靜脈用藥調配中心的利及弊

..淺談靜脈用藥調配中心的利與弊[摘要]目的探討\t"./html/47/_self"醫(yī)院建立靜脈用藥調配中心的\t"./html/47/_self"意義及\t"./html/47/_self"存在問題。方法從醫(yī)院\t"./html/47/_self"管理、\t"./html/47/_self"護理管理及藥學管理3個方面闡述靜脈用藥調配中心的意義，從管理模式、信息系統(tǒng)、溝通要求、政策扶持等幾個方面闡述靜脈用藥調配中心在醫(yī)院運行中存在的問題。結果靜脈藥物調配中心能提高靜脈用藥平安，提升醫(yī)療效勞水平，促進藥學科研的開展；但藥師的專業(yè)素質仍有待提高，存在培訓不到位等問題。結論靜脈用藥調配中心對提高靜脈藥物調配質量、發(fā)揮藥劑科在合理用藥管理中的作用有重要意義，但仍需加強溝通與協(xié)作，提高藥劑科管理人員的業(yè)務能力與溝通能力。[關鍵詞]靜脈用藥調配中心；意義；存在問題靜脈用藥調配中心〔pharmacyintravenousadmixtureservices，PIVAS〕是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環(huán)境下，經藥師審核其合理性，由經過專業(yè)培訓的藥學或護理技術人員嚴格按照標準操作程序進展普通電解質類、全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和\t"./html/47/_self"抗生素等靜脈藥物的配置，是為\t"./html/47/_self"臨床提供優(yōu)質的輸液產品和藥學效勞的部門[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的開展，液體藥物靜脈輸注的\t"./html/47/_self"治療模式已由開放式/半開放式向著全密閉式的輸液方式轉換。在藥品從生產到使用的全過程中，藥品生產質量管理規(guī)〔GMP〕和藥品經營質量管理規(guī)〔GSP〕的實施，使靜脈藥物在生產、采購、儲存、配送的過程中均能保持密閉和無菌狀態(tài)，藥品質量能得以保證，而在使用過程中，開放式/半開放式的配制過程成為藥品\t"./html/47/_self"應用的主要不平安因素。為提高靜脈藥物配置質量，解決開放/半開放式靜脈藥物配置問題，靜脈用藥調配中心應運而生[2]。目前PIVAS在中國已經走過十幾年的歷史，它的利弊使每個醫(yī)、藥、護理人員褒貶不一，運轉好的醫(yī)院感到它確實給\t"./html/47/_self"患者帶來平安用藥和利益，運轉較差的醫(yī)院那么抱怨勞民傷財，大多數(shù)未開的醫(yī)院那么在觀望。醫(yī)院PIVAS何去何從，業(yè)外人士都在廣泛關注。因為PIVAS開展的好壞已與醫(yī)療衛(wèi)生改革有著密切的關系。1國靜脈藥物配置的現(xiàn)狀靜脈輸液是目前臨床比擬常用的給藥方式，據不完全統(tǒng)計，我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達80%以上，高出國外興旺國家20%～30%。而靜脈給藥是所有給藥方式中要求最高的一種，因為一旦發(fā)生問題，其損失是無法挽回的。長期以來，輸液的配置均是由護士在病區(qū)治療室無凈化的開放環(huán)境中進展的，而治療室的空氣環(huán)境由于人員進出頻繁，無相應的凈化措施，因此很難保證質量。另外，護士在配置細胞毒性藥物時，通常缺乏相關的職業(yè)防護措施，從而可能造成職業(yè)傷害。而且，臨床輸液使用過程常以經歷決定配伍的合理與否，而在判斷藥物相容性、穩(wěn)定性方面也往往依據輸液有無變色、沉淀等物理現(xiàn)象，其他如降解等很多不變色無沉淀的化學反響就很容易被忽略，相關藥物知識的缺乏也使得護理人員無法為臨床輸液的使用提供進一步的藥學指導。因此，近年來國醫(yī)藥界也十分關注靜脈藥物集中配置效勞，紛紛建立起靜脈用藥調配中心。我國第一個靜脈用藥調配中心于1999年在市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立。此后、、、及其他省市也相繼建立靜脈藥物配置中心，至今全國已建立中心幾百座以上。市中醫(yī)院于2010年6月建立了地區(qū)首個靜脈用藥調配中心。2002年1月22日，由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的"醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定"中第二十八條明確規(guī)定：醫(yī)療機構要根據臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和\t"./html/47/_self"腫瘤\t"./html/47/_self"化療藥物等靜脈液體配制中心〔室〕，實行集中配制和供給。2010年4月國家衛(wèi)生部公布了"靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)"。隨著規(guī)的執(zhí)行，越來越多的醫(yī)院正在建立靜脈用藥調配中心。2國外靜脈藥物配置的現(xiàn)狀世界上第一個靜脈用藥調配中心于1969年建立于美國俄亥俄州立大學附屬醫(yī)院。隨后，美國及歐洲各國的醫(yī)院紛紛建立了自己的靜脈藥物配置中心。迄今，美國93%的盈利性醫(yī)院、100%的非盈利性醫(yī)院都建有自己規(guī)模不等的靜脈用藥調配中心。美國國家2004年第27版藥典，section797明確規(guī)定了靜脈藥物的配置必須要到達的條件：section797設定了進展無菌藥物配置需要符合的程序和標準；該標準是一項強制性標準，所有進展無菌藥物配置的場所均需到達相關要求。醫(yī)療機構在購置醫(yī)療保險時，保險公司將根據該機構進展無菌配置的危險等級進展收費，并有可能對該機構是否到達藥典新標準作為購置的標準之一，如不能到達該標準將難于獲得醫(yī)保。3PIVAS的建立建立一個適合自己醫(yī)院實際情況的靜脈用藥調配中心是非常重要的。PIVAS設計過大會導致各種資源的浪費，設計過小又不能滿足需求及長遠開展。因此，應充分了解自己醫(yī)院現(xiàn)在輸液及靜脈藥品的使用情況、處方習慣、藥品發(fā)放、收費流程、電腦系統(tǒng)等。所設計建立的新流程應盡可能小地改變原先的流程。PIVAS的建立主要包括硬件建立、人員組成及管理、標準化運作等環(huán)節(jié)，其中人員組成及管理是貫穿PIVAS整個流程的重要環(huán)節(jié)。人員組成：早期運行的PIVAS主要是以藥學人員、護理人員和工勤人員共同組成的形式。隨著PIVAS在國的開展，逐漸采用全部藥學人員編制和工勤人員組成。管理模式：目前國運行的PIVAS管理模式主要分為3種，即藥劑科單獨管理、藥劑科和護理部共同管理、藥劑科為主護理部協(xié)助。隨著PIVAS的不斷開展和完善，根據2010年的"靜脈用藥調配質量管理規(guī)"的相關規(guī)定，PIVAS的管理模式向著藥劑科單獨管理的模式開展[3]。4PIVAS建立的意義PIVAS是建立在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)根底上的藥劑、臨床、護理及醫(yī)院倉儲綜合管理的一種平安管理的新模式，是符合現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的新嘗試。PIVAS加強了對藥品使用環(huán)節(jié)的質量控制，保證靜脈藥物的無菌性，有效地杜絕輸液反響和不合理用藥現(xiàn)象，以患者為中心，同時將時間還給護士，將護士還給患者，表達以患者為中心的效勞理念。實現(xiàn)醫(yī)院藥學由單純供給保障型向技術效勞型轉變。4.1在醫(yī)院管理方面4.1.1推動醫(yī)院現(xiàn)代化進程醫(yī)院的現(xiàn)代化是一個動態(tài)開展過程，主要包括醫(yī)院管理、硬件設備、醫(yī)療技術和醫(yī)療效勞現(xiàn)代化4個方面。先進的科學技術只有與科學管理相結合，才能產生巨大的物質力量?，F(xiàn)代化醫(yī)院必須具有現(xiàn)代科學管理思想，運用現(xiàn)代科學管理方式，提高管理水平。PIVAS工程，通過先進的輸液管理思想，運用科學的管理手段〔計算機管理系統(tǒng)、配置中心SOP等〕，在干凈間和干凈設備上實現(xiàn)對藥物的平安配置，明顯提高醫(yī)院的藥品管理水平，極推動了臨床藥學開展。4.1.2提高醫(yī)療效勞水平國外有研究發(fā)現(xiàn)，在輸液中參加或不參加藥物的污染率分別為6.7%和3.9%；國研究發(fā)現(xiàn)，輸液中參加1或2種藥物時污染率分別為12.7%和16.7%，而參加3種藥物時，污染率急劇上升到44.3%[4]。PIVAS使用按照GMP要求生產的藥品，在嚴格控制的干凈環(huán)境中，配置藥物人員經過專門的培訓，嚴格按照操作規(guī)程進展轉移、混合，藥品的最后使用是在封閉的系統(tǒng)中，從而大大降低了微生物、熱源及微粒污染的概率，最大限度地降低輸液反響，確保靜脈用藥平安。尤其是在使用袋裝輸液配置后，可以大大減少空氣介入對藥液的污染。PIVAS能提高就醫(yī)患者的滿意度，極大程度上防止輸液反響的發(fā)生，減少給藥錯誤，將靜脈藥物平安、有效的輸入病人體。4.1.3減少醫(yī)療糾紛由于質量得到保證，可以減少由于輸液反響而引起的醫(yī)療甚至法律糾紛。4.2護理管理方面4.2.1規(guī)配置，提高靜脈用藥平安在配置中心，藥品沖配人員在不同級別的干凈環(huán)境下工作，最大限度地防止藥物污染。4.2.2有利于病區(qū)人力資源的合理應用開展靜脈藥物配置中心效勞的醫(yī)院，大局部輸液集中在靜脈藥物配置中心處理，病區(qū)的護士可以把更多的精力投入到病人的直接護理當中，保證病區(qū)的各項護理工作得到落實，提高了護理質量。4.2.3改善人員工作環(huán)境，加強職業(yè)防護在傳統(tǒng)的配置環(huán)境中，護理人員易受到某些危險藥物的傷害。危險藥物是指能產生職業(yè)暴露危險或危害的藥物，主要包括腫瘤化療和某些細胞毒藥物。這些藥物的\t"./html/47/_self"不良反響包括：骨髓抑制反響、胃腸道反響、神經毒性反響和藥物過敏反響等，有的藥物還具有致癌、致畸和致突變作用。這些反響的特點是在低劑量下就可以對人體器官產生嚴重毒性。在PIVAS配置此類藥物時，由于采用了生物平安柜，配置人員需穿戴專門的手套、隔離衣、護目鏡及口罩，從而加強了對配置人員的防護；另一方面，通過隔離的環(huán)境和嚴格的操作規(guī)程，可以對危險藥物的儲存、配置、運輸、廢棄物等諸多環(huán)節(jié)進展控制，減少了浪費和對環(huán)境的污染。4.3在藥學管理方面4.3.1全新的工作流程確保靜脈藥物的質量與\t"./html/47/_self"平安性，發(fā)揮臨床藥師的作用，強化藥師審方環(huán)節(jié)，有效地減少用藥過失。臨床藥師在配置過程中發(fā)揮審核作用，有效地減少給藥錯誤和促進合理用藥，解決被長期忽略的藥物相容性和穩(wěn)定性的問題，為臨床提供合理的藥物載體、合理的給藥時間、給藥速度等合理化用藥方案，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。4.3.2優(yōu)化藥品管理[2]靜脈藥物配置中心的建立，給藥品管理帶來改變：〔1〕合理拼用，將多余藥品還給病人，減少病人費用，降低住院本錢，特別是兒科用藥；〔2〕進一步加強醫(yī)院的藥品管理，減少藥品的浪費，降低醫(yī)療本錢；〔3〕有效防止藥品過期失效、流失。4.3.3促進藥學科研工作的開展通過PIVAS工作，藥師直接參與患者用藥，在實踐工作中可有效地利用相關資料，通過對醫(yī)師處方的審核、調配，圍繞合理用藥，開展有關醫(yī)師用藥習慣及不規(guī)處方\t"./html/47/_self"調查、抗生素應用\t"./html/47/_self"分析評價、藥物相互作用、平安性以及經濟學評價等科研工作，或針對患者開展有關愛心效勞、改善效勞質量的研究工作。通過藥學科研工作，臨床藥師對用藥方案、藥物穩(wěn)定性、平安性、費用等做出科學評價，指導臨床合理使用藥物，并促進醫(yī)藥結合，提高藥物治療水平。5PIVAS存在的問題雖然，PIVAS對提高醫(yī)院靜脈藥物配置的質量有重要的意義，但由于PIVAS運行時間短，各流程不夠規(guī)、嚴密、也暴露出一些問題。5.1未進展充分有效溝通由于PIVAS是個新興的科室，一些醫(yī)護人員對集中調配的認識不夠，對調配流程、環(huán)節(jié)不熟悉，導致醫(yī)囑錄入的不規(guī)、不合理。PIVAS的人員就要走進臨床，加強與臨床的溝通力度，靜配工作才能順利開展，以贏得患者與醫(yī)務人員的雙向滿意。為保證PIVAS的順利運行，對藥學及護理人員的組成構造以及外部的溝通顯得更為重要。5.1.1與醫(yī)院各個職能部門的溝通醫(yī)院是一個由多個任務群體構成的集合，雖然每個部門相對獨立，但其職能又決定了其相互依存。特別是對于PIVAS這樣的新興部門，其順利運行與醫(yī)院大局部部門有著密切關系，并且在很多方面有賴于相關部門的支持與理解。例如PIVAS流程改良過程中，需要信息科的支持，以不斷優(yōu)化簡潔，同時，也可能涉及到物流部門的配合等；同時，對于各個部門來說，PIVAS這樣的新興事物也會帶來他們自身流程或者工作容的變化。5.1.2與臨床醫(yī)師的溝通對于醫(yī)師的溝通，重點在于前期的教育與站在醫(yī)師角度考慮的立場。明確臨床醫(yī)師在PIVAS條件下的獲益；在開設臨床科室前，召開協(xié)調會；運行工作中及時與病區(qū)溝通、協(xié)調；退方發(fā)生時，耐心溝通，給予意見。如果未考慮到以上因素，可能給PIVAS的運行帶來較大的困難。5.2未找到合理的管理模式目前PIVAS主要運作模式為藥劑人員與護理人員結合的模式，該模式不同于以往的科室模式與藥劑科模式，并且由于護理人員的行政劃分存在差異等具體情況的出現(xiàn)，在實際運營中存在一定的弊端。作為配置中心核心工作的兩個主體，護理人員與藥劑人員應當明確其二者之間的關系是相輔相成的，二者取長補短，真正做到人力資源的共享，才能創(chuàng)造最大的效益。同時，藥師與護士組合的優(yōu)劣直接決定著PIVAS工作的效率[5]。5.3藥師的專業(yè)素質有待提高PIVAS對藥師的專業(yè)知識的深度和廣度提出了更高的要求，因此藥師應不斷學習，補充臨床知識，更新、積累專業(yè)知識。同時還應對一些操作程序定期培訓，以強化工作人員的操作技能和平安意識。必須配備一定數(shù)量具有豐富的藥學專業(yè)知識和相當?shù)膶I(yè)工作經歷的藥師[6]，這也是PIVAS建立的重要局部，但目前缺乏正規(guī)的人員培訓和相關材料。5.4臨床應用的局限性PIVAS工作模式不利于輸液的現(xiàn)用現(xiàn)配和應急性用藥方案的實施，對一些在水溶液中性質不穩(wěn)定的藥物、急救藥物，臨時用藥仍只能由病區(qū)護士配置。PIVAS是按醫(yī)囑的執(zhí)行時間分批次配置輸液，并分批次下送各病區(qū)，而臨床病人的輸液量有大有小，不能很好地兼顧局部輕重病人的不同需求。5.5不完善的信息系統(tǒng)PIVAS的醫(yī)囑生成、傳輸、標簽的打印、條形碼的掃描都依賴于電腦網絡系統(tǒng)，系統(tǒng)的穩(wěn)定和功能的優(yōu)化對PIVAS的整個流程都很重要，特別是功能的優(yōu)化對工作的改良有著舉足輕重的作用。藥師審方更需要合理用藥信息系統(tǒng)的支持，畢竟憑個人經歷的時代已經過去，面對數(shù)千種藥品和難以計數(shù)的藥品之間的相互作用，只有依靠信息系統(tǒng)的支持，才能正確審方，保證平安用藥，但國的審方系統(tǒng)仍需不斷完善。5.6集中配置增加了配制部門的風險靜脈藥物的集中配置使PIVAS成為一個工作量大、風險高的科室，每天有上千袋液體，上萬支靜脈用藥都通過PIVAS平安配置后送入臨床，可見其責任重大，稍一粗心，又可能引發(fā)用藥不良事件，這就要求每個工作人員不但要有較高的專業(yè)素質和高度的責任心，還應有奉獻精神和過強的心理素質。5.7缺乏政策的扶持PIVAS的建立投入本錢高，單次投入在百萬元以上。而且空調凈化機組的不連續(xù)運行、輸液標簽的使用使日常消耗性費用居高不下，軟、硬件維護費用較大，目前國除等少數(shù)個別省之外，又沒有實行靜脈藥物配置的收費制度，從而很大程度上限制了PIVAS的開展。5.8其他問題醫(yī)囑更改導致藥品停配、更換、造成藥品浪費；錯送、錯收以及護士找不到藥等引起的扯皮時有發(fā)生，增加了工作的繁雜；由于集中配置，藥品可以整合，但由于不確定性操作上有難度，病人并未因此得到實惠，有時引發(fā)糾紛；配備人員少，