)用，保證基金收支平衡30整理ppt制定依據(jù)不同臨床使用的合理性、安全性、合理用藥水平還包括價(jià)格及參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力應(yīng)用范圍不同全人群參保者執(zhí)行力度不同指導(dǎo)作用，依靠自覺(jué)與醫(yī)藥費(fèi)用支付有關(guān)31整理ppt基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍界定意義控制衛(wèi)生費(fèi)用國(guó)際通行做法我國(guó)更有必要32整理ppt基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的制定指導(dǎo)思想：要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力相適應(yīng)評(píng)審制度要制度化、規(guī)范化、科學(xué)化制定過(guò)程要公正、公平33整理ppt基本條件：臨床必需、完全有效、價(jià)格合理、使用合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品及以下條件之一：我國(guó)《藥典》收藏符合藥監(jiān)部門頒布標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品不能納入的藥品種類：營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品，部分可以入藥的動(dòng)物和動(dòng)物內(nèi)臟，中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑，各類藥品的果味制劑、口服泡騰劑，血液制品、蛋白類制品（特殊情況除外），其他34整理ppt藥品目錄的基本結(jié)構(gòu)三部分：西藥------準(zhǔn)入法，通用名（標(biāo)明劑型）中成藥------準(zhǔn)入法，通用名（標(biāo)明劑型）中藥飲片------排除法，藥典名表明劑型的意義劑型分類很多：口服和吸入劑型，注射劑型，外用劑型不同劑型價(jià)格差異較大按藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法分類35整理ppt基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的范圍權(quán)力劃分勞保部制定目錄：甲、乙類目錄省級(jí)勞保部門對(duì)乙類進(jìn)行調(diào)整（〈15%比例）統(tǒng)籌區(qū)域：本轄區(qū)的乙類目錄、規(guī)定自付比例以及急救、搶救期間藥品使用的管理辦法36整理ppt基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的藥品支付甲類按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付乙類參保者先自付一部分37整理ppt三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理38整理ppt幾個(gè)現(xiàn)象的思考和討論1.看病難、看病貴；2.大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門可羅雀；3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，醫(yī)療價(jià)格上漲明顯，醫(yī)療保險(xiǎn)如何應(yīng)對(duì)？39整理ppt

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號(hào)）

改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)要以社區(qū)、家庭為服務(wù)對(duì)象，開(kāi)展疾病預(yù)防、常見(jiàn)病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女、兒童和老年人、殘疾人保健等工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)40整理ppt社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容預(yù)防保健康復(fù)健康教育醫(yī)療計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)41整理ppt衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與功能

綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（老年護(hù)理院、老年康復(fù)醫(yī)院等）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（一般可由二級(jí)或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改建組成）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（可由中心派出或企事業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)、個(gè)體行醫(yī)等改建）基本醫(yī)療服務(wù)?？漆t(yī)療服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)診指導(dǎo)42整理ppt社區(qū)醫(yī)療服務(wù)常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療及適時(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)開(kāi)展院前急救、確保社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)質(zhì)量做好健康檔案的建立、使用和保管工作；建立固定醫(yī)患合同簽約、執(zhí)行和檢查工作提供方便、及時(shí)、持續(xù)、綜合性醫(yī)療服務(wù)43整理ppt社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)

有什么不同？公益性比大中醫(yī)院更加明顯為社區(qū)全體居民提供服務(wù)與大醫(yī)院相比是主動(dòng)性服務(wù)提供綜合性服務(wù)提供連續(xù)性服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性44整理ppt概括說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果從治病方面來(lái)理解，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能就是治小病、治慢病和治未病第一它是治小病，即多發(fā)病、常見(jiàn)病。我們說(shuō)，小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)又回到社區(qū)。第二它治慢性疾病。這些病在大醫(yī)院診斷明確，像糖尿病、高血壓，常用用的藥病人都知道了，這種情況就不必要到大醫(yī)院看了，在社區(qū)完全可以解決的。第三是治未病，就是預(yù)防疾病。公共衛(wèi)生職能就是預(yù)防疾病，預(yù)防做好了，可以少生病，不生病。45整理ppt發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義1．體現(xiàn)了黨和政府全心全意為人民服務(wù)的宗旨，符合社區(qū)群眾的意愿。2.是社區(qū)居民的迫切需求。從需要的角度研究，慢性病病人可以在二級(jí)醫(yī)院以下得到有效服務(wù)的比例達(dá)到92.0%。3.解決倒三角形問(wèn)題。人群80%的衛(wèi)生問(wèn)題是基本的衛(wèi)生問(wèn)題，只有20%的衛(wèi)生問(wèn)題需要綜合性醫(yī)院處理。46整理ppt需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見(jiàn)健康問(wèn)題人群疑難病人群三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療供給呈“倒三角”醫(yī)療利用呈“倒三角”醫(yī)療資源配置呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”農(nóng)村和城市人口分布呈“正三角”資源配置與需要相矛盾47整理ppt發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義

4.實(shí)行衛(wèi)生工作的全行業(yè)管理，建立合理分工的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)衛(wèi)生資源配置的宏觀管理。5.以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍作為“兩個(gè)守門人”。48整理ppt健康“守門人”健康管理常見(jiàn)病、多發(fā)病首診負(fù)責(zé)責(zé)任醫(yī)生49整理ppt醫(yī)藥經(jīng)費(fèi)“守門人”守住了“違規(guī)門”利用扎根社區(qū)，貼近民眾，掌握實(shí)情的優(yōu)勢(shì)，使那些冒名住院、掛床住院的違規(guī)行為得到了控制；守住了“浪費(fèi)門”利用熟悉政策，精通業(yè)務(wù)，善治小病的優(yōu)勢(shì)，使“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的診治方案得以落實(shí)；守住了“回扣門”利用健康宣傳，就醫(yī)指南，參保人員了解了用藥常識(shí)，使那些通過(guò)善開(kāi)“高檔藥、貴重藥”且能拿回扣的大額處方得到了有效遏制。50整理ppt“統(tǒng)帳結(jié)合”的基本醫(yī)療

保險(xiǎn)制度的建立1994年，兩江試點(diǎn)1996年，在38個(gè)城市進(jìn)行了擴(kuò)大試點(diǎn)1998年，國(guó)務(wù)院召開(kāi)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)