靜脈用藥調(diào)配中心的利及弊

..淺談靜脈用藥調(diào)配中心的利與弊[摘要]目的探討\t"./html/47/_self"醫(yī)院建立靜脈用藥調(diào)配中心的\t"./html/47/_self"意義及\t"./html/47/_self"存在問題。方法從醫(yī)院\t"./html/47/_self"管理、\t"./html/47/_self"護(hù)理管理及藥學(xué)管理3個方面闡述靜脈用藥調(diào)配中心的意義，從管理模式、信息系統(tǒng)、溝通要求、政策扶持等幾個方面闡述靜脈用藥調(diào)配中心在醫(yī)院運(yùn)行中存在的問題。結(jié)果靜脈藥物調(diào)配中心能提高靜脈用藥平安，提升醫(yī)療效勞水平，促進(jìn)藥學(xué)科研的開展；但藥師的專業(yè)素質(zhì)仍有待提高，存在培訓(xùn)不到位等問題。結(jié)論靜脈用藥調(diào)配中心對提高靜脈藥物調(diào)配質(zhì)量、發(fā)揮藥劑科在合理用藥管理中的作用有重要意義，但仍需加強(qiáng)溝通與協(xié)作，提高藥劑科管理人員的業(yè)務(wù)能力與溝通能力。[關(guān)鍵詞]靜脈用藥調(diào)配中心；意義；存在問題靜脈用藥調(diào)配中心〔pharmacyintravenousadmixtureservices，PIVAS〕是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，經(jīng)藥師審核其合理性，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)或護(hù)理技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)展普通電解質(zhì)類、全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和\t"./html/47/_self"抗生素等靜脈藥物的配置，是為\t"./html/47/_self"臨床提供優(yōu)質(zhì)的輸液產(chǎn)品和藥學(xué)效勞的部門[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的開展，液體藥物靜脈輸注的\t"./html/47/_self"治療模式已由開放式/半開放式向著全密閉式的輸液方式轉(zhuǎn)換。在藥品從生產(chǎn)到使用的全過程中，藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)〔GMP〕和藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)〔GSP〕的實施，使靜脈藥物在生產(chǎn)、采購、儲存、配送的過程中均能保持密閉和無菌狀態(tài)，藥品質(zhì)量能得以保證，而在使用過程中，開放式/半開放式的配制過程成為藥品\t"./html/47/_self"應(yīng)用的主要不平安因素。為提高靜脈藥物配置質(zhì)量，解決開放/半開放式靜脈藥物配置問題，靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)運(yùn)而生[2]。目前PIVAS在中國已經(jīng)走過十幾年的歷史，它的利弊使每個醫(yī)、藥、護(hù)理人員褒貶不一，運(yùn)轉(zhuǎn)好的醫(yī)院感到它確實給\t"./html/47/_self"患者帶來平安用藥和利益，運(yùn)轉(zhuǎn)較差的醫(yī)院那么抱怨勞民傷財，大多數(shù)未開的醫(yī)院那么在觀望。醫(yī)院PIVAS何去何從，業(yè)外人士都在廣泛關(guān)注。因為PIVAS開展的好壞已與醫(yī)療衛(wèi)生改革有著密切的關(guān)系。1國靜脈藥物配置的現(xiàn)狀靜脈輸液是目前臨床比擬常用的給藥方式，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達(dá)80%以上，高出國外興旺國家20%～30%。而靜脈給藥是所有給藥方式中要求最高的一種，因為一旦發(fā)生問題，其損失是無法挽回的。長期以來，輸液的配置均是由護(hù)士在病區(qū)治療室無凈化的開放環(huán)境中進(jìn)展的，而治療室的空氣環(huán)境由于人員進(jìn)出頻繁，無相應(yīng)的凈化措施，因此很難保證質(zhì)量。另外，護(hù)士在配置細(xì)胞毒性藥物時，通常缺乏相關(guān)的職業(yè)防護(hù)措施，從而可能造成職業(yè)傷害。而且，臨床輸液使用過程常以經(jīng)歷決定配伍的合理與否，而在判斷藥物相容性、穩(wěn)定性方面也往往依據(jù)輸液有無變色、沉淀等物理現(xiàn)象，其他如降解等很多不變色無沉淀的化學(xué)反響就很容易被忽略，相關(guān)藥物知識的缺乏也使得護(hù)理人員無法為臨床輸液的使用提供進(jìn)一步的藥學(xué)指導(dǎo)。因此，近年來國醫(yī)藥界也十分關(guān)注靜脈藥物集中配置效勞，紛紛建立起靜脈用藥調(diào)配中心。我國第一個靜脈用藥調(diào)配中心于1999年在市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立。此后、、、及其他省市也相繼建立靜脈藥物配置中心，至今全國已建立中心幾百座以上。市中醫(yī)院于2010年6月建立了地區(qū)首個靜脈用藥調(diào)配中心。2002年1月22日，由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的"醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定"中第二十八條明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和\t"./html/47/_self"腫瘤\t"./html/47/_self"化療藥物等靜脈液體配制中心〔室〕，實行集中配制和供給。2010年4月國家衛(wèi)生部公布了"靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)"。隨著規(guī)的執(zhí)行，越來越多的醫(yī)院正在建立靜脈用藥調(diào)配中心。2國外靜脈藥物配置的現(xiàn)狀世界上第一個靜脈用藥調(diào)配中心于1969年建立于美國俄亥俄州立大學(xué)附屬醫(yī)院。隨后，美國及歐洲各國的醫(yī)院紛紛建立了自己的靜脈藥物配置中心。迄今，美國93%的盈利性醫(yī)院、100%的非盈利性醫(yī)院都建有自己規(guī)模不等的靜脈用藥調(diào)配中心。美國國家2004年第27版藥典，section797明確規(guī)定了靜脈藥物的配置必須要到達(dá)的條件：section797設(shè)定了進(jìn)展無菌藥物配置需要符合的程序和標(biāo)準(zhǔn)；該標(biāo)準(zhǔn)是一項強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，所有進(jìn)展無菌藥物配置的場所均需到達(dá)相關(guān)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購置醫(yī)療保險時，保險公司將根據(jù)該機(jī)構(gòu)進(jìn)展無菌配置的危險等級進(jìn)展收費(fèi)，并有可能對該機(jī)構(gòu)是否到達(dá)藥典新標(biāo)準(zhǔn)作為購置的標(biāo)準(zhǔn)之一，如不能到達(dá)該標(biāo)準(zhǔn)將難于獲得醫(yī)保。3PIVAS的建立建立一個適合自己醫(yī)院實際情況的靜脈用藥調(diào)配中心是非常重要的。PIVAS設(shè)計過大會導(dǎo)致各種資源的浪費(fèi)，設(shè)計過小又不能滿足需求及長遠(yuǎn)開展。因此，應(yīng)充分了解自己醫(yī)院現(xiàn)在輸液及靜脈藥品的使用情況、處方習(xí)慣、藥品發(fā)放、收費(fèi)流程、電腦系統(tǒng)等。所設(shè)計建立的新流程應(yīng)盡可能小地改變原先的流程。PIVAS的建立主要包括硬件建立、人員組成及管理、標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)作等環(huán)節(jié)，其中人員組成及管理是貫穿PIVAS整個流程的重要環(huán)節(jié)。人員組成：早期運(yùn)行的PIVAS主要是以藥學(xué)人員、護(hù)理人員和工勤人員共同組成的形式。隨著PIVAS在國的開展，逐漸采用全部藥學(xué)人員編制和工勤人員組成。管理模式：目前國運(yùn)行的PIVAS管理模式主要分為3種，即藥劑科單獨管理、藥劑科和護(hù)理部共同管理、藥劑科為主護(hù)理部協(xié)助。隨著PIVAS的不斷開展和完善，根據(jù)2010年的"靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)"的相關(guān)規(guī)定，PIVAS的管理模式向著藥劑科單獨管理的模式開展[3]。4PIVAS建立的意義PIVAS是建立在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)根底上的藥劑、臨床、護(hù)理及醫(yī)院倉儲綜合管理的一種平安管理的新模式，是符合現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的新嘗試。PIVAS加強(qiáng)了對藥品使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證靜脈藥物的無菌性，有效地杜絕輸液反響和不合理用藥現(xiàn)象，以患者為中心，同時將時間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者，表達(dá)以患者為中心的效勞理念。實現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)由單純供給保障型向技術(shù)效勞型轉(zhuǎn)變。4.1在醫(yī)院管理方面4.1.1推動醫(yī)院現(xiàn)代化進(jìn)程醫(yī)院的現(xiàn)代化是一個動態(tài)開展過程，主要包括醫(yī)院管理、硬件設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效勞現(xiàn)代化4個方面。先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)只有與科學(xué)管理相結(jié)合，才能產(chǎn)生巨大的物質(zhì)力量?，F(xiàn)代化醫(yī)院必須具有現(xiàn)代科學(xué)管理思想，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方式，提高管理水平。PIVAS工程，通過先進(jìn)的輸液管理思想，運(yùn)用科學(xué)的管理手段〔計算機(jī)管理系統(tǒng)、配置中心SOP等〕，在干凈間和干凈設(shè)備上實現(xiàn)對藥物的平安配置，明顯提高醫(yī)院的藥品管理水平，極推動了臨床藥學(xué)開展。4.1.2提高醫(yī)療效勞水平國外有研究發(fā)現(xiàn)，在輸液中參加或不參加藥物的污染率分別為6.7%和3.9%；國研究發(fā)現(xiàn)，輸液中參加1或2種藥物時污染率分別為12.7%和16.7%，而參加3種藥物時，污染率急劇上升到44.3%[4]。PIVAS使用按照GMP要求生產(chǎn)的藥品，在嚴(yán)格控制的干凈環(huán)境中，配置藥物人員經(jīng)過專門的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)展轉(zhuǎn)移、混合，藥品的最后使用是在封閉的系統(tǒng)中，從而大大降低了微生物、熱源及微粒污染的概率，最大限度地降低輸液反響，確保靜脈用藥平安。尤其是在使用袋裝輸液配置后，可以大大減少空氣介入對藥液的污染。PIVAS能提高就醫(yī)患者的滿意度，極大程度上防止輸液反響的發(fā)生，減少給藥錯誤，將靜脈藥物平安、有效的輸入病人體。4.1.3減少醫(yī)療糾紛由于質(zhì)量得到保證，可以減少由于輸液反響而引起的醫(yī)療甚至法律糾紛。4.2護(hù)理管理方面4.2.1規(guī)配置，提高靜脈用藥平安在配置中心，藥品沖配人員在不同級別的干凈環(huán)境下工作，最大限度地防止藥物污染。4.2.2有利于病區(qū)人力資源的合理應(yīng)用開展靜脈藥物配置中心效勞的醫(yī)院，大局部輸液集中在靜脈藥物配置中心處理，病區(qū)的護(hù)士可以把更多的精力投入到病人的直接護(hù)理當(dāng)中，保證病區(qū)的各項護(hù)理工作得到落實，提高了護(hù)理質(zhì)量。4.2.3改善人員工作環(huán)境，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)在傳統(tǒng)的配置環(huán)境中，護(hù)理人員易受到某些危險藥物的傷害。危險藥物是指能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險或危害的藥物，主要包括腫瘤化療和某些細(xì)胞毒藥物。這些藥物的\t"./html/47/_self"不良反響包括：骨髓抑制反響、胃腸道反響、神經(jīng)毒性反響和藥物過敏反響等，有的藥物還具有致癌、致畸和致突變作用。這些反響的特點是在低劑量下就可以對人體器官產(chǎn)生嚴(yán)重毒性。在PIVAS配置此類藥物時，由于采用了生物平安柜，配置人員需穿戴專門的手套、隔離衣、護(hù)目鏡及口罩，從而加強(qiáng)了對配置人員的防護(hù)；另一方面，通過隔離的環(huán)境和嚴(yán)格的操作規(guī)程，可以對危險藥物的儲存、配置、運(yùn)輸、廢棄物等諸多環(huán)節(jié)進(jìn)展控制，減少了浪費(fèi)和對環(huán)境的污染。4.3在藥學(xué)管理方面4.3.1全新的工作流程確保靜脈藥物的質(zhì)量與\t"./html/47/_self"平安性，發(fā)揮臨床藥師的作用，強(qiáng)化藥師審方環(huán)節(jié)，有效地減少用藥過失。臨床藥師在配置過程中發(fā)揮審核作用，有效地減少給藥錯誤和促進(jìn)合理用藥，解決被長期忽略的藥物相容性和穩(wěn)定性的問題，為臨床提供合理的藥物載體、合理的給藥時間、給藥速度等合理化用藥方案，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。4.3.2優(yōu)化藥品管理[2]靜脈藥物配置中心的建立，給藥品管理帶來改變：〔1〕合理拼用，將多余藥品還給病人，減少病人費(fèi)用，降低住院本錢，特別是兒科用藥；〔2〕進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的藥品管理，減少藥品的浪費(fèi)，降低醫(yī)療本錢；〔3〕有效防止藥品過期失效、流失。4.3.3促進(jìn)藥學(xué)科研工作的開展通過PIVAS工作，藥師直接參與患者用藥，在實踐工作中可有效地利用相關(guān)資料，通過對醫(yī)師處方的審核、調(diào)配，圍繞合理用藥，開展有關(guān)醫(yī)師用藥習(xí)慣及不規(guī)處方\t"./html/47/_self"調(diào)查、抗生素應(yīng)用\t"./html/47/_self"分析評價、藥物相互作用、平安性以及經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等科研工作，或針對患者開展有關(guān)愛心效勞、改善效勞質(zhì)量的研究工作。通過藥學(xué)科研工作，臨床藥師對用藥方案、藥物穩(wěn)定性、平安性、費(fèi)用等做出科學(xué)評價，指導(dǎo)臨床合理使用藥物，并促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合，提高藥物治療水平。5PIVAS存在的問題雖然，PIVAS對提高醫(yī)院靜脈藥物配置的質(zhì)量有重要的意義，但由于PIVAS運(yùn)行時間短，各流程不夠規(guī)、嚴(yán)密、也暴露出一些問題。5.1未進(jìn)展充分有效溝通由于PIVAS是個新興的科室，一些醫(yī)護(hù)人員對集中調(diào)配的認(rèn)識不夠，對調(diào)配流程、環(huán)節(jié)不熟悉，導(dǎo)致醫(yī)囑錄入的不規(guī)、不合理。PIVAS的人員就要走進(jìn)臨床，加強(qiáng)與臨床的溝通力度，靜配工作才能順利開展，以贏得患者與醫(yī)務(wù)人員的雙向滿意。為保證PIVAS的順利運(yùn)行，對藥學(xué)及護(hù)理人員的組成構(gòu)造以及外部的溝通顯得更為重要。5.1.1與醫(yī)院各個職能部門的溝通醫(yī)院是一個由多個任務(wù)群體構(gòu)成的集合，雖然每個部門相對獨立，但其職能又決定了其相互依存。特別是對于PIVAS這樣的新興部門，其順利運(yùn)行與醫(yī)院大局部部門有著密切關(guān)系，并且在很多方面有賴于相關(guān)部門的支持與理解。例如PIVAS流程改良過程中，需要信息科的支持，以不斷優(yōu)化簡潔，同時，也可能涉及到物流部門的配合等；同時，對于各個部門來說，PIVAS這樣的新興事物也會帶來他們自身流程或者工作容的變化。5.1.2與臨床醫(yī)師的溝通對于醫(yī)師的溝通，重點在于前期的教育與站在醫(yī)師角度考慮的立場。明確臨床醫(yī)師在PIVAS條件下的獲益；在開設(shè)臨床科室前，召開協(xié)調(diào)會；運(yùn)行工作中及時與病區(qū)溝通、協(xié)調(diào)；退方發(fā)生時，耐心溝通，給予意見。如果未考慮到以上因素，可能給PIVAS的運(yùn)行帶來較大的困難。5.2未找到合理的管理模式目前PIVAS主要運(yùn)作模式為藥劑人員與護(hù)理人員結(jié)合的模式，該模式不同于以往的科室模式與藥劑科模式，并且由于護(hù)理人員的行政劃分存在差異等具體情況的出現(xiàn)，在實際運(yùn)營中存在一定的弊端。作為配置中心核心工作的兩個主體，護(hù)理人員與藥劑人員應(yīng)當(dāng)明確其二者之間的關(guān)系是相輔相成的，二者取長補(bǔ)短，真正做到人力資源的共享，才能創(chuàng)造最大的效益。同時，藥師與護(hù)士組合的優(yōu)劣直接決定著PIVAS工作的效率[5]。5.3藥師的專業(yè)素質(zhì)有待提高PIVAS對藥師的專業(yè)知識的深度和廣度提出了更高的要求，因此藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，補(bǔ)充臨床知識，更新、積累專業(yè)知識。同時還應(yīng)對一些操作程序定期培訓(xùn)，以強(qiáng)化工作人員的操作技能和平安意識。必須配備一定數(shù)量具有豐富的藥學(xué)專業(yè)知識和相當(dāng)?shù)膶I(yè)工作經(jīng)歷的藥師[6]，這也是PIVAS建立的重要局部，但目前缺乏正規(guī)的人員培訓(xùn)和相關(guān)材料。5.4臨床應(yīng)用的局限性PIVAS工作模式不利于輸液的現(xiàn)用現(xiàn)配和應(yīng)急性用藥方案的實施，對一些在水溶液中性質(zhì)不穩(wěn)定的藥物、急救藥物，臨時用藥仍只能由病區(qū)護(hù)士配置。PIVAS是按醫(yī)囑的執(zhí)行時間分批次配置輸液，并分批次下送各病區(qū)，而臨床病人的輸液量有大有小，不能很好地兼顧局部輕重病人的不同需求。5.5不完善的信息系統(tǒng)PIVAS的醫(yī)囑生成、傳輸、標(biāo)簽的打印、條形碼的掃描都依賴于電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，系統(tǒng)的穩(wěn)定和功能的優(yōu)化對PIVAS的整個流程都很重要，特別是功能的優(yōu)化對工作的改良有著舉足輕重的作用。藥師審方更需要合理用藥信息系統(tǒng)的支持，畢竟憑個人經(jīng)歷的時代已經(jīng)過去，面對數(shù)千種藥品和難以計數(shù)的藥品之間的相互作用，只有依靠信息系統(tǒng)的支持，才能正確審方，保證平安用藥，但國的審方系統(tǒng)仍需不斷完善。5.6集中配置增加了配制部門的風(fēng)險靜脈藥物的集中配置使PIVAS成為一個工作量大、風(fēng)險高的科室，每天有上千袋液體，上萬支靜脈用藥都通過PIVAS平安配置后送入臨床，可見其責(zé)任重大，稍一粗心，又可能引發(fā)用藥不良事件，這就要求每個工作人員不但要有較高的專業(yè)素質(zhì)和高度的責(zé)任心，還應(yīng)有奉獻(xiàn)精神和過強(qiáng)的心理素質(zhì)。5.7缺乏政策的扶持PIVAS的建立投入本錢高，單次投入在百萬元以上。而且空調(diào)凈化機(jī)組的不連續(xù)運(yùn)行、輸液標(biāo)簽的使用使日常消耗性費(fèi)用居高不下，軟、硬件維護(hù)費(fèi)用較大，目前國除等少數(shù)個別省之外，又沒有實行靜脈藥物配置的收費(fèi)制度，從而很大程度上限制了PIVAS的開展。5.8其他問題醫(yī)囑更改導(dǎo)致藥品停配、更換、造成藥品浪費(fèi)；錯送、錯收以及護(hù)士找不到藥等引起的扯皮時有發(fā)生，增加了工作的繁雜；由于集中配置，藥品可以整合，但由于不確定性操作上有難度，病人并未因此得到實惠，有時引發(fā)糾紛；配備人員少，